自费药品使用告知书
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字,同时具有法律效力。
5.此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
医生
签字
我同意使用,并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。我不同意使用,对所发生的一后果我自行承担责任。1
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提示：
1.关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2.费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目:定额支付的以外的费用由患者本人承担。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见:
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
自费药品使用知情同意书
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
□一次性使用心电电极
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）
□我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
□我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
医生签字：
日期：
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品/医用耗材/检査收费或药品费用较高的项目：
检 査：
□ 彩超
□ DR
自费Hale Waihona Puke 品：□硫软膏□维生素B12片
□五维甘草那敏胶囊□复方氨酚烷胺片
□复方硫酸软骨素滴眼液□醋酸氣轻松冰片乳膏
□重组人粒细胞刺激因子注射液
□刺五加
□覆盆子
□瓜萎仁
□蒺藜
□鸡冠花□石菖蒲
□藁本
耗 材：
□一次性医用输液瓶口贴□一次性换药包
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
尊敬的患者、患者家点或患者的法定监护人、授&委托人:
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医
疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费
药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担
使用自费药品诊疗项目医用耗材告知书 - 副本
康复医院
使用自费药品/诊疗项目/医用耗材告知同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/诊疗项目/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/诊疗项目/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/材料。
序号自费药品/诊疗项目/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
有关此种药品/诊疗项目/材料需要患
者个人承担费用的情况，医生已经向
我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在下面签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并
同意个人承担
此种药品/诊疗
项目/材料的费
用。
我不同意使用，对
所发生的一切后果
我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
仅供个人学习参考
仅供个人学习参考。
自费药品告知书
自费药品告知书自费药品告知书随着医疗水平的提高和人们对健康意识的不断提高，自费药品作为一种译如日中的购买方式，越来越受到人们的重视。
在购买自费药品时，药品知情同意书（又称自费药品告知书）被视为一种重要的保证。
自费药品知情同意书是一份详细说明，描述了药品的信息和人们需注意的事项。
今天，我们将探讨自费药品知情同意书的内容和意义。
自费药品是指未列入医保目录的药品，一般由病人自己购买和使用。
与医保药品不同的是，自费药品不受国家补助，需要病人自己掏腰包。
因此，在购买自费药品前，人们需要充分了解药品的功效、副作用、禁忌症等相关信息，以确保自己的用药安全。
自费药品知情同意书被视为一份重要的保险。
在其基本内容中，药品的名称、生产商、包装形式、适应症、用药方式、剂量、不良反应、禁忌症、注意事项等都需要详细地描述。
其中，禁忌症和不良反应是最容易被忽视的部分。
禁忌症指的是某些人群或疾病，不能使用该药物；而不良反应是指药物使用后的不良反应，包括头晕、恶心、皮疹、过敏等。
药品描述的完整性和准确性对于病人使用药物起着重要的作用。
购买自费药品需要注意的是，要选择正规的医院和已获得有关部门许可的药店，以避免购买到假冒伪劣药品。
在购买过程中，还需要注意药品的有效期、药品出厂日期、药品标识等信息，以保证药品的使用安全和有效性。
药品知情同意书的签署和保留也是非常重要的。
在签署时，医生或药店的工作人员要认真询问病人的用药习惯和药物反应，以帮助病人选择安全有效的药物。
在药品使用过程中，病人还需保留自费药品告知书，并定期复查和向医生做汇报，以确保药品的工作效果和稳定应用。
总之，自费药品告知书是一种重要的文献，显著影响了病人在药物使用上的选择和正确性。
在购买自费药品前，病人应认真阅读并了解自费药品知情同意书中的内容，并采取适当的措施以保证自己的用药安全。
自费药品和医用耗材告知同意书
铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____岁日期：______ 年__ 月__ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以
以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材，并同意个人承担此种药品/耗材费用。
医师签名:___________。
患者家属/授权委托人/患者签名：_____________。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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医保限制性用药自费告知书
医保限制性用药自费告知书
患者姓名性别年龄科别病案号
尊敬的患者：
根据患者病情需要，需要使用品/材料，使用该自费品/医用耗材的理由是。
但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。
您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。
特此告知。
使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。
关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。
您此次使用自费药品、耗材费为元（大写）。
我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：我（填"同意不同意字样）使用该药品/材料。
患者签字：签字时间：年月日时分
签字地点：
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：
与患者关系：
代签字原因：
签字时间：年月日时分
签字地点：
本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。
自费药物使用告知书
自费药物使用告知书第一篇：自费药物使用告知书自费药物使用告知书 ___________病员家属：该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。
为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。
所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。
谢谢您的配合。
患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________ 日期：___年__月__日第二篇：自费告知书附件：三台县新型农村合作医疗自费医药诊疗项目使用告知书姓名：科室：床号：病历号：：您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知： 1 23、4、5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自费项目，并愿承担相应的医药诊疗费用。
患者（代理人）签字：（如系代理人请注明与患者的关系）年月日第三篇：自费药品告知书自费药品（检查）使用知情告知书患者住院号因病在我科治疗，因病情需要，建议使用药元，特此告知。
该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。
患者或代理人签名（章）：经治医师：日期：品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需第四篇：会场使用条例告知书会场使用条例告知书以下条款适用于借用部门申请在会场开办会议时，需做好活动区域保护的工作。
1、公司级或部门级大型会议、活动等需要借用到总裁办管理的相关会场时，会场内不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等，若因业务开展需要布置会场氛围请与会场管理方联系报备，使用结束后撤除复原。
2、因部门工作需要，借用到总裁办管理的相关会场作为项目办公室时，需提前填写工作联系单递交至总裁办由接待中心经理签字核准并指派人员现场交接后方可使用，会场使用期间不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等。
同意使用自费药品告知书
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注：关于药品、耗材等其他告知内容详见具体使用说明书。
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号尊敬的患者、法定Fra bibliotek理人或授权委托人：
根据有关规定，下列/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术
□不属于或者部分不属于医保报销范围，此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术。
□下列药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术可能对您造成较大经济负担。
序号
自费/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术名称
患者、法定代理人或授权委托人意见：上述需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
医生
签字
主管部门负责人签字
签字日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者、法定代理人或授权委托人签字
自费告知书
自费告知书第一篇：自费告知书附件：三台县新型农村合作医疗自费医药诊疗项目使用告知书姓名：科室：床号：病历号：：您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知： 1 23、4、5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自费项目，并愿承担相应的医药诊疗费用。
患者（代理人）签字：（如系代理人请注明与患者的关系）年月日第二篇：自费药品告知书自费药品（检查）使用知情告知书患者住院号因病在我科治疗，因病情需要，建议使用药元，特此告知。
该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。
患者或代理人签名（章）：经治医师：日期：品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需第三篇：自费药物使用告知书自费药物使用告知书 ___________病员家属：该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。
为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。
所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。
谢谢您的配合。
患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________ 日期：___年__月__日第四篇：告知书格式告知书尊敬的各商铺（门面）用户：为了更好的规范管理商铺（门面）的物业服务工作。
根据《重庆市物业管理条例》在物业管理小区范围经营饮食门面的用户，必须加做好隔油池，便于小区排污管道正常畅通，如有不加做隔油池的经营门面，由此带来的排污管道及井的堵塞，一切责任由该经营门面负责。
特此告知经营各商铺（门面）的用户，希望大家积极配合好物业服务工作。
重庆洪泉物业民安华福管理处2012年11月29日第五篇：告知书告知书关于金中镇部分搬迁群众提出还应增补人均生产安置费68605.86元的情况说明：根据《乌江构皮滩水电站移民政策宣传提纲》的规定，国家在201年底审定构皮滩水电站水库淹没处理农村移民补偿费74369.79万元。
自费药品及卫生材料告知书
序 自费药品/医用耗材 号
医生 签字
签名 日期
农安伏龙泉医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部 分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用 须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。 患者、患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费 用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或授权的亲属在相应栏内签名） 我同意使用，并同 我不同意使用，对 意个人承担此种药 所发生的一切后果 品/耗材的费用。 我自行承担责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
医院自费项目告知书
尊敬的病员朋友：
您好！感谢您对我院的信任，我们将尽最大努力为您提供安全、有效和满意的服务。
在您的住院过程中，为顺利完成各种检查治疗，尽快使您康复，将根据您病情的需要使用下列自付项目中的一部分，医师将与您协商，如果您同意，请签字确认。
范围内进口材料个人先自付25%，合资材料个人先自付20%，国产材料个人先自付15%后，再按规定比例报销。
乙类药品个人先自付15%后，再按规定比例报销。
检验及检查费用按国家医疗报账原则纳入报销。
自费药品及高值耗材单独告知并签字：
以上内容我已知悉并同意使用自付项目
医师签名: 患方签名: 与患者关系:__________
年月日。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
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使用日期
家属意见子高高的大树春回大地万物复苏柳绿花红欢歌笑语冰雪融化泉水丁冬自费药品使用告知书
女字旁：奶、妈、姑、妹姓名：性别：年龄：住院号：
例：西瓜长得那么大，那么圆。苹果那么香那么甜。
(2)、鸟蛋凉凉的——凉凉的鸟蛋小路长长的——长长的小路有—无对—错热—冷暖—冷弯—直目前诊断：
现患者病情危重，需要下述药物治疗，但下述药物不属于医保报销范围，费用贵，将导致患者医疗费用增加，且用此药物后患者仍可能病情继续加重，特向家属告知此情况。