自费药品使用告知书
自费药品知情同意书
用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承 我不同意使
担此种药品/材料的费用。 用，对所发生
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的一切后果我
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
自费药品使用知情同意书
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
自费耗材药品告知书JCI版
住院号：
患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人意见：有关此种药品/检查/耗材需要患 者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或其授权的亲属在此签名： ） 同意签名
序号 自费药品/检查/耗材 பைடு நூலகம்称 我同意使用并同意 个人承担此种药品/ 检查/材料的费用。
不同意签名
我不同意使用，对 所发生的一切后果 我自行承担责任 医生 签名 签名 日期
YW-BD-0044-001
使用自费药品/检查/医用耗材告知同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人： 根据有关规定， 下列药品/检查/耗材不属于或者部分不属于基本医疗保险报销范围， 因 此其费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/检查/耗材。
患者姓名：
性别：
出生年月
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一式二联： 一联存病历 二联交患者或被授权委托人
科室： 主管医生：
病区：
自费药品、检查和治疗告知同意书
咸宁市第一人民医院
使用自费药品、检查和治疗告知同意书
姓名_______ 性别：男/女年龄___岁病历号_________医保类别：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、检查、治疗不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、检查、治疗的费用须由患者个人承担。
但是根据您的病情需要必须使用此种药品、检查、治疗；如果不使用，对您的疾病的诊断、治疗和预后有影响，一切后果自行承担。
有关此种药品、检查、治疗需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品、检查、治疗的费用，患者或患者家属在下列表格中签名。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任，患者或患者。
自费药品告知书
自费药品告知书自费药品告知书随着医疗水平的提高和人们对健康意识的不断提高，自费药品作为一种译如日中的购买方式，越来越受到人们的重视。
在购买自费药品时，药品知情同意书（又称自费药品告知书）被视为一种重要的保证。
自费药品知情同意书是一份详细说明，描述了药品的信息和人们需注意的事项。
今天，我们将探讨自费药品知情同意书的内容和意义。
自费药品是指未列入医保目录的药品，一般由病人自己购买和使用。
与医保药品不同的是，自费药品不受国家补助，需要病人自己掏腰包。
因此，在购买自费药品前，人们需要充分了解药品的功效、副作用、禁忌症等相关信息，以确保自己的用药安全。
自费药品知情同意书被视为一份重要的保险。
在其基本内容中，药品的名称、生产商、包装形式、适应症、用药方式、剂量、不良反应、禁忌症、注意事项等都需要详细地描述。
其中，禁忌症和不良反应是最容易被忽视的部分。
禁忌症指的是某些人群或疾病，不能使用该药物；而不良反应是指药物使用后的不良反应，包括头晕、恶心、皮疹、过敏等。
药品描述的完整性和准确性对于病人使用药物起着重要的作用。
购买自费药品需要注意的是，要选择正规的医院和已获得有关部门许可的药店，以避免购买到假冒伪劣药品。
在购买过程中，还需要注意药品的有效期、药品出厂日期、药品标识等信息，以保证药品的使用安全和有效性。
药品知情同意书的签署和保留也是非常重要的。
在签署时，医生或药店的工作人员要认真询问病人的用药习惯和药物反应，以帮助病人选择安全有效的药物。
在药品使用过程中，病人还需保留自费药品告知书，并定期复查和向医生做汇报，以确保药品的工作效果和稳定应用。
总之，自费药品告知书是一种重要的文献，显著影响了病人在药物使用上的选择和正确性。
在购买自费药品前，病人应认真阅读并了解自费药品知情同意书中的内容，并采取适当的措施以保证自己的用药安全。
自费药品和医用耗材告知同意书
铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____岁日期：______ 年__ 月__ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以
以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材，并同意个人承担此种药品/耗材费用。
医师签名:___________。
患者家属/授权委托人/患者签名：_____________。
医院知情同意书-使用自费药品和医用耗材告知同意书
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
****医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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医保 使用自费药品和医用耗材告知同意书
有关种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
患者
签字
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我同意使用
我不同意使用
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
人民医院
贵重药品和检查告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料或价格昂贵，或不不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品/材料。
序号
贵重药品/医用耗材
自费药品告知书(门诊)-范本模板
自费药品告知书(门诊)-范本模板一、患者信息患者姓名：__________________。
性别：________年龄：______。
就诊日期：__________________就诊科室：__________________。
医生姓名：__________________二、告知事项尊敬的患者，根据医院相关规定和国家医保政策，我们需要向您提供以下自费药品的相关信息和告知事项，请您仔细阅读并确认同意。
1.药品名称：__________________药品说明：__________________药品价格：_________(单位：人民币)2.药品名称：__________________药品说明：__________________药品价格：_________(单位：人民币)3.药品名称：__________________药品说明：__________________药品价格：_________(单位：人民币)三、告知内容1.以上自费药品为辅助治疗药品，不属于医保或医疗救助范围内，需患者自行承担费用。
2.患者有权选择是否使用自费药品，医生会根据患者的意愿进行处理，但需患者明确同意。
四、患者确认我已经充分了解上述告知事项，并对自费药品的使用有明确的了解和决定。
我愿意承担自费药品的费用，并同意使用自费药品。
患者签名：__________________。
日期：__________________五、医生确认医生已向患者详细解释自费药品的相关信息和告知事项，并获得患者的明确同意。
医生签名：__________________。
日期：__________________六、重要提示1.患者有权在使用自费药品前咨询和了解详细信息，包括药品的功效、适应症、不良反应等。
2.患者需根据医生建议进行合理用药，不得滥用或擅自停药。
3.如患者对自费药品有任何疑问或需再次确认，请随时向医生或相关医务人员咨询。
感谢您的配合和理解！。
自费药物使用告知书
自费药物使用告知书第一篇：自费药物使用告知书自费药物使用告知书 ___________病员家属：该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。
为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。
所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。
谢谢您的配合。
患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________ 日期：___年__月__日第二篇：自费告知书附件：三台县新型农村合作医疗自费医药诊疗项目使用告知书姓名：科室：床号：病历号：：您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知： 1 23、4、5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自费项目，并愿承担相应的医药诊疗费用。
患者（代理人）签字：（如系代理人请注明与患者的关系）年月日第三篇：自费药品告知书自费药品（检查）使用知情告知书患者住院号因病在我科治疗，因病情需要，建议使用药元，特此告知。
该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。
患者或代理人签名（章）：经治医师：日期：品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需第四篇：会场使用条例告知书会场使用条例告知书以下条款适用于借用部门申请在会场开办会议时，需做好活动区域保护的工作。
1、公司级或部门级大型会议、活动等需要借用到总裁办管理的相关会场时，会场内不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等，若因业务开展需要布置会场氛围请与会场管理方联系报备，使用结束后撤除复原。
2、因部门工作需要，借用到总裁办管理的相关会场作为项目办公室时，需提前填写工作联系单递交至总裁办由接待中心经理签字核准并指派人员现场交接后方可使用，会场使用期间不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等。
同意使用自费药品告知书
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注：关于药品、耗材等其他告知内容详见具体使用说明书。
姓名
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科室
床号
病案号尊敬的患者、法定Fra bibliotek理人或授权委托人：
根据有关规定，下列/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术
□不属于或者部分不属于医保报销范围，此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术。
□下列药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术可能对您造成较大经济负担。
序号
自费/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术名称
患者、法定代理人或授权委托人意见：上述需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
医生
签字
主管部门负责人签字
签字日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者、法定代理人或授权委托人签字
使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
序 号
自费药品/ 自费药品/医用耗材
医生 签字
签名 日期
பைடு நூலகம்
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芜湖市第五人民医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险 和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此 种自费药品/耗材。 患者、 患者、患者家属或患者的法定监护 授权委托人意见： 人、授权委托人意见： 有关此种药品/ 有关此种药品/材料需要患者个人承 担费用的情况， 担费用的情况，医生已经向我们详 细告知。（ 。（患者或授权的亲属在相 细告知。（患者或授权的亲属在相 应栏内签名） 应栏内签名） 我同意使用，并 同意个人承担此 种药品/耗材的费 用 我不同意使用， 对所发生的一切 后果我自行承担 责任。
医院自费项目告知书
尊敬的病员朋友：
您好！感谢您对我院的信任，我们将尽最大努力为您提供安全、有效和满意的服务。
在您的住院过程中，为顺利完成各种检查治疗，尽快使您康复，将根据您病情的需要使用下列自付项目中的一部分，医师将与您协商，如果您同意，请签字确认。
范围内进口材料个人先自付25%，合资材料个人先自付20%，国产材料个人先自付15%后，再按规定比例报销。
乙类药品个人先自付15%后，再按规定比例报销。
检验及检查费用按国家医疗报账原则纳入报销。
自费药品及高值耗材单独告知并签字：
以上内容我已知悉并同意使用自付项目
医师签名: 患方签名: 与患者关系:__________
年月日。