小儿外科：肾盂输尿管连接部梗阻-复旦精品课程

手术原则
1. 尽可能保留患肾 2. 双侧肾积水，轻的一侧先手术，严重的一侧先做
肾造瘘引流，改善功能后再做肾盂成形 3. 肾切除指征：在对侧肾功能正常的情况下，
a）患肾功能基本丧失，肾实质萎缩至2mm以下 b）脓肾
手 术 方 法
• 1936年, Foley 报道采用Y-V术式治疗肾积水
手
离断性肾盂成形术
图4 图 3 图高位5 输输图尿图尿管14管开P输内口U尿瓣图J狭管膜5窄内息85肉~94%
图6
产前超声
发病率
胎内肾积水 2 ‰ ～3 ‰
流行病学
产后肾积水 66%～75%
产后正常 25%～33%
辅助检查异常 33%～57% IVP - ING - MRU - VCUG
PUJO 60%～80% 1/600～1/800
诊断
影 像 学 检 查
优缺点
B超：非侵袭性、首选、产前； 仅有形态
IVP：传统、直观、既有形态，又有功能； 非数字化
ING：对梗阻、功能的评价更准确； 形态欠佳
MRU：图像清晰、能显示周围结构、 多角度、多层面分析、三维成像； 仅有形态、费用较高
鉴别诊断
单肾积水
• 输尿管远端病变
反流 VCUG 狭窄 MRU
• 1919年，Hinman制 作大鼠肾积水模型, 提出肾脏平衡和废 用性萎缩学说
历史
• 1970年 Foote & 1976年 Hanna • 多数肾积水的原因是肾盂输尿管连接部平滑肌
细胞异常，引起输尿管蠕动障碍，导致肾盂积水
胚胎第4周-第5周
组织胚胎起源
解剖学病因
图1
图2
图3
图 6 迷走血图管压2 迫PUJ扭曲或摺叠
腹痛
• 学龄儿童 • 腰腹部、脐周 • 间歇性发作 • 可伴有恶心、呕吐
临床表现
血尿
• 10%～30%
尿路感染 • 急性肾盂肾炎
左肾积水伴血尿
其它：肾结石 高血压 肾破裂 尿毒症
诊断
体格检查
腹块 肾区叩痛
诊断
影 • 超声 像 • 静脉肾盂造影 学 （IVP） 检 • 同位素肾图 查 （ ING）
12 34
静脉肾盂造影 intravenous pyelography，IVP
6个月男孩 左肾重度积水
2岁男孩 左肾积水
同位素肾图
isotope nephrogram，ING 99mTc-DTPA 利尿性肾图
43天 男孩 左肾积水
磁共振尿路成像
magnetic resonance urography，MRU
VUR 17%～48%
MCDK PUV
Duplex kidney 10%
病理生理
梗阻
代偿
失代偿
肾内压上升 蠕动波增多 蠕动减弱
代
尿液潴留
偿
肾盂、肾盏扩大
肾实质受压
缺血萎缩
失代偿
潴留
感染
结石
临床表现
• 腹块 • 腹痛 • 血尿 • 尿感 • 其它
临床表现
腹部肿块
• 新生儿及婴幼儿 • 囊性 • 中度紧张
2 - Moderately dilated renal pelvis and a few calyces
3 - Hydronephrosis with nearly all calyces seen, large renal pelvis without parenchymal thinning
4 - Severe dilatation of renal pelvis and calyces with accompanying parenchymal atrophy or thinning
本PPT中部分图片引自上述图书中，特别在此表示感谢
肾盂输尿管连结部梗阻
Pelviureteric Junction Obstruction PUJO
肾积水
（ Hydronephrosis ）
先天性肾积水
• 小儿上尿路先天性畸形的典型疾病 • 比较常见 • 治疗效果较好 • 重症晚期后果严重
肾积水终末期肾病 腹膜透析治疗
历史
PUJO
• 1837年，Balliere 描述了肾积水的基 本病理改变
• 磁共振水成像
（MRU）
DIAGNOSIS
轮廓：包膜亮而光滑 外周：实质呈低回声 中心：肾窦为高回声
• 形态：蚕豆形 • 大小： 长：5~10cm 宽：3~5cm 厚：2~4cm
• 肾盂前后径分离 > 10mm • 形态呈长条形、 圆形、椭圆形 或不规则扇形
肾积水 分级
美国胎儿泌尿外科协会 Society of Fetal Urology (SFU)
术
(Anderson-Hynes术式 )
方
法
微创小切口 1.5 - 2.0 cm
小 结 PUJO
1 分型 2 病理
3 临床表现 4 诊断
5 治疗原则
参考书及文献目录
1.《实用外科学》，2012年第三版，人民卫生出版社， 主编：张延龄，吴肇汉
2. 《实用小儿泌尿Biblioteka Baidu科学》2006，人民卫生出版社， 主编：黄澄如
0 - No hydronephrosis, intact central renal complex seen on ultrasonography
1 - Only renal pelvis visualized, dilated pelvis on ultrasonography, no caliectasis
3. Carr M, Casale P. Anomalies and Surgery of the Ureter in Children. In: Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters, eds. Campbell-Walsh Urology. Vol. 4. 9th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2012:3212-35.
4. Gallo F, Schenone M, Giberti C. Ureteropelvic junction obstruction: which is the best treatment today?. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Oct 2009;19(5):657-62.
双肾积水
• 下尿路病变
后尿道瓣膜 神经源性膀胱 VCUG 膀胱输尿管反流
非手术治疗 手术治疗
非手术治疗
1. 年龄：< 1个月 2. 临床无症状 3. B超：肾盂分离 < 10 mm；SFU 1-2级 4. ING：分肾功能正常 5. 无泌尿系结石或感染
方法：观察——随访——预防感染
手术指征
1. 明显梗阻症状：腹痛、血尿 2. 超声：肾盂分离 > 20mm 3. ING：分肾功能损害 < 35～40% 关键 4. 并发泌尿系结石或感染