危重病人的疼痛管理

VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛 的有效和可靠方法
数字评分法(numeric rating scale, NRS)
术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
分值
0 1
描述
咳嗽时无疼痛 咳嗽时有疼痛安静时无疼痛
2 3
4
深呼吸时有疼痛安静状态下有较轻疼痛 可以忍受安静状态下有剧烈疼痛
呼吸机的
1
顺应性
2
3 4
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
人机对抗 没法继续使用呼吸机
21
总分3~12分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛
重症监护疼痛观察工具 （ CPOT）
指标 面部表情 描述 分值 0 1 2 0 1 无肌肉紧张表现 放松 皱眉，眼轮匝肌紧固 紧张 皱眉，眼轮匝肌紧固，眼睑紧闭 痛苦 身体运动 完全无运动 无运动 缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦痛点， 保护性运动 通过运动寻求关注 拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱， 烦躁不安 撞击床柱，试图下床 肌张力（对上肢被 对被动运动无抵抗 放松 动伸曲评估） 对被动运动有抵抗 紧张，僵硬 对被动运动有抵抗并不能停止 非常紧张，僵硬 机械通气的顺应性 未报警，机械通气顺畅 可耐受机械通气或移动 自主呼吸报警 呛咳，但可耐受 与呼吸机不同步，抵抗呼吸机，频 抵抗机械通气 繁报警 发声（拔管患者） 言语正常或不发声 言语正常或不发声 叹气呻吟 叹气呻吟 喊叫，啜泣 喊叫，啜泣
疼痛评估 (PAD 2012)
• 建议对所有ICU成人患者常规监测疼痛(+1B) • 对ICU患者(除脑外伤外)、若运动功能完善并具有可观察的行为、而又不能 自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为检测尺度(B)： • 行为疼痛量表(behavioral pain scale，BPS)
• 重症疼痛观察工具(critical care pain observation tool, CPOT)
2
0 1 2 0 1 2
0 1 2
疼痛处理
药物治疗
非药物治疗
ICU常用镇痛镇静药物
• 阿片类：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 • 苯二氮卓类：氯硝安定、咪达唑伦
• 镇静/催眠类：丙泊酚
• 2 Agonists：右美托咪定
ICU常用镇痛镇静药物
药物 配药
吗啡 0.9%Nacl19 ml+吗啡 10mg
维持量 0.5-2mg/h
非药物治疗
• 改善ICU环境
• 医务人员 • 心理疗法
镇痛镇静期间的监护要点
(1)呼吸功能监测
呼吸频率、符律、幅度、呼吸周期比和呼吸形式 血氧饱和度，动脉血氧分压，二氧化碳分压 呼气末二氧化碳分压 机械通气患者：自主呼吸潮气量，分钟通气量等 基础护理，肺部物理治疗，纤维支气管镜协助治疗， 预防肺部并发症
语言评分法(Verbal rating scale, VRS)
按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难 忍)的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同 分值来量化疼痛程度
No！Painful！
视觉模拟法(visual analogue scale, VAS)
不痛
疼痛难忍
0分
10分
镇痛镇静期间的监护要点
(2)循环功能监测
①血压、中心静脉压、心率和心电节律。 ②应根据患者的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体
复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药
物。
镇痛镇静期间的监护要点
⑶神经肌肉功能:
每日唤醒
物理治疗
并保护关节和肌肉的运动
积极防范压疮
手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。
疼痛对机体的影响
疼痛现状
国调查显示：
60%的患者忍受疼痛。
50%以上患者因疼痛无法入睡。 50%以上患者出现焦虑。
70%以上患者发生躁动。
镇静镇痛
是ICU的核心技术 也是门艺 术
镇痛镇静的弊端
• 影响呼吸：呼吸抑制 • 影响循环：血压变化
• 耐药性和戒断综合症
• 镇静与感染 • 深静脉血栓形成
• 影响消化：肠麻痹
• 神经肌肉、代谢、肾功能与 凝血功能
如何避免ICU患者镇痛镇静的弊端
• 重视非药物措施：
体现人文关怀、允许家人探视
创造良好监护环境 处理不良因素：骨折、缺氧、缺血等
• 严密监测、充分的镇痛镇静评估
• 镇痛镇静前准备 • 合理规范使用药物 • 有效的器官功能支持 • 每日唤醒
难以忍受
面部表情评分(faces Pain Scale， FPS)
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值 面部表情 1 2 3 4 描述 放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
2 3 4
无活动
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展） 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好
重症医学科
内容概要
1
疼痛的概念及原因
2
百度文库
疼痛对机体的影响
疼痛评估 疼痛处理与监测
3
4
疼痛原因
1 原发性疾病
2 侵入性操作
3 监护治疗
4 长期制动
诱发疼痛加重
1
对死亡的恐惧
2
特殊环境的焦虑
治疗效果不佳
3 4
家人的隔离
5
经济负担加重
的失望
疼痛
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感 觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗
Thank you
舒芬太尼
瑞芬太尼
右美托咪定 0.9%Nacl48ml+ 右美托咪定 200ug 0.2-0.7ug/kg/h
丙泊酚 200mg/20 ml 2-7ml/h
咪达唑仑 2mg/2ml (5mg/1ml) 50mg/50ml 1-6mg/h
0.9%Nacl49ml 0.9%Nacl50ml +舒芬太尼50ug +瑞芬太尼1mg 无人工气道： 0.030.05ug/kg/h 机械通气： 1-3ug/kg/h 0.020.07ug/kg/min
• 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
• 面部表情评分(faces Pain Scale， FPS) • 疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale， BPS） • 重症监护疼痛观察工具法（Critical care Pain Observation Tool， CPOT）
镇痛镇静评估的重要指导意义
躁动 管道意外
人机对抗
心律失常 代谢亢进 耗氧增加 水钠潴留
延迟苏醒 延长机械通气时 间及ICU入住时间 低血压 血栓形成 治疗费用增加
疼痛评估方法
• 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) • 视觉模拟法(visual analogue scale, VAS) • 数字评分法(numeric rating scale, NRS)