临沂市人民政府办公室关于印发临沂市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则

临沂市人民政府办公室关于印发临沂市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则第一章总则第一条为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据国家、省有关规定，制定本实施细则。

第二条本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险：1、本办法所指“中小学阶段学生”包含所有城镇中小学、幼儿园和中等职业学校中的城镇户口学生。

2、“少年儿童”是指未满18周岁的未入园、入学的具有本市城镇户籍的人员。

3、“老年城镇居民”是指本市城镇居民中男满60周岁、女满55周岁且户籍在本市的人员。

4、“一般城镇居民”是指其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围且户籍在本市的非从业城镇居民。

5、“重度残疾人员”是指经残联认定的伤残等级达到1级和2级的残疾人。

6、“低保对象”是指经民政部门确定的享受本市最低生活保障待遇的人员。

7、“市直参保单位家庭成员”是指市直驻地参加市直城镇职工基本医疗保险的单位所属职工的家庭成员。

第三条市劳动和社会保障局具体负责市直驻地的省市属中专、职业高中、职业中专、职业学校、中学的在校学生和托幼机构在册儿童，以及市直参保单位家庭成员的城镇居民基本医疗保险实施工作，会同高新技术产业开发区管委会、经济开发区管委会负责两个开发区城镇居民基本医疗保险实施工作，市医疗保险处负责业务经办工作，各学校、市直医疗保险参保单位、高新技术产业开发区、经济开发区劳动保障部门（工作机构）具体负责城镇居民的参保登记、申报缴费等工作；其他县区劳动保障行政部门具体负责本行政区内城镇居民基本医疗保险实施工作，其所属医疗保险经办机构按照本办法具体承办城镇居民基本医疗保险业务经办工作。

第四条各县区人民政府、街道办事处、乡镇人民政府负责本辖区内城镇居民基本医疗保险工作的组织领导。

各街道办事处、乡镇人民政府、学校（以下简称参保登记单位）负责组织本区域内城镇居民的宣传发动、参保登记、申报缴费及相关的医疗服务等工作。

医疗保险经办机构（以下简称经办机构）对参保单位进行城镇居民基本医疗保险业务指导。

各类学校和托幼机构的主管部门负责对学生的参保工作进行督导和考核，协助经办机构做好服务管理工作。

第五条医疗保险基金的筹集、医疗待遇、医疗管理服务执行统一标准，经办服务统一流程。

第六条城镇居民基本医疗保险基金遵循收支平衡、略有结余的原则，实行市级统筹，建立城镇居民基本医疗保险市级调剂金制度。

各县区按基金收入的10％上解调剂金。

对完成基金征缴计划和调剂金上解任务的县区，其收支差额资金缺口由市级调剂金予以解决；对未完成基金征缴计划和调剂金上解任务的，其收支资金缺口由县区自行筹资解决。

调剂金纳入社会保险基金预算管理，并实行考核下拨制度。

市劳动保障部门会同财政部门对各县区的扩面、征缴、参保率、基金上解及管理服务等情况进行定期考核，根据各县区实际需要，每年调剂一次。

第二章参保登记与信息变更第七条老年城镇居民、一般城镇居民、少年儿童的参保登记。

1、为方便居民参保登记，各街道办事处应根据居民居住分布情况设立参保登记点，原则上每个社区不少于一个参保登记点。

乡镇也应设置一定数量的参保登记点。

参保登记点原则上设在基层劳动保障服务机构。

2、城镇居民以家庭为单位参保。

符合参保条件的老年城镇居民、一般城镇居民、少年儿童，持有关证件统一到居住地社区劳动保障服务机构或指定的参保登记点办理参保登记手续。

3、参保人登记时应携带身份证（二代）、户口簿、3张1寸近期免冠彩色照片等相关材料，认真填写《临沂市城镇居民基本医疗保险人员登记表》（以下简称登记表）。

对以下人员，还应附加提供以下有效证件及复印件：（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》。

（2）属低保对象的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》。

4、参保登记表一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可由工作人员代填。

填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应认真复核，确认无误后签字确认。

5、各参保登记点要及时将参保缴费人员的基础信息录入城镇居民基本医疗保险信息系统，将有关证件、表、册报街道办事处（乡、镇）劳动保障服务机构审核。

第八条具有城镇户籍的中小学阶段学生的参保登记。

1、中小学阶段学生应以学校为单位整体参保，由所在学校、托幼机构负责集中登记。

2、低保家庭、重度残疾的中小学阶段学生应持相关证件原件及复印件，交所在学校、托幼机构登记，工作人员应认真审核，确保参保登记信息准确完整。

3、各类学校、托幼机构应做好中小学阶段学生参保登记信息的录入工作。

汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料，向同级医疗保险经办机构申报。

第九条市直参保单位家庭成员（在校学生除外）的参保登记。

1、市直参保单位家庭成员以市直参保单位为单位参保，由所在市直参保单位负责集中登记。

2、低保、重度残疾的城镇居民应持相关证件原件及复印件，交市直参保单位登记。

3、市直参保单位应做好参保职工家庭成员参保登记信息的录入工作。

汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料，向市医疗保险经办机构申报。

第十条各参保登记单位要认真审核参保人员的户口簿、身份证以及低保、重度残疾人员的《城市居民最低生活保障证》、《残疾人证》等有关证件，严格掌握有关条件和标准。

经医疗保险经办机构审核，对不符合参保条件以及不符合低保、重度残疾人员标准的，责成参保登记单位予以纠正。

第十一条符合低保、重度残疾人员双重身份的，只按一种身份享受政府补助。

第十二条信息变更。

1、各参保登记单位应搞好所属参保人员医疗保险关系管理，及时掌握参保人员信息变化情况，并办理变更登记。

2、参保人员由于入学、升学、转学、居住地或户籍迁移等原因需变更参保区域（参保登记单位）的，在年度末申报缴费时，由转出的参保登记单位填写《临沂市城镇居民基本医疗保险关系变更登记表》，经转入的参保登记单位备案后报经办机构办理转移手续。

跨县区转移的，在年度末申报缴费时，须经转出地经办机构办理转出手续后再由转入地经办机构办理转入手续。

学生在毕业、升学期间的医疗保险关系转移手续由经办机构组织协调，集中办理。

3、参保人员发生登记信息错误或身份变化的，通过参保登记单位报经办机构审核和变更。

医疗保险经办机构每年与民政部门核对低保对象资格，参保人员缴费后身份和缴费标准发生变化的，由参保登记单位报医疗保险经办机构审核，每年末集中办理身份变更登记，参保人员从下一医疗保险年度起按新标准缴费。

4、参保人员出国定居、参军或就业后参加城镇职工基本医疗保险，即失去城镇居民基本医疗保险待遇资格，已缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退费，各参保登记单位应及时办理变更登记，终止（中断）其城镇居民基本医疗保险关系，封存参保缴费信息。

第三章缴费业务管理第十三条城镇居民基本医疗保险费按年度收缴，已参保城镇居民于每年11月1日至12月31日为缴费期。

城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：1、中小学阶段学生、少年儿童按每人每年80元的标准筹集，其中政府补助50元、个人缴纳30元。

中小学阶段学生、少年儿童中的低保对象和重度残疾人政府补助70元，个人缴纳10元。

2、老年城镇居民、一般城镇居民按每人每年240元的标准筹集，其中老年城镇居民政府补助110元、个人缴纳130元；一般城镇居民政府补助60元、个人缴纳180元。

老年城镇居民、一般城镇居民中的低保对象和重度残疾人政府补助200元，个人缴纳40元。

3、城镇居民基本医疗保险政府补助资金按年度列入财政预算。

政府补助资金，除省级及以上财政补助部分外，市级财政对兰山区、罗庄区补助25%，对其他县区补助30%。

4、对重度残疾人等特殊困难群体将给予特殊优惠，具体办法另行制定。

城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的（通道式报销除外），可用于为其家庭成员参加城镇居民基本医疗保险缴费。

鼓励有条件的单位对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。

个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。

第十四条新出现的符合参保条件的城镇居民可在当年参保，也可从下年开始参保。

在当年参保的，须按总筹资标准缴费，从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。

第十五条城镇居民办理参保登记后，持参保登记点出具的缴费单，到指定银行营业点缴纳医疗保险费，并将银行出具的缴款单交存参保登记点，领取发票。

学校、托幼机构负责做好本校（所、园）学生基本医疗保险费的代收工作, 代收的医疗保险费直接存入指定银行。

市直医疗保险参保单位负责做好本单位职工家庭成员基本医疗保险费的代收工作，代收的医疗保险费直接存入指定银行。

第十六条各县区劳动保障部门、财政部门应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总，报市劳动保障部门、市财政部门。

第十七条城镇居民参保后因个人原因中断缴费的，以后年度续保时，应补缴断保期间全部医疗保险费，断保期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付，自续保之日起两个月（不含缴费当月）后享受基本医疗保险待遇。

第十八条有条件的社区，可以集体参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

第四章医疗待遇第十九条城镇居民基本医疗保险基金报销实行起付标准和年度最高报销限额制度。

起付标准是指基金报销前先由个人自付的医疗费用额度，最高报销限额是指一个医疗年度内城镇居民基本医疗保险基金的累计报销金额。

第二十条参加基本医疗保险的城镇居民住院医疗费用，在一个年度内首次和第二次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、600元,同年度内第3次住院不再设起付标准。

参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例。

在一、二、三级医院发生的医疗费用（一级医院含社区卫生服务中心），城镇居民基本医疗保险基金报销比例分别为60％、55％、50％。

单次住院费用低于起付标准的，可按普通门诊待遇报销，累计计算普通门诊费用报销总额。

在一个医疗年度内，城镇居民基本医疗保险基金最高报销限额为：老年城镇居民、一般城镇居民3万元，中小学阶段学生和少年儿童5万元。

第二十一条参保居民患有《暂行办法》规定的恶性肿瘤（包括白血病、门诊放化疗）、尿毒症、脏器官移植、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、脑出血（包括脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎门诊大病病种，经医疗保险经办机构批准后，到医疗保险经办机构指定的定点医疗机构就医、就诊的，门诊大病医疗符合基本医疗保险报销范围的医疗费用起付标准以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销50%。

门诊大病医疗补助的起付标准为600元；同一年度内参保人员发生的门诊大病医疗和住院医疗报销金额合并计算，不超过最高报销限额。