上消化道出血病程
上消化道出血 病程记录
2019年03月24日15时01分首次病程记录患者王xx，男，75岁，农民，住院号；于2019年03月24日15时01分因"呕血3小时"门诊入院。
病例特点： 3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"上消化道出血"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
查体：T 36.2℃ P 56次/分 R 18次/分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。
皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率56次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
神经科查体未及明显阳性体征。
辅助检查：暂无。
拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。
诊断依据：老年男性，因"呕血3小时"入院，查体贫血貌。
鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。
诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。
住院医师:主任医师：2019年03月25日09时35分主任医师查房记录今日主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音。
心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。
主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，"消化道出血"的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别。
治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗。
住院医师：主任医师：2019年03月26日09时20分患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血。
上消化道出血临床路径告知单
住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天（出院日或转出路径）
医生的工作
1、询问病史及体格检查
□完成病历书写
□安排入院常规检查
□上级医师查房及病情评估
□根据病情决定是否输血
□签署输血、内镜和抢救同意书
□仍有活动性出血，无法控制者，流程
3、出现其他并发症，配合医生继续治疗，退出路径或请会诊，转科等
5．生活护理。
1．测量生命体征每日1次或根据病情及医嘱，观察病情变化，完成护理记录。
2．按医嘱进行治疗护理，完善相关检查。
3．心理护理。
4．生活护理.
1．观察病情变化，完成护理记录。
2．心理护理。
3．生活护理。
4．出院宣教。
5．协助办理出院手续、缴费等。
患者及家属的工作
1、办理入院手续
2、配合医生及护士入院宣教
1、上级医师查房
□完成入院检查
□根据病情决定是否输血
□完成上级医师查房记录等病历书写
□完成内镜检查，必要时内镜下止血
□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
1、已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程
□观察有无胃镜检查并发症
□上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案
□住院医师完成病程记录
□决定能否拔除胃管，允许患者进流食
□继续监测重要脏器功能
□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
护士的工作
1．入院介绍科室人员、病房环境、设施、设备。
2．入院护理评估及护理记录。
【病历】上消化道出血-首
4、体查: T：36.8 ℃
P：112 次/分
R：20 次/分
BP：103/53 mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作，轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺
呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率 112 次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，
无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。
阳性。BNP 215pg/ml。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊
断基本明确，患者病情较前好转，注意观察防范再次出血。患者梅毒阳性，已报疫。治疗方案
大致同前，注意观察。
陈奕彬
2015-4-14
患者无排黑便呕血，无头晕乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况良
好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。
下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 9.3×109/L，GRAN 74.5%，HB 122g/L，
PLT 151×109/L。心电图示：窦性心动过速、肺型 P 波、急性下壁、前壁心梗。胃液潜血++。
急诊生化示：GLU 6.98mmol/L，BUN 23.97mmol/L，KET 阴性。血凝常规示：未见明显异常。大
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 373583
2015-4-9 14：00
首次病程记录
患者 XXX，男性，55 岁，流沙镇人，因“排黑便伴呕血 1 天”收入我科。
（一）、 病例特点:
1、中年男性，急性起病。
2、患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史 6 年，服用拜阿司匹林等治疗。
便常规示：OB+++。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予消炎、
(完整版)上消化道出血规范
上消化道出血（丙级）中西医概述西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。
在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。
在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。
本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。
中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。
若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。
因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。
中西医结合诊疗的原则对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。
对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。
中西医结合诊断规范中医辨证诊断规范1.脾虚不摄证主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。
2.胃中积热证主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。
3.肝火犯胃证主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。
4.肝胃虚寒证主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。
5.气血两虚证主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。
西医诊断规范1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。
上消化道出血(病例内镜)
活动性出血征象
1.患者又有失血症状 2.呕血或黑便变稀、次数增多 3.肠鸣音活跃 4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化 5.Hb、HCT 持续下降 6.中心静脉压波动不稳定 7.如不能确定，可插胃管观察，或行 急诊内镜检查
பைடு நூலகம்
治疗
( 一) 一般急救措施 ( 二) 积极补充血容量 ( 三) 止血措施 1.药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血 2.三腔二囊管压迫止血注意事项 3.内镜下止血 （四）手术指征
是上还是下消化道出血
1. 呕血：一定是上消化道出血 2. 黑便：上消化道出血可能性大 3. 血便：下消化道出血可能性大
原发病诊断
1.病史、症状和体征 2.内镜检查 3.X 线钡餐检查 4.选择性动脉造影 5.其他
病因
(一)消化性溃疡 (二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三)食管胃底静脉曲张 (四)肿瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病
3天前因较劳累，突然感头昏、乏力、出 冷汗，呕出咖啡色液体约400ml，并出 现黑色稀便2次，量约1000克，站起时头 昏明显。即至本院急诊。当时测心率102 次/分，BP 90/70mmHg，Hb124克/L， 给予补液、洛塞克静滴等治疗后，行胃 镜检查示：十二指肠球部前壁溃疡 1.5x2.0cm，周围水肿，有血痂。行硬化 剂治疗。于2000年7月23日急诊入院。发 病以来无发热，无腹痛，小便正常，体 重无减轻。
消化性溃疡的药物治疗
抑酸剂 首选 质子泵阻断剂 H2受体阻断剂 口服止血药 其他止血药
食管静脉曲张破裂出血的 药物治疗
垂体后叶素 生长抑素 扩血管药
消化道出血的内镜治疗
内镜治疗的方法
（一）物理方法 1. 压迫法 2. 钳夹法 3. 电凝法 4. 微波法 5. 热凝头法 6. 激光法 7. 套扎法
问诊病历-上消化道出血伴黑便
主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。
1天前再发疼痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，自服“654-2片，1片”，不能缓解，伴有便意，后解柏油样稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便内无鲜血，便后腹痛缓解，但自觉乏力、头晕、心悸、口干，病程中无恶心、呕吐及发热，无呕血及皮肤发黄，无心前区及背部疼痛，为进一步诊治，今来我院就诊，门诊做胃镜检查，提示“十二指肠溃疡”，遂收住院治疗。
患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，自觉尿量减少，体重无下降。
主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。
1天前再发疼痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，自服“654-2片，1片”，不能缓解，伴有便意，后解柏油样稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便内无鲜血，便后腹痛缓解，但自觉乏力、头晕、心悸、口干，病程中无恶心、呕吐及发热，无呕血及皮肤发黄，无心前区及背部疼痛，为进一步诊治，今来我院就诊，门诊做胃镜检查，提示“十二指肠溃疡”，遂收住院治疗。
患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，自觉尿量减少，体重无下降。
主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
首次病程记录(内科上消化道出血)
首次病程记录（内科上消化道出血）[某某医院]
姓名：[姓名]
科室：[科室]床号：[床位]住院号：[住院号]
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄:[年龄]岁民族:_苗族_婚姻状况：已婚职业：[职业]工作单位:无地址:_[住址]_____入院时间:[住院日期]记录完成日期：2022-02-2314:26主诉：恶心、欲呕伴黑便7天
病史特点(病史体征及辅助检查特点):
7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。
伴黑便。
大便呈黑色、质软。
既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。
遂于今日就诊我院。
病后精神饮食差，小便正常。
体温T℃，脉搏P次/分，呼吸R次/分，血压BP/mmHg；发育正常,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大
d≈3mm，对光反射灵敏。
双侧扁桃腺未见充血红肿。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。
肛门、外生殖器未查。
生理反射征存在，未引出病理性反射征。
入院诊断：1.上消化道出血
主治医生签名：住院医生签名：。
上消化道出血
记录时间:2013-01-28患者[李明欣]，[男]，[40岁]，因“上腹胀痛，伴解黑色便2天。
”由本院出车接送入院。
（一）病历特点:1、既往史：“胃炎”3年余，间中服用胃炎。
2、现病史：患者自诉于昨日因服感冒药后出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心，无呕吐，无呕血。
当时未给予处理。
于今晚因头晕求诊当地乡医，未作处理，为明确诊治，家属呼本院出车接回，急诊拟“上消化道出血”收入院。
患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。
3、查体：T36.7℃ R20次/分 P70次/分 BP100/60mmHg，发育正常，神志清醒，急性面容，自动体位，检查合作，对答切题。
颜面稍苍白，眼睑苍白无水肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，眼球无震颤。
伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻明显干湿性啰音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。
腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分。
脊柱四肢无畸形，无叩痛、压痛，无活动受限，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、其它辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断:1）上消化道出血诊断依据:1）上腹胀痛，伴解黑色便2天。
2）腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分，结合查体及既往史，暂成立目前诊断。
2、鉴别诊断:1）胃癌：低热及消瘦，反酸及食欲减退，明显贫血。
2）消化道溃疡：有节律性、季节性反酸嗳气，反复中上腹不适伴有溃疡出血。
（三）诊疗计划:1 完善三大常规，血生化全套，心电图等检查。
2 予阿米卡星抗炎，奥美拉唑制酸护胃对症治疗，止血剂预防再次出现。
3 注意观察病情变化，拟明天电子胃镜确诊，并请上级医师会诊。
医生签名：陈彦。
消化道出血鉴别诊断
消化道出血首次病程录1.消化性溃疡合并出血消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。
2.急性糜烂性出血性胃炎该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。
消化道出血主治医师查房1.消化性溃疡合并出血消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。
2.急性糜烂性出血性胃炎该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。
3.胃肠道肿瘤早期可无明显症状体征，中晚期胃癌可有腹部隐痛不适，乏力纳差消瘦，低热，腹部可扪及肿块，左锁骨上淋巴结可扪及肿大，大便隐血持续阳性。
患者也可无任何症状体征而以出血为首发症状。
肠道肿瘤则多有下腹部隐痛不适或剧痛，常有排便习惯和大便性状改变，便秘与腹泻交替，黏液鲜血便。
该患者症状体征与以上不符，目前依据不足，暂可除外。
消化道出血主任医生查房1.消化性溃疡合并出血消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。
(简化版)上消化道出血病历记录
(简化版)上消化道出血病历记录上消化道出血病历记录=====================病历编号：xxxx-xxxx-xxxx-xxxx患者姓名：张三年龄：60岁性别：男就诊日期：20xx年x月x日主诉----患者主诉持续呕血4小时。
现病史------患者于就诊当天早上开始出现呕血症状，伴有黑便，估计呕血量约200ml。
病情在这4个小时内逐渐加重。
患者没有其他明显症状，食欲尚可。
既往史------1. 高血压病，已有近10年病史，平时口服降压药物控制，未发生过相关并发症。
2. 胃溃疡，因早期发现并积极治疗，已经痊愈多年。
家族史------无消化道疾病家族史。
体格检查--------神志清楚，面色略苍白，唇色稍带紫绀，血压145/90mmHg，脉搏90次/分，皮肤黏膜无明显出血点，心肺听诊未见异常。
辅助检查结果--------------1. 大便隐血试验：阳性2. 血常规：血色素水平下降（Hb 90g/L）及血小板减少（85×10^9/L）3. 凝血功能：凝血酶原时间延长（PT 15.5s）、凝血酶原活动度降低（PTA 65%）初步诊断与治疗计划--------------------根据患者的病史、主诉及辅助检查结果，初步诊断为上消化道出血。
建议以下治疗计划：1. 综合治疗：休息卧床、限制活动2. 抑酸治疗：常规使用质子泵抑制剂3. 止血治疗：注射生长抑素、静脉补液以维持循环稳定4. 监测：密切观察血压、血常规及凝血指标的变化情况随访计划--------1. 患者需在住院期间持续监测病情变化，包括血压、出血量、血常规及凝血指标等。
2. 定期复查胃镜、纤维内镜等检查，以明确病变部位及原因。
注意事项--------1. 避免进食刺激性食物，如辛辣、烟酒等。
2. 注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
以上病历记录仅为临时诊疗建议，请结合医生的实际诊断和治疗方案进行综合判断。
第十一章上消化道出血
根据出血量临床可分为三类：
❖急性大量出血：短期内失血量>1000ml或循环血量的20％， 即呕血、便血，伴急性周围循环障碍、重度贫血、出现低 血压或休克。需要紧急处理，常可导致死亡。
❖慢性显性出血：呕血或便血但不伴循环障碍。 ❖慢性隐性出血：临床观察不到出血，但粪便潜血阳性， 无论有无贫血者。
注意：大出血的病因误诊率>20%；近十多年来，急诊 内镜、99m锝放射性核素腹部扫描和腹腔动脉选择性造影的 广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断，正确 诊断率提高到80％－90％。
口渴、心烦、尿少 <70 神志恍惚、
心悸、四肢厥冷，
少尿/ 无尿
失血量的估计
表2.
观察对输液、输血的反应
（可判断失血量、治疗、出血量是否停止）
血压正常：无需输液或仅输液使血压稳定、呕血停止、黑粪次数 减少→ 轻度失血
血压↓－快速输血400-1000ml
BP恢复，循环稳定→ 中 度失血
BP未恢复，循环不稳定→ 重度失血，并有活动出血
三、出血是否停止判断：
1、一次出血，约3天后大便色泽正常，隐血2周转阴， 所以不能根据黑便判断出血是否停止；
❖主据：一般情况，特别是BP、P恢复且稳定才能认 为无活动性出血。
出血是否停止判断：
2、下列迹象，认为有继续出血/再出血： ❖反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄、甚至呕血转为 鲜红色，伴有肠鸣音亢进； ❖周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善、或虽 有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动， 稍稳定有再下降； ❖红细胞计数、Hb与红细胞压积继续下降，网织红细胞 计数持续增高 ❖补液与尿量足够情况下，血BUN持续或再次升高
【临床表现】
三、发热 ❖上消化道大量出血后，于24h内发热，多数在38.5℃ 以下，持续数日至一周不等。 ❖发热确切原因不明，可能由于血液分解产物吸收、 循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素，致 使体温调节中枢功能障碍。 ❖注意排除继发感染。
上消化道出血入院记录和首程
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石 洞 沟 乡 卫 生 院
诊断证明
姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民
临床诊断：1、上消化道出血
处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗
医 师：贺建杰
石洞沟乡卫生院出院证
姓名：薛桂英 性别： 女 年龄：68岁 职业：农民
住址：石洞沟乡石洞沟村 联系电话：15353875917
入院时间：2012年06月10日
出院时间：2012年06月15日
住院天数：5天
入院诊断：1、上消化道出血
出院诊断：1、上消化道出血
既往史：既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外伤大手术史：无
个人史：生长于原籍，未到过疫区，无不良生活习惯。
月经婚育史：已婚。子女及妻子健康。
家族史：家族成员中无遗传病史。
体格检查
T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg发育正常，营养差，表情痛苦，面容急性，神志清醒，皮肤粘膜无黄染，眼结膜苍白，面色苍白，淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，咽充血（—），扁桃体无肿大，无化脓，无滤泡增生。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大， 无血管杂音，胸廓无畸形，双肺语音、语颤匀强，双肺呼吸音清晰，叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤，HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音.腹平，剑突下压痛+-，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器未检，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。
首次病程记录
2012-6-10-12时
患者薛桂英，女,68岁，石洞沟村人，因“上腹胀痛，伴解黑便3周”于2012年6月10日上午12时分来我院就诊。患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。既往无高血压、胃炎病史，否认药物
上消化道出血的个案
上消化道出血的个案
上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管等部位发生的出血，是消化系统常见的急症之一。
以下是一个上消化道出血的个案：
患者男性，56 岁，有多年的胃溃疡病史。
一天前，患者出现黑便，伴有头晕、乏力等症状，被家人紧急送往医院。
入院后，医生立即对患者进行了详细的病史询问和身体检查。
经过检查，医生发现患者的血红蛋白浓度明显下降，考虑为上消化道出血导致的贫血。
为了明确出血的原因和部位，医生安排了胃镜检查。
胃镜检查显示，患者的胃溃疡病灶有活动性出血。
医生立即给予了止血药物治疗，并在内镜下进行了止血治疗。
经过积极的治疗，患者的出血得到了控制，症状逐渐缓解。
医生继续给予患者药物治疗，以促进溃疡愈合，防止再次出血。
在治疗过程中，医生还对患者进行了健康教育，指导患者注意饮食、休息，避免过度劳累，定期复查等。
经过一段时间的治疗和康复，患者的病情得到了有效控制，身体逐渐恢复健康。
这个个案提醒我们，对于有消化性溃疡等上消化道疾病史的患者，一旦出现黑便、呕血等症状，应及时就医，以便尽早发现并治疗上消化道出血。
同时，患者也应注意日常生活中的饮食、休息等方面，预防上消化道出血的发生。
普外科电子病历模板——急性上消化道出血
住 院 病 历病 史主 诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。
既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。
无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
有输血史，无外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。
婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。
月经史: 患者为男性。
家族史:否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.2℃ 脉搏105 次/分 呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼胸部：心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。
上消化道出血首次病程记录模板
3.急性胃黏膜病变并上消化道出血：患者有服用非甾体抗炎药、酗酒等损伤胃黏膜病史，有大手术、脑外伤、脑血管病等应激状态着，可能为本病所致出血，胃镜检查胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅溃疡等表现。
1.肝硬化肝功能失代偿并上消化道出血：有病毒性肝炎、长期饮酒或血吸虫等 病史，并有肝病和门静脉高压症的 临床表现，肝功化验常有阳性发现，血常规白细胞及血小板减少，影像学提示肝硬化门脉高压，肝穿肝组织活检可见假小叶形成胃镜检查可发现胃底食管静脉曲张破裂出血或出血来自于消化性溃疡。该患者有大量饮酒史，既往胃镜有食管胃底静脉曲张，该患者不除外，待病情稳定行胃镜检查。
诊疗计划：
1.内科护理常规，一级护理，持续吸氧，持续心电、血压、指脉氧监护，禁食水。
2.急查xxxxx。
3.给予xxxx治疗。
4.请上级医师进一步指导治疗。
首次病程记录
20xx-xx-xx xx:xx
患者xx，男，xx岁，xx人。
主因：腹胀、黑便x天，突发呕血1小时。于20xx-xx-xx xx:xx入院。
病例特点：1.中年男性。2.急性起病，腹胀，黑便伴恶心及呕吐，呕吐物为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗。3、既往史:2年前在石家庄市第三医院住院诊断为“肝硬化失代偿期腹水食管胃底静脉曲张慢性非萎缩性胃炎左肾囊肿”，住院治疗后好转，间断口服中药治疗。4.查体: T：36 ℃ P:106次/分R:14次/分Bp:100/60 mmHg.发育正常，营养良好，贫血面容，急性病容，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干鸣音，无胸膜摩擦音，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部按压不适，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。双下肢浮肿。5.辅助检查:暂无。
急性上消化道大出血病程
2008-3-26 21:40 首次病程记录患者刘宇，男，33岁，居民主诉：呕血黑便19小时现病史：患者于今日凌晨2时左右因饮酒(啤酒约6瓶)后出现呕血,为咖啡渣样物,伴黑便,为不成形稀便,具体量不详,无头晕及心慌,无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及尿血，无嗳气、泛酸、腹泻，无腹胀便秘，无恶心、呕吐、呕血，无黄疸，无乏力头晕头痛黑朦，无眩晕、晕厥及抽搐、意识障碍，无皮肤黏膜出血，无耳鸣耳聋及视物旋转，无颈肩腰背痛及关节肿痛，未行特殊诊治，1小时前患者于进食后再次出现呕血,伴有血凝块,约2000毫升,伴头昏,乏力,心慌,出汗,无晕厥,无胸痛、呼吸困难，不伴耳鸣、耳聋及视物旋转，无肢体活动障碍，急呼120接回。
门诊以"上消化道出血"收住院。
发病以来一般情况尚可，饮食一般，小便无异常，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，否认肝炎等病史，无高血压、冠心病史，无手术史、药物过敏史。
体格检查T：36.0℃ P： 100次/分 R：20次/分 BP： 100/60mmHg发育正常，营养良好，急性贫血病容，神清语利，应答切题，平车送入病房，自动体位，查体合作。
皮肤、巩膜未见黄染，皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张；全身浅表淋巴结未及肿大；头颅、五官如常，毛发分布均匀，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻道通畅，无血性和脓性分泌物。
耳廓无畸形，双耳听力正常，外耳道无血性和脓性分泌物。
口唇无紫绀，颊黏膜无破溃，齿列整齐，双扁桃体无肿大。
颈软，无颈静脉怒张，肝颈返流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未及结节，未闻及异常的血管杂音。
胸廓对称无畸形，双乳对称无包块；双肺呼吸运动对称，语音震颤对称，叩清音，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，未扪及震颤，心界不大，心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹部无畸形，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，5次/分；肛门、生殖器未查；脊柱无畸形，双膝关节活动自如，肌力、肌张力正常。
上消化道出血(中医科)住院病人记录
住院病人记中医科主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。
每次疼痛持续约15～20分钟。
服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。
继而出现精神萎软。
四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。
给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以"急性上消化道出血"收治。
过去史平素健康，幼年时有无患过"麻疹"不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。
预防接种不清楚。
系统回顾五官器：牙4|曾因"龋病"经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。
呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。
消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断"肛裂"出血，已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。
外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于上海，未到过外地。
16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。
儿童上消化道出血首次病程
上消化道出血患儿为学龄期儿童，病史短，主要表现为呕血3次，量不多，咖啡色或鲜血，混有食物残渣，呕血前之前无明显咳嗽，无黑便及贫血，考虑为上消化道出血。
分析病因和鉴别诊断如下：1.上消化道疾病（1）急性胃粘膜病变：本病可因药物、应激反应、严重创伤或感染、烧伤、休克、昏迷、脑出血等病因导致，引起胃粘膜糜烂、溃疡、损伤乃至出血，本患者由于发热、咳嗽于当地医院给以感冒药物（不详）治疗，应考虑非甾体抗炎药（NSAIDs）所致本病可能。
可行胃镜检查。
误服腐蚀剂，摄入细菌污染食物，自身免疫性疾病等均可引起胃粘膜的急性炎症，患者不支持。
（2）慢性胃炎：本病在儿童多见，多为浅表性，部分合并Hp感染，表现为反复发作、无规律腹痛，部位为上腹部，隐痛或钝痛，可伴有腹胀、早饱、呕吐和食欲不振，可导致营养不良和贫血。
严重者会出现呕血、黑便。
可行胃镜、上消化道钡餐造影和Hp检测协助诊断。
（3）反流性食管炎：见于新生儿和小婴儿，病因不清，可能与贲门松弛、肠腔内压力升高使胃液反流入食管有关，胃酸及胃中消化酶可腐蚀食管引起呕吐、呕血，体重增长缓慢，胃镜检查可确诊，食管Hp检测持续低于5有诊断意义。
（3）消化性溃疡：学龄儿童多见，男性儿童多于女性,可有家族史，可表现为反复发作的脐周或上腹痛，烧灼感，纳差，严重者出现呕吐、呕血、便血和贫血。
本患儿病史20天，病程中有上腹痛，应胃镜、上消化道钡餐造影和Hp检测协助诊断。
（4）先天性肥厚性幽门狭窄：系幽门环形肌肥厚，致幽门官腔狭窄而发生上消化道不全梗阻，多见于新生儿或小婴儿，呕吐为主要症状，呕吐严重时可引起粘膜出血，查体可见胃蠕动波并在右上腹摸到肿物，腹部平片可见胃扩张，钡餐可确诊。
（5）其他病因：食道或胃底静脉曲张、反流性食管炎、血管畸形、胆道出血等均可导致上消化道出血，必要时行血管造影以明确。
2.血液系统疾病：如血友病、白血病、特发性血小板减少、过敏性紫癜等多可引起消化道出血，多伴有皮肤瘀点、瘀斑，过敏性紫癜伴有腹痛、关节痛、皮下血肿，阳性家族史，血小板正常，血友病多见凝血功能异常，ITP血小板减少，白血病多有感染、出血、贫血，体检肝、脾、淋巴结肿大等表现，血常规三系异常，骨髓象异常。
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2016
1、基本资料
科室：ICU 床号：12 姓名：潘贵和 性别：男 年龄：74岁 民族：汉 职业：农民 入院方式：平车 住院号：1611086 入院时间：2016-03-18 20:15 主诉：呕血3小时 诊断：上消化道出血
2、入院原因及经过：
患者3小时前进食后无明显诱因出现呕吐咖啡色物体， 非喷射状，量较多，约1000ml，感头昏，晕厥一次，约 数秒后自行缓解，伴小便失禁，无黑便，无呼吸困难，无 心悸，无头痛，家属立即拨120呼救后立即送入我院，路 途中呕吐一次，量不多，约50ml。急诊以“上消化道出血” 收住我科。 来时,意识清楚,体温不升，脉搏90次/分，血压 124/63mmHg,SpO₂99% 起病来，患者精神差，睡眠差，大便未解，小便失禁 一次，体力明显下降，体重改变不明显。
03-19
胃镜示：胃体巨大 溃疡性病变。 查血红蛋白 HGB71g/L↓ 嗜睡 危急值报告，FIB （15:15） 90.0mg/dL↓↓ 12:40开始间 断大量呕血和 黑便，血压偏 低，体温不升
+650ml，其中 尿量3180ml， 大便0次 +3340ml，其中 尿量1950ml， 腹腔引流液共 100ml，胃液 80ml，大便2次 550ml。
3、既往史
既往有胃痛病史2-3年，未予治疗；有 血吸虫病史曾驱虫治疗；10余天前头昏在 当地诊所输液治疗；一周前因全身疼痛口 服芬必得止痛。否认其他病史，无重大手 术外伤。
4、病程发展
日期
意识
检查结果
特殊病情病情 总平衡 变化 +2460ml,其中 尿量550ml，大 便0次
处理
03-18 20:15
清楚
危急值报告，凝血 功能示纤维蛋白原 含量FIB 73.0mg/dL↓↓
患者纤维蛋白原低考虑 出血后丢失所致，予输 注冷沉淀6u，红细胞2u， 予禁食水，抑制胃酸分 泌（兰索拉唑）、止血 （生长抑素，氨甲环 酸）、护肝（谷胱肝 肽）、维持水电解质平 衡及对症处理 予申请红细胞4u、血浆 400ml，治疗同上。
03-20
考虑出血后丢失所致， 予输注冷沉淀，红细胞 、血浆。置入右股深静 脉置管和胃管，上胃管 后冲洗生理盐水2000ml ，去甲肾4mg入冰的 0.9%氯化钠200ml胃管 注入于止血,胃管引流仍 为鲜血。予加快输液速 度。19:00入手术室。
日期
意识
检查结果
特殊病情病情变化
总平衡
处理
03-21 麻醉未醒 （00:05） 02:00转 为模糊 08:00转 为清楚
+2197ml， 其中尿量 1350ml，腹 腔引流液共 130ml，胃 液10ml，大 便 0次
考虑有肝功能异常， 低蛋白血症及血小板 严重减少，补充白蛋 白，继续行 输血等同 上治疗。05:00去甲肾 上腺素暂停泵入后， 血压正常。长期常规 雾化Q8h
03-22 清楚
FIB 98.0mg/dL↓， 呼吸费力，予面罩给 血红蛋白浓度88 ↓，氧，体温最高37.8， 血小板计数 血糖在重组人胰岛素 34X10^9/L↓ 泵入下波动在8.614.7 mmol/L
复查： 血小板PLT ： 24X10~9/L↓ 谷丙转氨酶 ALT:196U/L↑↑,谷 草转氨酶 AST:379U/L↑↑, 总蛋白TP:45.3g/l, 白蛋白 ALB:27.6U/L↓,H GB:95g/l↓,PLT:1 6X10^9/L↓
00:05分在全麻下行" 全胃切除术 "返回病 房，生命体征尚可， 带入经气管插管接呼 吸机辅助呼吸，模式 ：SIMV。腹腔双侧 引流管引流鲜血性液 体，胃管引流少量血 性液体。01：10血压 降至68/51mmhg。 10:25行试脱机试验 后拔除气管插管。患 者出现四肢水肿。
-659ml，尿 3950ml， 腹腔引流液 共40ml，胃 液30ml，大 便 0次
密切监测凝血功能， 继续行上治疗并予呋 塞米利尿。予肠外营 养。
日期
意 识
检查结果
特殊病情病情变 化
总平衡
处理
请在此输入您的标题
03-23
PLT 体温最高达38.8 -1204ml，其 使用双氯芬酸钠塞肛 18X10^9/L↓ ， 度，咳痰能力差 中尿量4850ml 后降至正常，疼痛缓 FIB ，肺部有罗音。 ，腹腔引流液 解。予扩肛促进肠道 78mg/dl↓↓ 请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文 诉切口疼痛。有 共165ml，胃 功能恢复。治疗上予 黑便 液20ml，大便 以输入血小板，血浆， 本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。 2次400ml。 继续行抗感染雾化等 治疗 FIB78.0mg/dL ↓， 血红蛋白 浓度86g/L ↓ ， 血小板计数 18X10^9/L↓ 胸腹部CT示有 肺部感染，肺不 张，少量胸腔积 液. 诉切口疼痛。 有黑便 -980ml，其中 尿量4000ml， 腹腔引流液共 125ml，胃液 10ml，大便 1/E。 行鼻胃管注射石蜡油 ，并清洁灌肠促进肠 功能恢复。使用双氯 芬酸钠塞肛后，疼痛 缓解。予以输血、血 浆治疗。其余的治疗 暂不作改变
03-24
03-26
患者家属要求转肿瘤 科
Thank you!