上消化道出血病程

03-24
03-26
患者家属要求转肿瘤 科
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+2197ml， 其中尿量 1350ml，腹 腔引流液共 130ml，胃 液10ml，大 便 0次
考虑有肝功能异常， 低蛋白血症及血小板 严重减少，补充白蛋 白，继续行 输血等同 上治疗。05:00去甲肾 上腺素暂停泵入后， 血压正常。长期常规 雾化Q8h
03-22 清楚
FIB 98.0mg/dL↓， 呼吸费力，予面罩给 血红蛋白浓度88 ↓，氧，体温最高37.8， 血小板计数 血糖在重组人胰岛素 34X10^9/L↓ 泵入下波动在8.614.7 mmol/L
复查： 血小板PLT ： 24X10~9/L↓ 谷丙转氨酶 ALT:196U/L↑↑,谷 草转氨酶 AST:379U/L↑↑, 总蛋白TP:45.3g/l, 白蛋白 ALB:27.6U/L↓,H GB:95g/l↓,PLT:1 6X10^9/L↓
00:05分在全麻下行" 全胃切除术 "返回病 房，生命体征尚可， 带入经气管插管接呼 吸机辅助呼吸，模式 ：SIMV。腹腔双侧 引流管引流鲜血性液 体，胃管引流少量血 性液体。01：10血压 降至68/51mmhg。 10:25行试脱机试验 后拔除气管插管。患 者出现四肢水肿。
上消化道出血
2016
1、基本资料
科室：ICU 床号：12 姓名：潘贵和 性别：男 年龄：74岁 民族：汉 职业：农民 入院方式：平车 住院号：1611086 入院时间：2016-03-18 20:15 主诉：呕血3小时 诊断：上消化道出血
2、入院原因及经过：
患者3小时前进食后无明显诱因出现呕吐咖啡色物体， 非喷射状，量较多，约1000ml，感头昏，晕厥一次，约 数秒后自行缓解，伴小便失禁，无黑便，无呼吸困难，无 心悸，无头痛，家属立即拨120呼救后立即送入我院，路 途中呕吐一次，量不多，约50ml。急诊以“上消化道出血” 收住我科。 来时,意识清楚,体温不升，脉搏90次/分，血压 124/63mmHg,SpO₂99% 起病来，患者精神差，睡眠差，大便未解，小便失禁 一次，体力明显下降，体重改变不明显。
03-19
胃镜示：胃体巨大 溃疡性病变。 查血红蛋白 HGB71g/L↓ 嗜睡 危急值报告，FIB （15:15） 90.0mg/dL↓↓ 12:40开始间 断大量呕血和 黑便，血压偏 低，体温不升
+650ml，其中 尿量3180ml， 大便0次 +3340ml，其中 尿量1950ml， 腹腔引流液共 100ml，胃液 80ml，大便2次 550ml。
3、既往史
既往有胃痛病史2-3年，未予治疗；有 血吸虫病史曾驱虫治疗；10余天前头昏在 当地诊所输液治疗；一周前因全身疼痛口 服芬必得止痛。否认其他病史，无重大手 术外伤。
4、病程发展
日期
意识
检查结果
特殊病情病情 总平衡 变化 +2460ml,其中 尿量550ml，大 便0次
处理
03-18 20:15
-659ml，尿 量3950ml， 腹腔引流液 共40ml，胃 液30ml，大 便 0次
密切监测凝血功能， 继续行上治疗并予呋 塞米利尿。予肠外营 养。
日期
意 识
检查结果
特殊病情病情变 化
总平衡
处理
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03-23

PLT 体温最高达38.8 -1204ml，其 使用双氯芬酸钠塞肛 18X10^9/L↓ ， 度，咳痰能力差 中尿量4850ml 后降至正常，疼痛缓 FIB ，肺部有罗音。 ，腹腔引流液 解。予扩肛促进肠道 78mg/dl↓↓ 请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文 诉切口疼痛。有 共165ml，胃 功能恢复。治疗上予 黑便 液20ml，大便 以输入血小板，血浆， 本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。 2次400ml。 继续行抗感染雾化等 治疗 FIB78.0mg/dL ↓， 血红蛋白 浓度86g/L ↓ ， 血小板计数 18X10^9/L↓ 胸腹部CT示有 肺部感染，肺不 张，少量胸腔积 液. 诉切口疼痛。 有黑便 -980ml，其中 尿量4000ml， 腹腔引流液共 125ml，胃液 10ml，大便 1/E。 行鼻胃管注射石蜡油 ，并清洁灌肠促进肠 功能恢复。使用双氯 芬酸钠塞肛后，疼痛 缓解。予以输血、血 浆治疗。其余的治疗 暂不作改变
03-20
考虑出血后丢失所致， 予输注冷沉淀，红细胞 、血浆。置入右股深静 脉置管和胃管，上胃管 后冲洗生理盐水2000ml ，去甲肾4mg入冰的 0.9%氯化钠200ml胃管 注入于止血,胃管引流仍 为鲜血。予加快输液速 度。19:00入手术室。
日期
意识
检查结果
特殊病情病情变化
总平衡
处理
03-21 麻醉未醒 （00:05） 02:00转 为模糊 08:00转 为清楚
清楚
危急值报告，凝血 功能示纤维蛋白原 含量FIB 73.0mg/dL↓↓
患者纤维蛋白原低考虑 出血后丢失所致，予输 注冷沉淀6u，红细胞2u， 予禁食水，抑制胃酸分 泌（兰索拉唑）、止血 （生长抑素，氨甲环 酸）、护肝（谷胱肝 肽）、维持水电解质平 衡及对症处理 予申请红细胞4u、血浆 400ml，治疗同上。