再生障碍性贫血患者的护理

再生障碍性贫血患者的护理

案例编号：101021

知识点：重型再生障碍性贫血的临床表现；重型再生障碍性贫血患者的护理；颅内出血的预防和紧急处理；造血干细胞移植治疗的护理；雄激素的用药护理

关键词：再生障碍性贫血；造血干细胞移植；雄激素用药护理；颅内出血应急处理

王某某，男性，32岁，初中文化程度，农民。因“牙龈出血伴皮肤出血点10天，加重3天”入院。患者10天前无明显诱因下开始出现牙龈出血，能自止，并伴有全身皮肤散在出血点，无牙痛，无畏寒发热，无头痛及意识障碍，无恶心呕吐及抽搐，无腹痛腹泻，无鼻腔出血，无黑便，无咳嗽咳痰，一直未予重视。近3天来自觉上述症状明显加重，在当地查血常规示：白细胞计数、血小板计数均减少（具体数值不详）。

体格检查：T36.4 ℃，Ｐ74 次／分，Ｒ20次／分，BP135/80 mmHg，神志清楚，精神软弱，贫血貌，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无怒张，胸骨无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率74 次／分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，全身皮肤散在出血点，双下肢无水肿，病理征阴性。

辅助检查：血常规示：白细胞计数0.9×109／Ｌ，嗜中性粒细胞计数0.2×109／Ｌ，血红蛋白65ｇ／Ｌ，血小板计数４×109／Ｌ。骨髓象示：有核细胞增生明显减低，淋巴细胞比例增多，巨核细胞少见，可见浆细胞、网状细胞等非造血细胞。

医疗诊断：重型再生障碍性贫血

情境1 临床表现

患者由急诊室送入病房，神志清楚，精神软弱，贫血貌，无明显头痛，牙龈可见活动性出血，全身皮肤可见散在出血点，测生命体征：Ｔ36.4 ℃，Ｐ74

次／分，Ｒ20次／分，BP135/80mmHg。入院医嘱：血液内科护理常规，一级护理，病危，软食，入住无菌层流室，绝对卧床休息，酚磺乙胺（止血敏）针、维生素C针、哌拉西林他唑巴坦钠针静滴治疗及重组人粒细胞刺激因子针皮下注射，输血前血清学检查、交叉配血、预约血小板、红细胞悬液，必要时吸氧。

问题1 该患者符合重型再生障碍性贫血的临床表现有哪些？

1．症状牙龈出血伴皮肤出血点10天，加重3天。

2．体征贫血貌，牙龈出血，全身皮肤散在出血点。

3．辅助检查血常规示：白细胞计数0.9×109／Ｌ，血红蛋白65ｇ／Ｌ，血小板计数４×109／Ｌ。骨髓象示：有核细胞增生明显减低，淋巴细胞比例增多，巨核细胞少见，可见浆细胞、网状细胞等非造血细胞。

表1 重型再障与非重型再障的区别

重型再障非重型再障

起病急缓

首发症状感染、出血贫血为主、偶有出血

病情进展进展快、病情重进展慢、病情较轻

血红蛋白下降速度快慢

中性粒细胞计数＜0.5×109/L ＞0.5×109/L

血小板计数＜20×109/L ＞20×109/L

网织红细胞计数＜15×109/L ＞15×109/L

骨髓象增生极度减低增生减低或活跃

病程、预后病程短、预后差病程长、预后较好

问题2 患者目前首优的护理问题是什么？主要护理措施有哪些？

有受伤的危险与出血和血小板减少有关

护理措施

1. 绝对卧床休息。

2. 密切观察出血的部位、出血量，皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿等，尤其是要注意有无头痛、呕吐、视物模糊、意识障碍等颅内出血表现。

3. 进食高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，禁食坚硬和带刺的食物，以免诱发口腔血泡及消化道出血；如伴有消化道出血者，遵医嘱给予禁食或温凉流质饮食，出血情况好转逐步改为少渣半流质、软食。

4. 衣着应柔软、宽松，以免皮肤黏膜受损出血。

5. 各种操作动作轻柔，尽量减少肌内注射，穿刺后应适当延长压迫时间或加压包扎止血。

6. 保持大小便通畅，以免因便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，而导致颅内出血。

问题3 患者血小板计数 4×109／Ｌ，你认为可能出现最严重的并发症是什么？应该如何进行预防及紧急处理？

可能出现最严重的并发症：颅内出血。

预防要点：

1. 当血小板计数低于20×109/L时要绝对卧床休息。

2. 严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安等颅内压增高表现。

3. 保持情绪稳定。

4. 注意保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽引起颅内压增高。

5. 保持大小便通畅，以免使用腹压诱发颅内出血。

紧急处理要点：

1. 立即通知医生，迅速安置体位，抬高床头15～30°，若患者昏迷，采取仰卧位，头偏向一侧。

2. 予以吸氧，如昏迷程度加深，一侧瞳孔散大，血压升高，呼吸、脉搏变慢，说明病情加重，提示脑疝发生，做好应急抢救处理。

3. 建立两条静脉通路，遵医嘱用药，如快速输注甘露醇、呋塞米、止血药等。

4. 观察呕吐物的性质并做好记录，呕吐物为咖啡色，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，必要时配合医生进行气管插管，做好心肺复苏。

5. 心电监护，严密监测意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及尿量等，并做好记录。

6. 病情危重者，发病24～48小时内禁食，予静脉补液治疗，每日2000～2500ml，根据病情遵医嘱予鼻饲流质饮食，加强口腔护理。保持电解质和酸碱平衡，准确记录出入量。

7. 观察大小便情况，必要时留置导尿，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予通便药物。

8. 急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助每2小时翻身拍背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。

9. 病情稳定后，按时用药，控制血压至理想水平。

10. 安慰患者，做好心理护理。

情境2 治疗护理

入院后第4天，患者感乏力明显，无头痛，无鼻衄及牙龈出血，无腹痛及恶心、呕吐情况，无黑便和血尿。体温最高达38.8℃。骨髓活检示：造血细胞减少。血常规示：白细胞计数0.5×109／L，血红蛋白79ｇ／L，血小板计数4×109／L，淋巴细胞亚群：Ｔ细胞79％，确诊为急性重型再生障碍性贫血。医嘱：予吸氧，奥美拉唑钠针、地塞米松针、抗胸腺细胞球蛋白针ATG（250mg