重症神经系统疾病患者的镇静处理
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重症神经系统疾病患者 的镇静处理
苏州大学附属第二医院ICU 刘励军
为什么？重症急性脑损伤患者
1. 需要镇静处理？ 2. 镇静掩盖病情？
问题1． 重症急性脑损伤患者需要镇静处理
1. 防止继发神经损害Leabharlann Baidu
2. 保证最佳治疗效果
脑保护的基本措施
1. 维持良好的血压 2. 防止低氧血症 3. 防止高或低碳酸血症 4. 防止高热 5. 纠正严重贫血 6. 防止血糖异常
• 对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自 主呼吸。
丙泊酚
• 药动学特点： – 起效快，持续时间短（小于1分钟）； – 停止给药迅速苏醒； – 半衰期（H）1-7（药物分布呈三室模 型）； – 对肝、肾功能无损害。 – 脑保护、肺保护、抗氧化心脏保护作用
丙泊酚
• 适应症 ： – 对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差 者； – 需经常检查神经系统功能者； – 颅内高压患者； – 可在脱机过程中使用； – 短时镇静，如创伤性的操作、转运等。
（H） 代谢产物
推荐剂量
吗啡 高 2-3
肝：葡醛化吗啡 （活性比原药高50
倍）去甲吗啡 2-10mg/2-4H
麻醉效果 药费（￥）
1 2.83/支
芬太尼 低 3.7
肝：氧化去碱基作 用无活性
0.05－0.1mg /0.5-2H 80-100 4.11/支
吗啡与芬太尼的比较 （II）
吗啡的副作用 --抑制咳嗽反射、呼吸中枢； --HR、BP↓，颅内血管扩张→颅内压↑； --扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制→ 便秘
60
60
ml/100g/min
ml/100g/min
PaCO2: 5.0 kPa (38 mmHg)
PaCO2: 3.3 kPa (25 mmHg)
0
0
脑复苏的措施——亚低温
人工亚低温治疗
Neurology 2004;63:312-317
问题2． 重症急性脑损伤镇静处理
1. 是否影响观察患者的病情
2. 是否镇静药物会加重脑损伤？
系统监测的基本内容
• 连续动脉血压的监测 • 连续脉氧的监测 • 连续核心温度的监测 • 连续呼吸末二氧化碳的监测
脑功能监测的基本内容
• 脑功能的总体表现（临床、影像学） • 颅内压力变化 • 脑血流状态 • 脑代谢
瞳孔仪相关研究
吗啡与芬太尼的比较
特性 水溶性 血浆清除半衰期
Wolfson Brain Imaging Centre
University of Cambridge Acute head injury (6 hrs post impact)
Areas in red show regions with rCBF < 20 ml/100g/min) (Coles et al. Crit Care Med. 2002)
芬太尼的副作用 --基本同吗啡，但低血压反应较弱。 --特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。 （<2%的发生率）
瑞芬太尼（Remifentanil）
• 新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间 镇痛的病人，多采用持续输注。
• 瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性 酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不 依赖于肝肾功能。
• 发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(>5 mg/kg/h)， 由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，表 现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性 酸中毒、高钾血症。
• 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗， 同时加强对症支持
小结：
1. 镇静-镇痛治疗，是重症急性脑损伤患者脑复 苏与脑保护的基本条件。
2. 采用恰当的监护手段和合适的药物，可避免 镇静（镇痛）治疗的不良影响。
丙泊酚
临床应用
• 起始剂量： 1—3mg/kg (2mg/Kg) IV in 30sec;
• 维持剂量： 1—4 mg/kg /h ( 一般 >2mg/Kg/H，可 致遗忘)
丙泊酚
• 副作用：
– 低血压明显 – 高脂血症 – 注射局部的疼痛 – 价格昂贵
气管痉挛 偶见癫痫样抽搐 可诱发感染
– 丙泊酚输注综合征：
苏州大学附属第二医院ICU 刘励军
为什么？重症急性脑损伤患者
1. 需要镇静处理？ 2. 镇静掩盖病情？
问题1． 重症急性脑损伤患者需要镇静处理
1. 防止继发神经损害Leabharlann Baidu
2. 保证最佳治疗效果
脑保护的基本措施
1. 维持良好的血压 2. 防止低氧血症 3. 防止高或低碳酸血症 4. 防止高热 5. 纠正严重贫血 6. 防止血糖异常
• 对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自 主呼吸。
丙泊酚
• 药动学特点： – 起效快，持续时间短（小于1分钟）； – 停止给药迅速苏醒； – 半衰期（H）1-7（药物分布呈三室模 型）； – 对肝、肾功能无损害。 – 脑保护、肺保护、抗氧化心脏保护作用
丙泊酚
• 适应症 ： – 对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差 者； – 需经常检查神经系统功能者； – 颅内高压患者； – 可在脱机过程中使用； – 短时镇静，如创伤性的操作、转运等。
（H） 代谢产物
推荐剂量
吗啡 高 2-3
肝：葡醛化吗啡 （活性比原药高50
倍）去甲吗啡 2-10mg/2-4H
麻醉效果 药费（￥）
1 2.83/支
芬太尼 低 3.7
肝：氧化去碱基作 用无活性
0.05－0.1mg /0.5-2H 80-100 4.11/支
吗啡与芬太尼的比较 （II）
吗啡的副作用 --抑制咳嗽反射、呼吸中枢； --HR、BP↓，颅内血管扩张→颅内压↑； --扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制→ 便秘
60
60
ml/100g/min
ml/100g/min
PaCO2: 5.0 kPa (38 mmHg)
PaCO2: 3.3 kPa (25 mmHg)
0
0
脑复苏的措施——亚低温
人工亚低温治疗
Neurology 2004;63:312-317
问题2． 重症急性脑损伤镇静处理
1. 是否影响观察患者的病情
2. 是否镇静药物会加重脑损伤？
系统监测的基本内容
• 连续动脉血压的监测 • 连续脉氧的监测 • 连续核心温度的监测 • 连续呼吸末二氧化碳的监测
脑功能监测的基本内容
• 脑功能的总体表现（临床、影像学） • 颅内压力变化 • 脑血流状态 • 脑代谢
瞳孔仪相关研究
吗啡与芬太尼的比较
特性 水溶性 血浆清除半衰期
Wolfson Brain Imaging Centre
University of Cambridge Acute head injury (6 hrs post impact)
Areas in red show regions with rCBF < 20 ml/100g/min) (Coles et al. Crit Care Med. 2002)
芬太尼的副作用 --基本同吗啡，但低血压反应较弱。 --特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。 （<2%的发生率）
瑞芬太尼（Remifentanil）
• 新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间 镇痛的病人，多采用持续输注。
• 瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性 酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不 依赖于肝肾功能。
• 发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(>5 mg/kg/h)， 由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，表 现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性 酸中毒、高钾血症。
• 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗， 同时加强对症支持
小结：
1. 镇静-镇痛治疗，是重症急性脑损伤患者脑复 苏与脑保护的基本条件。
2. 采用恰当的监护手段和合适的药物，可避免 镇静（镇痛）治疗的不良影响。
丙泊酚
临床应用
• 起始剂量： 1—3mg/kg (2mg/Kg) IV in 30sec;
• 维持剂量： 1—4 mg/kg /h ( 一般 >2mg/Kg/H，可 致遗忘)
丙泊酚
• 副作用：
– 低血压明显 – 高脂血症 – 注射局部的疼痛 – 价格昂贵
气管痉挛 偶见癫痫样抽搐 可诱发感染
– 丙泊酚输注综合征：