肌松药在小儿麻醉中的应用2013十堰
肌松药用于小儿气管异物取出术的效果观察
北方药学 ２ ０ １ ５年第 １ ２卷第 １ ０期
肌松 药用于小儿气管异物取 出术 的效 果观察
肖庆华 邱卫东 杨 丽 古粤峰 胡德念 陈荣萍 （ 广东 省韶关市 第一人民 医院 麻醉科 韶 关 ５ １ ２ ０ ０ ０ ）
摘要 ： 目的 ： 观察气管异物患儿接 受异物取 出术治疗时 ， 应用肌松药物的效果。 方 法： 将我 院收 治的气管异物患儿 ７ ６例作 为研 究对 象， 随机 分为两个组别 。其 中一组采用无肌松麻 醉异物取 出术 ， 另一组加用肌松 药物阿曲库铵 。观察两组手术治疗效果 。 以及 不良 反应 。结果 ： 试验组手术时 间、 麻醉 苏醒 时间均短于对照组 ； 患儿声 门暴露评级 Ｉ Ｉ Ｉ 级 比例低 ， 气管插管评分优 良率高 ， 和对照组相 比差异鲜 明； 试验组不 良反 应共计 出现 ３例 （ ７ ． ９ ％） ， 低 于对照组的 １ ０例（ ２ ６ － ３ ％） ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ， 差异具有统计学意义。结论 ： 气管异物患 儿行异物取 出术时 ， 麻醉 中应用肌松 药物效果更佳 ， 能够缩短 苏醒时间， 改善 声门暴露和 气管插 管条件 ， 减少不 良反应 。 关键词 ： 气 管异 物 异 物 取 出术 肌 松 药物 临床 效 果 不 良反 应 中图分类号 ： Ｒ ７ ２ ６ ． １ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ８ ３ ５ １ （ ２ ０ １ ５） １ ０ — ０ ０ ７ ４ — ０ ２
１ ． ２治 疗 方法 ： 对 照 组 采 用 无 肌 松 麻 醉 异 物 取 出术 ， 试验组在此 基 础 上 加 用 肌 松 药 物 。 具 体 如下 ： １ ． ２ ． １术前 准备 ： 术前 ３ ０ ｍ ｉ ｎ ， 对 患儿 肌注 东莨 菪碱 ， 剂 量按 照
小儿全身麻醉苏醒期护理
小儿全身麻醉苏醒期护理发表时间：2013-10-30T08:45:17.670Z 来源：《中外健康文摘》2013年第29期供稿作者：冯中琴[导读] 通过苏醒期不仅提高了医疗质量、麻醉安全和患者的满意度，也提高了手术室的利用率，同时还减轻了病房护士的工作压力。
冯中琴（山西省儿童医院山西太原 030013)【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）29-0277-02【摘要】目的随着外科学的发展，手术医生与患者对手术麻醉也提出了更高的要求，如何使患者更安全、无痛苦地接受手术治疗，术后平稳度过苏醒期是麻醉科的重要课题。
全身麻醉以其安全性及术中易控制患者生命体征而普遍应用，由于患者均为儿童，病情变化快，生理代偿能力有限，小儿全身麻醉手术后一般可在短时间内唤醒，但也可能出现从意识模糊、嗜睡到定向障碍以及躁动不安等情况。
虽然躁动不安只是短暂的，但确可引起意外性伤害等并发症。
若处理不当，可危及患儿生命[1]。
因此,加强苏醒期的监护对减少麻醉及手术并发症尤为重要。
【关键词】全身麻醉苏醒期护理并发症1 资料与方法1.1一般资料我院麻醉苏醒室2013年1月～2013年2月共收治病人425例，男孩309例、女孩116例，年龄2月～12岁；体重(3.2～46)kg。
1.2手术资料其中开腹小儿疝修补术158例，腹腔镜下疝修补术28例，腹腔镜下幽门环肌切开术6例，睾丸鞘膜积液修补术85例，睾丸固定术29例，耳前瘘管切除术6例，扁桃体腺样体切除术17例，气管异物6例，血管瘤及痣切除术31例，斜颈矫正术5例，体表肿物6例，唇腭裂修补术9例，尿道下裂修补11例，多指(趾)及并指(趾)切除术13例，阑尾切除及肠梗阻15例。
1.3护理1.3.1 我院根据情况设置6张可移动苏醒床、8个苏醒单元，苏醒床周转紧张时，直接使用手术室的转运床, 苏醒床及转运床均设有床挡和约束带。
麻醉苏醒室的每个苏醒单元配置为监护仪、给氧装置、吸引装置、床头柜，床头柜内装电极片、吸痰管、氧气管、约束带等常规监测、护理用物。
最新镇静镇痛和肌松剂在儿科危重症中的应用-药学医学精品资料
咪唑安定
术前用药 ICU长程镇静和清醒性镇静 麻醉诱导
可静脉、肌肉或直肠用药
咪唑安定特点
起效快
代谢快
作用时间短
毒性低
短暂的顺应性遗忘（药物作用时间内， 病人无法记忆当时的情况）
咪唑安定用法
负荷量：0.03-0.3mg/kg, 总量不超过15mg
维持量： 0.03-0.2mg/kg/H
低血容量或低温时负荷量应减少或不用
行为观察评估
婴儿面部表情9种差别量表法 适用于婴幼儿
A-D代表不同量级的积极影响，
F-I代表各量级的不良影响，
E代表中性
生理测量
观察指标 标准 分数
血压
↑〈10%术前
0
↑〈10%-20%术前
↑〈20%-30%术前 哭闹 无 哭对疼爱有反应 哭-对疼爱无反应
1
2 0 1 2
运动
安静
不停的动 折腾（乱蹦乱跳）
镇静镇痛和肌松剂在儿科 危重症中的应用
北京儿童医院急救中心 钱素云
前言
小儿对疼痛的反应与成人相似 焦虑、恐惧和疼痛等刺激会导致过度应 激反应，直接影响危重患儿的预后 镇静镇痛治疗已成为ICU综合治疗中不可 缺少的部分 由于小儿不会表达或不能确切表达，致 使掌握镇静镇痛程度较为困难
危重患儿镇静镇痛的必要性
应定期评估患者的镇静程度
目前主张间断用药
病例一
男，11个月
因后鼻道狭窄术后不能撤呼吸机住ICU
给咪唑安定持续静脉注射仍烦躁，心率
快，加大剂量镇静效果仍不明显 加用吗啡后安静，心率下降
咪唑安定
与强效镇痛药合用时，首先应用镇痛药，
在镇痛药的镇静基础上再考虑使用
重症肌无力者因肌肉软弱应慎用
肌松药的临床应用
使用中的注意事项
1 抗胆碱酯酶药有极限药量，如果新斯的明、吡 啶斯的明分别达0.07mg/kg、0.28mg/kg时,拮 抗效果仍不明显,必须想到是否有其他影响抗胆 碱酯酶药作用的因素存在，如酸碱和电解质失 衡、低温以及药物的相互作用等。
2 为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒峻碱样不 良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿托品、 格隆溴铵
季铵基化合物
没有中枢作用 对胎儿无影响
肌松药的代谢
肾脏、胆系和体 内代谢 卡肌宁和顺阿曲 库铵
血浆假性胆碱酯酶
Hofmann消除
美维松和司可林
正常体温和PH
药效动力学
70%~75%受体阻滞 弱 95%以上受体阻滞
肌颤搐开始减
肌颤搐完全被抑制
全身各肌群对肌松药 的敏感性不同
各肌群的血供
病人的条件
3 新斯的明、吡啶斯的明的起效和时效在时 间上与格隆溴铵相一致，所以拮抗上述两 药的副作用时，主张合用格隆溴铵来代替 起效快和时效短的阿托品 用法：格隆溴铵7ug/kg与新斯的明 0.035~0.07mg/kg合用
用法：插管剂量：0.07~0.2mg/kg(小儿 0.1~0.2mg/kg),连续输注量:1~15ug/kg.min
清除途径:血浆胆碱酯酶水解
药理学: 与其它肌松药不同,增加美维松剂量并
不使作用时间明显延长;反复使用不出现快 速耐受及蓄积;
大剂量可能引起组胺释放,使心率增加, 血压下降.（２．５～３．０倍ＥＤ９５）
2.要保持手术期间绝对不动,放止气道刺激引 起咳嗽如颅脑血管瘤手术等,就要求维持更 深的肌松.
3.肌松药的追加量一般为初量的1/5~1/3,追 加间隔时间应参考肌松药的消除半衰期.
肌肉松驰药在麻醉中的应用
肌肉松驰药在麻醉中的应用肌肉松驰药（肌松药）是作用于神经肌接头，干扰了神经肌肉的兴奋传导而使骨骼肌完全松驰，是常用的麻醉辅助药。
一、肌松药的作用机理与分类神经肌接头（运动神经终板）是运动神经未稍与骨骼肌细胞的交接部位，由三个部分组成：①运动神经元轴索的终端及覆于其终端的接头前膜，神经轴索的终端分支内含有丰富的乙酰胆碱包裹。
②肌细胞膜相应增厚的部份为接头膜，上有乙酰胆碱受体。
③介于这两层膜之间的裂隙称为接头间隙。
宽度一般为300A，间隙内充满乙酰胆碱酯酶。
活细胞的细胞膜内外有明显的电位差，称为膜电位。
相对静止状态时的细胞膜呈极化状态，此时称为静止膜电位，膜外为正，膜内为负（约－90毫伏）。
神经冲动抵达神经肌接头后乙酰胆碱包裹释出大量乙酰胆碱，与接头后膜上的乙酰胆碱受体结合，使接头后膜的通透性增加，钠离子进入膜内，钾离了渗出膜外，使膜电位差从－90毫伏变为－45毫伏，达到终板电位的临界水平，因此又引起动作电位，钠、钾离子继续交换，膜内电位可达＋20毫伏，这个膜电位的逆转，生理上称为去极化。
随后乙酰胆碱为乙酰胆碱酯酶所分解，钠泵重新恢复膜内外的离子分布，膜电位恢复到极化状态，此过程生理上称复极化。
在复极化完成时，即开始肌肉收缩。
（一）非去极化类肌松药常用者有管箭毒、三碘季胺酚、泮库溴铵（本可松）、维库溴胺（去甲本可松）、阿屈可林等。
这类肌松药与接头后膜上的受体结合，但不起激活作用，即干扰乙酰胆碱的正常去极化，继续保持接头后膜的极化状态，不能产生肌肉收缩。
因与乙酰胆碱竞争受体，故又称竞争型肌松药。
抗担碱酯酶药物如新斯的明等有拮抗效果。
（二）去极化类肌松药常用者为琥珀碱。
这类肌松药作用几乎与乙酰胆碱相同，只是去极化时间较长。
即能与接头后膜上的受体结合，使后膜呈现持续性去极化，从而没有动作电位向终板两端扩散，肌肉亦即处于静止（松驰）状态。
另外，肌松前常有10余秒钟肌纤维成束收缩，这是由于终板电位开始去极化，但未延及到整个肌纤维的结果。
肌松药的临床应用解读
肌松药的临床应用解读肌松药是一类常用于临床麻醉和重症监护中的药物，具有产生肌肉松弛效果的特点。
它们通过作用于神经-肌肉接头，阻断神经冲动传导，从而产生肌肉松弛作用。
本文将就肌松药的临床应用进行解读，并探讨其在不同情况下的使用。
一、麻醉中的肌松药应用在麻醉中，肌松药被广泛应用于手术过程中，旨在使患者肌肉松弛，便于外科手术操作。
肌松药的选择应根据手术部位、手术类型、患者的身体状况等因素进行。
常见的肌松药有苯溴铵、琥珀库铵和罗库溴铵等。
在麻醉中，肌松药的使用需要根据具体情况进行剂量控制，以避免出现过度肌松或有效松弛不足的情况。
二、重症监护中的肌松药应用在重症监护中心，肌松药的应用主要用于气管插管患者的机械通气支持。
通过给予肌松药物，可以完全松弛患者的呼吸肌，避免患者出现不同步呼吸、自主呼吸造成机械通气的困难。
此外，肌松药还可以配合神经肌肉阻滞剂使用，从而提供更好的机械通气效果。
三、肌松药在临床急救中的应用在一些临床急救场景中，肌松药也拥有重要的应用价值。
例如，在进行紧急气管插管时，肌松药可以迅速达到肌肉松弛的效果，方便医生进行气管插管操作。
此时，肌松药的选择和使用剂量需要根据患者的具体情况，如年龄、体重、呼吸状况等因素进行权衡。
四、肌松药的应用注意事项在使用肌松药时，医生需要密切监测患者的生命体征和肌松效果，并根据需要进行调整。
此外，肌松药的使用需要慎重，应权衡其风险与益处。
因为过度使用肌松药可能导致呼吸肌麻痹、低血压等不良反应。
因此，使用肌松药应慎重，确保患者的安全和合理使用。
综上所述，肌松药在临床中具有广泛的应用。
在麻醉、重症监护和急救等场景下，正确和恰当地使用肌松药可以提供更好的治疗效果。
然而，对于肌松药的使用，医生需要谨慎考虑患者的具体情况，并根据需要进行剂量调整，以确保患者的安全和治疗效果。
肌松药用于小儿气管异物取出术的效果观察
中图分类号 ： Ｒ ７ ２ ６ ． １
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ８ ３ ５ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ５ — ０ １ ０ ４ — ０ ２
ｄ ｘ Ｊ Ｌ 气管 异物 是耳鼻 咽喉科临 床较为 多见 的一 种急性病 患儿的手术时 间、苏醒时间 ，肌松麻醉组显著优于无肌松麻醉 症 ，患儿 表现为不 同程度的缺氧咳喘及 呼吸困难 。传统的静脉 组 ， 差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ， 详见表 ｌ 。 复合麻醉术式 中手术环境不易控制 ，术 中及术后并发症发生率 表 １两组患儿各指标比较情况 高， 为此选择一种既满意又安全 的麻 醉方式是手术成 功的重要 保障 。通过支气管镜侧孔行高频喷射通气供 氧 ，是气管异物取 出术应用较多的供 氧方式 ， 但术 中硬质支气管镜刺激性大 ， 术 中
患儿极易 出现支气管痉挛 、 呛 咳及 喉痉 挛 ， 此外 ， 患儿术中如 出 ３ 讨 论 现挣扎还易发生气 管支气管损伤 ， 严重时甚至危及生命 Ｉ 】 ， ２ １ 。 气管异物是耳鼻咽喉科 临床较为多见的一种急症 ，多数合 本研究通 过收集我 院耳鼻 咽喉科 收治的 ５ ６例气管异物患 并有 呼吸道炎症 、 低氧血症及 呼吸困难 ， 麻醉风险高 ， 处理不 当 儿资料 ，探析阿曲库铵 应用于小儿气管异物取出术中的安全性 极易 出现并发症甚至死亡。取 出异物多采取手术 ， 术式虽短暂 ， 及麻 醉效果 ， 现总结报道如下 ： 但是对麻醉深度要求非常高［ 引 。麻醉过浅 ， 术 中患儿会 因支气管 １ 对 象 与 方 法 呼吸暂停 、 屏气 及呛咳等现象 ， 严重 １ ． １ 研究对象 ： 选择 ２ ０ ０ ９年 １ ２月一 ２ ０ １ ２年 ８月我 院耳 鼻咽喉科 镜 的刺激 发生支气 管痉 挛 、 术 中患儿挣扎还 会致使气管支 收治 的住 院气 管异物患儿 ， 随机分为 Ａ组 （ 肌松麻 醉组 ２ ８例 ） 者甚 至出现心脏骤停等并发症 ， 与 Ｂ组 （ 无 肌松麻醉组 ２ ８例 ） 两组 。比较两组 患儿 的性别 、 体重 气管损伤 。传统术式多采取的是静脉全麻 ，静脉复合麻醉虽然 保留了 自主呼 吸， 但是该术式 中手术环境不易控制 ， 为预防过度 及年龄无显著差异（ Ｐ ＞ Ｏ ． ０ ５ ） ， 具有可 比性 。 术中多采取浅麻醉状态 ， 紫绀 、 喉痉挛 、 呛咳及屏气 １ ． ２方法 ： 术前 ３ ０ ｍｉ ｎ两组患儿均肌注山莨菪碱 ０ ． Ｏ ｌ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ， 送入 的呼吸抑制 ， 。 手术室后严密监测心 电图、 血氧饱和度及心率 ， 给予面罩纯氧吸 不 良反应 的发生率高Ｈ 小儿气管异物取 出术 的难点是异物与手术 占据 着气道 ， 加 人 。无肌 松麻 醉组给予芬太尼 ｌ ￣ ２ Ｕ ｇ ／ ｋ ｇ 、 依 托咪酯 ０ ． ３ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ及 缺氧发生率高 ， 气管异物取 出术的重 咪达唑仑 ０ ． ０ ５ ０ ． １ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ， 缓慢静脉滴注。肌松麻醉组 在此 麻醉 之小儿对 麻醉的耐受性差 ， Ｌ ｎ ｌ ￣ 喉、 基础上加用肌松药 物阿曲库铵 Ｏ ． １ — ０ ． ３ ｍｇ ／ ｋ ｇ ， 缓慢静脉滴注。术 心是必须保证氧气供应 充分。最大 限度抑制 或降低患７ 中麻醉深度如不足则分 次追加适量的芬太尼 、 依托咪酯 ， 待患儿 气管对置入气 管镜 的不 良反应 ，以利于术后尽早恢复 。肌松药 意识完全消失后 给予面罩辅助 呼吸或地卡 因（ １ ％） ， 咽喉保 留 自 阿曲库铵是非去极化神经肌 肉阻滞剂 ，麻 醉起效快且持续时间 多用于临床小儿气管 内插管的肌肉松 弛。史素丽围 等文献报 主呼 吸。手术完毕后待 患儿 自主呼吸正常 ，清除干净 呼吸道 内 短 ， 道， 给予 肌松药 阿曲库铵后患儿不仅下颌松弛 ， 而且术野暴露清 分泌物 。 术中低 氧血症 、 支气 管痉挛 、 呼吸暂停 、 屏气及呛咳等并发症 １ ． ３观察指标 ： 两组患儿 的手术时 间、 苏醒 时间及术 中呛 咳次数。 晰， Ａ组患儿的手术时间 、 术 １ ． ４统计学 方法 ： 均采取 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ９ ． ０统 计学软 件处理 ， 计 数资料 发生率 明显降低 。本组研究结果显示 ， １ ２ ￣ ４ ． ７ ５ ） ｒ ａ ｉ ｎ 、 （ １ ４ ￣ ３ ． ７ ５ ） ｍ ｉ ｎ ， 均低于 Ｂ组 患 应用卡方 检验 ， 计量资料应用 Ｔ检 验 ， 计量资 料用均数± 标准差 后苏 醒时间分 别为（ 儿的手 术时 间（ ２ ５ ￣ １ ６ ． ２ ４ ） ａｉ ｒ ｎ 、 术 后苏 醒 时间 （ ３ ８ ￣ ７ ． ５ ６ ） ｍ ｉ ｎ ， 差 表示 ， Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５表 示 差 异 具 有 统 计学 意义 。 异具有统计学意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 与上述 文献报道一致 。 ２ 结 果 综 上所述 ， 肌松药 阿曲库铵应用于小儿气 管异物取 出术 ， 既 ２ ． １比较两组患儿不 良反应发生情况 ： 肌松麻醉组未发生 １ 例 不 有效降低 了缺氧发生率 ， 而且术后苏 良反应 ， 无 肌松麻醉组 ３ 例患儿出现屏气不 良， 两组 比较差异具 预防了术 中患儿呛 咳屏气 ， 醒时间早 ， 值得推广。 有统 计 学 意义 （ 尸 ＜ ｌ ０ ． ０ ５ ） 。
肌松药的临床应用
题目：肌松药的临床应用主讲人：刘振明
参加人员：
肌松药(skeletal muscular relaxants)
骨骼肌松弛药的简称
选择性作用于骨骼肌－神经接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。
肌松药的发展历程
1942,6,23箭毒第一次用于临床麻醉
二、非去极化肌松药的相互作用
1.前后复合作用
前者影响后者的时效，阻滞特点以前者的特性为主。3-5个半衰期之后才会体现后者的特点。
2.同时复合作用
协同：化学结构不同类
相加：化学结构同类
第二节
肌松药的不良反应
肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。组胺释放还可引起支气管痉挛等类过敏反应。
吡啶斯的明，0.28mg/kg；依酚氯胺：1mg/kg
2.酸碱和电解质失衡
呼吸性酸中毒
PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)拮抗无效
代谢性碱中毒，低钾和高镁血症
3.低温
拮抗药使用注意事项
合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴铵
新斯的明，吡啶斯的明主张合用格隆溴铵
依酚氯胺与阿托品合用较好
老年人慎用抗胆碱酯酶药
2.用Succinylcholine诱导插管，用非去极化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可能是琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞所致。
3.诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术后期如为了关闭腹膜加用Succinylcholine，此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药又产生去极化阻滞，还有Ⅱ相阻滞，常可导致异常的肌松延长。
第三节
影响肌松药的因素
凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。
七氟醚复合肌松药麻醉在小儿气管异物取出术中应用
2012年2月“+++++”分别表示阳性程度的不同。
2结果采用TRFIA 法对浓度在10mIU/mL 以下的标本检测结果均可以正常检出，而ELISA 对于这些标本检测结果显示浓度在10mIU/mL 时为弱阳性，5mIU/mL 及其以下的检测结果均为阴性。
利用TRFIA 法定量检测100mIU/mL 的HBsAb 定性值S/CO 为9.81。
两种方法检测的94例标本结果见表2。
表2ELSIA 法和TRFIA 法检测94例标本HBsAb 结果3讨论HBsAb 的存在说明个体可能存在乙肝表面抗原（HBsAg ）的刺激或注射过乙肝疫苗，一般多见于急性乙肝恢复期、HBV 的既往感染者或注射过乙肝疫苗。
本文所选择的HBsAb 阳性标本均为已注射过乙肝疫苗并且成功免疫的个体。
HBsAb 与HBsAg 同时阳性的情况较为少见，多是由于机体感染了类型不同的HBV 亚型或由于机体免疫低下，未能清除HBsAg ，而且检测时期的不同也会存在类似情况，如机体正处于抗原-抗体的平衡阶段，此时进行检测则可能有两者共存的现象。
通过上文数据我们可以看出，在HBsAb 的浓度为10mIU/mL 时，ELISA 法检测的检测结果为弱阳性，但是对于浓度在这以下的标本检测中，ELISA 法检测的检测结果均为阴性，这就说明了，ELISA 法检测标本浓度在5mIU/mL 及其以下时，存在灵敏度不足的情况，而TRFIA 法检测的灵敏度则可以达到5mIU/mL 甚至更低，所以TRFIA 法对HB －sAb 的定量检测较ELISA 法更为敏感[2]，能够准确的判定出标本抗体是否具有抵抗HBV 的作用。
而且目前在临床上普遍认为，在对于浓度在10~100mIU/mL 的标本检测中，ELISA 法检测虽然结果呈阳性，但是这并不代表机体就一定具有免疫力，只有在100mIU/mL 浓度以上的标本检测中HBsAb 的含量达到标准才能够确定机体具有抵抗HBV 感染的能力。
肌肉松驰药在神经外科手术麻醉中的应用
肌肉松驰药在神经外科手术麻醉中的应用神经外科手术中虽然不强调肌肉的松驰，但是在除去有神经肌肉疾患及术中特殊需要保留自主呼吸的病例外，麻醉中合理的应用肌松药，可以降低麻醉中病人心血管的副反应，减少全身麻醉药及麻醉性镇痛药的用量，降低麻醉药物的副作用，使麻醉过程更趋于平稳。
1 去极化肌松药目前临床上应用的去极化肌松药只有琥珀胆碱一种。
此药有起效快，作用迅速完善，时效短等特点。
临床上多用于麻醉诱导作气管插管和短时间手术。
过去国内长时间用静脉点滴琥珀胆碱维持，但近年来已明显减少。
因持续静滴或长时间反复间断静注易引起Ⅱ相阻滞而造成术后恢复困难[1]。
神经外科手术一般手术时间较长，琥珀胆碱应用于神经外科手术的麻醉其优势往往得不到发挥。
用于麻醉诱导，虽有起效迅速的优点，但其可升高颅内压，对于颅内手术尤为不利[2]。
琥珀胆碱有引起血钾升高的反应，这对于神经外科创伤手术的病人可能是致命的。
虽然许多麻醉医生致力于应用预注小剂量非去极化肌松药来减少琥珀胆碱引起的血钾升高[3]，但这并不比单独应用非去极化肌松药诱导插管有更多的优点。
近年来由于许多起效迅速的非去极化肌松药的问世，琥珀胆碱的优势也愈来愈不明显了。
但其至今没有被非去极化肌松药所取代，最主要的原因可能是因为其价格较为便宜的缘故。
2 非去极化肌松药2.1 潘库溴铵是一种较长效的非去极化肌松药。
肌松时可达120min，半衰期为50min左右。
临床应用不引起组织胺的释放，但此药有轻度的解迷走神经作用和儿茶酚胺释放作用，可致心率增快，血压升高和心排量增加，所以临床上需要给予大剂量的麻醉性镇痛药，以缓解它对心脏的影响[4]。
近年来由于β-受体阻滞药的广泛应用，潘库溴铵此类不良反应也就大大地被克服。
但既使如此，对于一些有严重心血管疾患的病人，如严重高血压及心肌缺血病人，还应谨慎使用。
对于严重高颅压的病人也应谨慎使用。
2.2 维库溴铵是一种中效非去极化肌松药。
肌松时效较潘库溴铵短，但维库溴铵不释放组织胺也无潘库溴铵的解心脏迷走神经作用[1，5]。
全凭静脉麻醉下小儿和成人罗库溴铵...
华中科技大学硕士学位论文全凭静脉麻醉下小儿和成人罗库溴铵残余肌松的对比研究华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科硕士生：刘礼霞导师：张诗海教授摘要目的：静脉全身麻醉有许多优点，如诱导迅速、对呼吸道无刺激、病人舒适、麻醉过程平稳、苏醒较快、不爆炸、无污染以及操作方便，不需要特殊设备等，现在临床中得到广泛的应用。
罗库溴铵是迄今为止临床中起效最快的新型中效非去极化肌松药，也是唯一能与琥珀胆碱相媲美的符合快速插管要求的肌松药。
小儿患者是病人中的特殊群体，其生理、病理生理、药物代谢动力学和药物效应动力学有其自身的特点。
全凭静脉麻醉在小儿患者中的应用日益增多。
但是有关全凭静脉麻醉中使用罗库溴铵后的残余肌松作用却鲜有报道。
现就全凭静脉麻醉中应用罗库溴铵后是否存在残余肌松，小儿与成人的残余肌松的发生率及其特点的区别作一研究。
方法：60例ASAⅠ～Ⅱ级腹部、盆腔会阴、四肢关节手术病人分为2组：小儿组(年龄3岁～10岁)和成人组（年龄18岁～60岁）各30例。
对于小儿组病例不合作者，进入手术室前给予肌肉注射氯氨酮5mg·kg-1，后两组病例均以异丙酚、雷米芬太尼和罗库溴铵诱导插管，连接麻醉机控制呼吸，保持P ET CO2在35～45mmHg，同时以TOF －WATCH SX加速度仪持续监测肌松。
术中静脉泵注异丙酚复合雷米芬太尼维持麻醉，静脉泵注罗库溴铵维持肌松T1≤0.15。
手术结束前约10分钟停止静脉泵注罗库溴铵，手术结束停止静脉泵注异丙酚和雷米芬太尼，T1恢复至0.25时给予新斯的明0.02～0.04mg·kg-1复合阿托品0.01～0.02 mg·kg-1拮抗肌松。
由一位麻醉医生根据临床征象（抬头、抬腿、手紧握、或者持续的压舌板试验5秒，听到命令睁眼，自主呼吸华中科技大学硕士学位论文恢复良好，频率>8～10次·min-1，潮气量>8ml～12mg·kg-1，在吸空气的条件下 SpO2>95％）和目测各病例大拇指颤搐高度（TOF刺激4个颤搐无衰减）决定拔管时机和返回病房的时机，并记录这两个时刻TOFR值( TOF Ratio，TOF比值)。
小儿麻醉考试题库及答案
小儿麻醉考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共10分）1. 小儿麻醉中，下列哪项不是术前准备的内容？A. 禁食B. 禁饮C. 术前用药D. 术后随访答案：D2. 小儿麻醉中，以下哪种药物不适用于小儿镇静？A. 咪达唑仑B. 丙泊酚C. 氯胺酮D. 地西泮答案：D3. 小儿麻醉中，以下哪种情况不适合使用喉罩？A. 短小下颌B. 肥胖C. 颈部活动受限D. 无牙齿答案：C4. 小儿麻醉中，以下哪种药物可以用于预防术后恶心呕吐？A. 阿托品B. 布比卡因C. 地塞米松D. 利多卡因答案：C5. 小儿麻醉中，以下哪种情况需要紧急气管插管？A. 轻度气道阻塞B. 严重气道阻塞C. 轻度低氧血症D. 轻度低血压答案：B二、多项选择题（每题2分，共10分）6. 小儿麻醉中，以下哪些因素会增加麻醉风险？A. 年龄小于3个月B. 体重低于2公斤C. 存在先天性心脏病D. 术前有发热E. 术前有脱水答案：ABCDE7. 小儿麻醉中，以下哪些措施可以减少术后恶心呕吐？A. 术前使用抗胆碱药物B. 术中使用抗胆碱药物C. 术后使用抗胆碱药物D. 术前禁食E. 术前禁饮答案：ABD8. 小儿麻醉中，以下哪些情况需要使用肌松药？A. 气管插管B. 喉罩置入C. 腹腔镜手术D. 短小手术E. 需要深肌松的手术答案：ACE9. 小儿麻醉中，以下哪些药物可以用于麻醉诱导？A. 丙泊酚B. 七氟醚C. 氯胺酮D. 咪达唑仑E. 芬太尼答案：ACDE10. 小儿麻醉中，以下哪些药物可以用于术后镇痛？A. 布洛芬B. 对乙酰氨基酚C. 吗啡D. 曲马多E. 芬太尼答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10分）11. 小儿麻醉中，术前禁食时间应与成人相同。
（）答案：×12. 小儿麻醉中，术前禁饮时间应短于成人。
（）答案：√13. 小儿麻醉中，术前用药可以减少术中麻醉药用量。
（）答案：√14. 小儿麻醉中，喉罩比气管插管更安全。
肌松药在气管异物取出术中的应用
肌松药在气管异物取出术中的应用目的：观察和比较肌松药在小儿气管异物取出术中使用,判断对麻醉管理和手术操作的影响。
选择全麻下行气管异物取出术的患儿30例，ASAII~III级，随机分为两组：对照组（n=12，麻醉中不使用肌松药）和肌松药组（n=18,麻醉中使用肌松药）。
麻醉中观察术中有无挣扎呛咳、屏气及气管痉挛、低氧血症、术后并发症（如喉头水肿、气管痉挛、呼吸困难、低氧血症等），并记录手术时间和丙泊酚用量。
结果：对照组中12例患儿术中均有不同程度的反并发症；而肌松药组18例患儿术中均没有发生以上并发症,两组有显著差异性。
对照组术后发生喉头水肿和气管痉挛等引起的呼吸困难和低氧血症发生率高于肌松药组。
结论：气管异物取出术中使用肌松药，可减少气管痉挛和屏气引起的低氧血症，还可以减少因患儿术中挣扎和呛咳引起的呼吸道损伤，并且减少术后并发症。
标签：气管异物;肌松药婴幼儿气管异物取出术是临床常见的急症手术，麻醉不当是引起严重并发症的原因之一。
目前气管异物取出术中麻醉方法比较多，各有优缺点，但是都没有使用肌松药，而我们在麻醉中使用肌松药明显减少了低氧血症的发生率和术后并发症。
一、资料与方法1.1一般资料：选择气管异物取出术的患儿30例，ASAII~III级，年龄1~6岁，体重8~25kg。
患儿发育均正常，异物在气管内停留时间不超过3天。
30例患儿随机分为对照组（n=12，麻醉中不使用肌松药）和肌松药组（n=18，麻醉中使用肌松药）。
麻醉方法：小儿入室前肌注阿托品0.25mg和氯胺酮50mg（患儿不合作时），常规监测。
麻醉诱导均缓慢静注丙泊酚1.5-2.5mg/kg，芬太尼3-5ug/kg，维库溴铵1mg/kg(对照组除外)，静脉输注泵连续输注丙泊酚2～4mg/ (kg·h)。
气管异物取出后停止输注丙泊酚，并插入气管导管行机械通气，进行麻醉复苏。
术中若SpO2 95 %后继续操作。
如果麻醉深度不够时应适当加深麻醉。
肌松药的临床应用
第九章肌松药的临床应用肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。
使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。
使用肌松药必须注意气道管理，和根据肌松程度作输助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。
肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之何的对抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。
；每一个肌松药均有其药理学上的特性，因此使用时要结合病情，根据手术需要、病人病理生理特点、伍用的麻醉药和治疗用药选用适当的肌松药和合理的用量。
第一节肌松药在麻醉期间的应用快速静脉注射（静注）较大量的肌松药虽可较快地完全抑制肌颤搐，但常伴有时效的延长和增加不良反应。
长时效肌松药引起的时效延长较中时效的肌松药如维库溴铵、阿曲库铵的时效延长更明显。
短时效的去极化肌松药琥珀胆碱可迅速起效，一般不致引起长时间肌松。
（1）用于气管插管麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道，目的是防止反流误吸。
肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。
琥珀胆碱在静注后60s即可作气管插管，至今还投有一个非去极化肌松药的起效能与琥珀胆碱相匹配，琥珀胆碱仍然是快速诱导气管插管最常用的肌松药。
但对琥珀胆碱有禁忌证的病人如大面积烧伤、创伤、上下位运动神经元损害或有恶性高热家族史等病人，如使用琥珀胆碱可引起严重不良反应和并发症，此时只可用非去极化肌松药。
非去极化肌松药常用气管插管量其起效时间较长，增大非去极化肌松药的药量不仅起效时间缩短和时效延长，还相应增加心血管不良反应的发生率。
一般维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵快速诱导气管插管时用里为2.5～3 倍ED50（95％的有效量）药量，此时产生完全肌松维持时间约1h，95%肌颤搐完全恢复时间约2h ；在肌张力开始恢复时用抗胆碱酯酶药拮抗至肌颤搐完全恢复要1h。
新型肌松药在小儿麻醉中的应用进展
新型肌松药在小儿麻醉中的应用进展
许爱军;李军;段世明
【期刊名称】《国际麻醉学与复苏杂志》
【年(卷),期】2003(024)001
【摘要】小儿与成人对肌松药的反应不同.由于不同年龄范围小儿的神经肌功能不同,婴儿和儿童的肌松药用量及药效也存在差异.儿童一般较婴儿和成人达到同样效果所需的肌松药的剂量偏大.儿童肌松恢复的时间比其他任何年龄的病人都迅速.在小儿麻醉中肌松药的追加剂量应根据个体需要进行调整.新型非去极化肌松药罗库溴铵、顺式阿曲库铵和米库氯铵现已在小儿麻醉中得以安全和有效的应用.
【总页数】4页(P29-32)
【作者】许爱军;李军;段世明
【作者单位】徐州医学院江苏省麻醉学重点实验室,221002;徐州医学院江苏省麻醉学重点实验室,221002;徐州医学院江苏省麻醉学重点实验室,221002
【正文语种】中文
【中图分类】R971
【相关文献】
1.喉罩在小儿麻醉中的应用进展 [J], 顾志清;金泉英;陈莲华
2.超声技术在小儿麻醉中的应用进展 [J], 杜真(综述);张溪英;屈双权(审校)
3.右美托咪定在小儿外科麻醉和镇痛中的应用进展 [J], 王鹏;单世民
4.脑氧饱和度监测在小儿麻醉中的应用进展 [J], 侯娇艳;徐勇;旷昕
5.超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的应用进展探究 [J], 王康乐
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↓32％
↓ 70％
但恢复时间不延迟
El Ayass N, Hendrickx P. Eur J Anaesthesiol. 2005 Mar;22(3):197-201.
不良反应
释放组胺。最常表现为周身红晕，偶见一过
性低血压，延长给药时间可避免这种副作用
的发生
血浆胆碱酯酶缺陷时，其作用时间延长
美维松药效学特性及临床应用
200-250μg/kg，约1.5-2min内达最大的颤搐抑制， 恢复至T25需6-10 min，完全恢复需15-20min 300μg/kg时，起效时间降到 1.3min 400μg/kg时起效时间无明显减少，而恢复时间延长
Goudsouzian NG. Paediatr Anaesth. 1997;7(3):183-90. Review.
• 8-800μM • 2-2.5μM 0.3mg/Kg 10min Anesth Analg 1989;68:S211 Can J Anaesth 1989;36:262-82
是*
是* 是* 是 是 是 是
无
无 无 心血管副作用 无 无 无 心血管副作用 释放组胺
0.5
2.0-4.0
40
是
*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要
非去极化肌松药的代谢
四种途径
–
– –
肾脏排泄
肝脏的摄取、贮存和排泄 生物转化（包括 Hofmann清除）
–
组织结合
肌松药的代谢途径
常用肌松药的ED95 （mg/kg）
新生儿 婴 儿 儿 童 成人
琥珀胆碱 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵
0.625 0.226
0.047
0.729 0.226 0.043 0.225 0.048 0.035
0.423 0.316 0.047 0.402 0.081 0.048
0.3 0.25 0.05 0.3 0.05 0.05
肌松药在小儿麻醉中的应用
使用松药的目的
一.
为气管插管提供肌松条件
满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求 减弱或终止某些骨骼肌瘁挛性疾病引起的
二.
三.
肌肉强直
四.
消除患者自主呼吸与机械通气的对抗
肌松药广泛用于小儿麻醉的诱导和维持，提供
理想的气管插管、手术条件和正压通气 一些麻醉医师对小儿使用肌松药，尤其在新生
一、去极化类肌松药
琥珀胆碱是否应该退出历史舞台呢？
完全取消琥珀胆碱使用的说法在过去几年变得相 当普遍
替代药增加使琥珀胆碱使用大大减少了
但在现有的肌松药中，琥珀胆碱仍是起效最快，
作用最短的肌松药。因此，仍被应用于需要快速
气管插管的简短手术和治疗危及生命的上呼吸道
梗阻
琥珀酰胆碱（Succinylcholine）
*P<0.05
儿童 2.1±0.56 19.1±4.5 139.0±23.48 5.1±0.56
婴儿 1.04±0.34* 13.6±1.4* 176.6±22.2* 9.0±1.65*
静态分布容积婴儿＞儿童＞成人；清除率婴儿≥儿童＞成人，解释 了为什么婴儿、儿童、成人间阿曲库铵的恢复参数差别极小 Cook DR, Marcy JH: Neonatal anesthesia. Pasadena, CA, 1988, Appleton Davies
儿和小婴儿心存顾虑
小儿肌松药应用的历史
1942年Griffith和Jonhson把箭毒用于临床治 疗，开辟了麻醉历史的肌松时代 琥珀胆碱(1951年),泮库溴铵(1967年)用于儿 科麻醉 肌松药物层出不穷，很多药物昙花一现（氯 筒箭毒碱，加拉明，阿库氯铵，瑞库溴铵）
On succinylcholine, a neuromuscular blocking drug, and its synergism with TEPP. LOW H, TAMMELIN LE. Acta Physiol Scand. 1951 Jul 30;23(1):78-84
血浆胆碱酯酶在新生儿时期较弱，但是在3个月
到12岁这个年龄段他们的活性几乎没有变化
婴儿和小儿（小于2岁）更加耐药，有更快的清
除率和更短的起效时间
起效快（60s） 快速插管 时效短 （5~10min） 困难插管
新生儿、婴儿2～3mg＝儿童1～2mg＝成人1～1.5mg
临床应用
由于琥珀胆碱的水溶性，婴儿和年龄小的儿 童的插管负荷量(2mg／kg)大于年龄大的儿童 和成人 儿童静注1.5-2.0 mg/kg 琥珀胆碱可以在40 秒内抑制95%的神经肌肉抽搐； 小于1岁的婴儿静注琥珀胆碱3 mg/kg可能达 到满意的肌松效果 肌注4mg／kg可在3～4min内达到理想的肌松 并维持约20 min
药 物 美库氯铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 维库溴铵 罗库溴铵 潘库溴铵 哌库溴铵 杜什氯铵 肝胆代谢 × × × ×× ×× × × － 生物转化 肾脏的排泄 ×× ×× ×× × － － － － － － × × × ×× ×× ××
1、美库氯铵 （Mivacurium，美维松）
短时效肌松药(15～20min)，由血浆假性胆碱酯酶 代谢，美维松无蓄积作用，可反复或连续给药 美维松上市时作为琥珀胆碱的替代药
临床发现其推荐剂量(0.15 mg／kg)在1 min内难以达到 满意的插管条件 增加剂量至0.25～0.3mg／kg后可在1 min内达到可靠的 插管条件，但通常伴随组释放和低血压，延长给药时间 可避免这种副作用的发生
应用10 min后可被拮抗，短于成人，在血浆假性胆 碱酯酶减少或活性低下时，美维松的时效延长
苄异喹啉类
右旋筒箭毒碱 阿曲库铵 顺式阿曲库铵 米伐库铵 杜什库铵
小儿非去极化肌松药的主要药效学特征
首次剂量 起效时间 （mg／kg） （min） 美库氯铵 阿曲库铵 0.25 0.50 1.5-2.0 1.5-2.0 临床有效时 间 （min） 7-9 25-35 逆转是否 必要 否 是* 常见副作用 快速给药可引 起组胺释放 快速给药可引 起组胺释放
大剂量使用可引起组胺释放。但在小儿支气管痉挛 和低血压不常见
完全阻滞的时间为15-30min，中度阻滞20min (颤 搐高度5％-25％)，完全恢复常需40-60min
维持95％阻滞阿曲库铵的输注速率
（mg／kg／h）
TIVA 氟烷 儿 童 0.5～0.6 ↓20％ 吸入麻醉 异氟烷 ↓35％ 恩氟烷 ↓ 50％
–
琥珀胆碱引起心跳骤停
肌肉营养不良 假性肥大性肌肉营养不良
横纹肌溶解 高血钾
Can J Anaesth 1984 1994 Anesth Analg 1987 1995
在1993年，FDA发布了“黑盒子”警告，反对琥珀 胆碱常规用于儿童和青少年，除非存在紧急气道管理 这主要是基于23例杜氏肌营养不良儿童发生的高钾 性心脏骤停
小儿的清除率快，因此其维持时间短于成人
琥珀胆碱副作用
去极化相关的并发症：
肌颤／术后肌痛 颅内压增高 胃内压增高 眼内压增高
假性胆碱酯酶缺乏的病人阻断时间延长 心动过缓和交界性心律失常 过敏和类过敏反应 横纹肌溶解致血红蛋白尿 高血钾，可能危及生命 咬肌强直／恶性高热(MH)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009） 中华医学会麻醉学分会
影响小儿肌松药药效学的因素
由于所有肌松药都是水溶性，而小儿身体 含水相对较高。因此肌松药在小儿的分布 容积相对大，临床上需要更大的负荷量以 达到预期的血药浓度 新生儿和小婴儿对肌松药敏感性高，血药 浓度相对低，因此负荷量同成人相同 由于分布容积大，肝功能不完善，肌松药 维持的时间相对长 氨基类固醇类肌松药的代谢主要通过肝脏， 因此其维持时间延长至60 min
影响小儿肌松药药效学的因素
在小儿的早期阶段，由于肌松药受体增加，神经系 统发育不完善，乙酰胆碱的释放逐渐增加，因此对 肌松药的药代敏感性增加。未麻醉的新生儿强直刺 激在50 Hz时明显衰退，反映了婴儿的乙酰胆碱易 被耗竭 年龄对肌松药强度的影响反映在ED95。临床上常用 3倍(或更大的)ED95剂量以达到迅速肌松 非去极化肌松药的作用效果婴儿强于幼儿，而幼儿 弱于成人 临床上表现为非去极化肌松药在婴儿和成人的维持 时间更长于幼儿
影响因素
卤化麻醉药可强化美库氯铵的肌松作用 氟烷的强化作用最小，而异氟醚、七氟
烷则较为显著
Woloszczuk. Paediatr Anaesth. 2002 Jul;12(6):511-8.
美库氯铵维持90～95％阻滞时输注速率
1MAC 氟烷 >1h 异氟烷
N2O-O2-阿片类药
0.78～0.95mg／kg／h
二、非去极化神经肌肉阻滞药
根据结构和代谢类型的不同分为两大类：
•
双酯型苄异喹啉类
阿曲库铵和顺式阿曲库铵，通过Hofmann消除和非 特异性血浆酯酶降解，美维松被血浆胆碱酯酶分解
• 单季胺甾类
维库溴铵、哌库溴铵和罗库溴铵)被肝脏代谢成非 活性产物，并由肝脏清除
非去极化肌松药分子结构
甾类
泮库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵 蜡哌溴铵
婴 儿
新生儿
0.5～0.6
↓25％
Br J Anaesth. 2000 Dec;85(6):850-5.
Chow B, et al
阿曲库铵不良反应
–
引起组胺释放，大剂量使用可引起组胺释
放。但在小儿支气管痉挛和低血压不常见 , 有时可在颈、面部观察到红晕。儿童少于 成人