第七章 肌松药

短时效：米库氯铵（mivacurium）
又称 “美维松” 血浆AChE代谢，血浆AChE异常者（包括肝、
肾功能衰竭）影响代谢
大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）
第四节 肌松药的拮抗药
去极化肌松药至今还缺乏满意和有效的 拮抗药，非去极化肌松药可用抗胆碱酯 酶药和钾通道阻滞剂拮抗。
一、抗AchE药
长时效：哌库氯铵（阿端)
甾体类，ED95= 0.05~0.06mg/kg 无组胺释放，无心血管不良反应，适用于
冠脉搭桥手术和其他心血管手术
主要经肾排泄(几乎不被代谢),受肾功能影
响
长时效：多库氯铵（doxacurium）
• 双季铵苄异喹啉 • 非去极化肌松药中作用最强
• 原形肾排，
• 无心血管反应和组胺释放
不 良 反 应
4、肌颤：肌纤维成束收缩 5、眼内压升高：眼外肌收缩所致。可能使眼 内容物脱出，开放性眼外伤禁用。
6、颅内压升高：PaCO2↑→颅内血管扩张， 脑血流量↑有关。时间短暂、已升高时应 注意 。
7、胃内压升高：腹肌强烈收缩造成。饱胃病 人可能引起反流误吸 ，禁用。
不 良 反 应
8、术后肌痛：与去极化、对肌梭的牵拉、 肌纤维成束收缩 有关。
罗库溴胺（爱可松)
甾类中时效肌松药，新近用于临床
作用快，弱，短。起效时间在所有非 去极化肌松药中最快 不释放组胺，对心血管无明显作用
肝消除为主，其次为肾消除 适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者
中时效： 阿曲库铵（atracurium，卡肌宁，阿曲可林）
组胺释放(大剂量时可致Bp↓ HR↑，支气管痉挛)
三、肌松药的药效动力学
受体被阻断达75%以上时，肌颤搐才开始减弱 受体被阻断达95%左右时，肌颤搐才完全抑制
（一）基本概念：
（1）起效时间：给药→最大肌松效应的时间 （2）临床时效：给药→肌颤搐恢复25%的时间 （3）总 时 效：给药→恢复95%的时间 （4）恢复指数：肌颤搐由25% 恢复至75%的时间 （5）ED95：指在N2O、巴比妥类和阿片类药物平衡 麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。
离子通道开放
受体蛋白构型变化
Na+、Ca2+ 内流、 K+外流
局部去极化电位
二、作用机制
• 1、竞争性阻滞
• 相同点：去极化肌松药与非去极化肌 松药主要作用部位均在接头后膜，两 者均与Ach竞争受体上α蛋白亚基的 Ach结合部位 • 不同点：阻滞方式不同
（1）非去极化肌松药（N2受体阻断药）：
四、肌松药的药代动力学
长效肌松药：主经经肾排泄（无重吸 收）：泮库溴铵、哌库溴铵 中效肌松药：主要经肝、胆消除:维库溴 铵 阿曲库铵：不靠肝肾 霍夫曼消除+酶性分解 琥珀胆碱：主要经假性AChE
肌松药是高度解离的极性化合物，不 易通过血脑屏障、肾小管上皮细胞、 胎盘
口服？皮下注射？肌内注射？
长时效：
泮库溴铵（pancuronium、本可松）
甾体类，长效、强效，是筒箭毒的5倍，
无组胺释放作用 心血管兴奋：抗迷走神经和交感神经兴奋，抑制 CA摄取→心率↑，BP↑，心排血量↑ 静脉注射90s即可插管，恢复指数为25min
主要经肾、肝、胆消除，代谢产物3-OH化合物作 用较强 禁忌证：高血压、心动过速、心肌缺血

不良反应
• Ach的作用增强
• 心率↓腺体分泌增多，内脏平滑肌痉挛， 因此要合用抗胆碱药如阿托品。 • 阿托品1mg+1mg新斯的明（同时）
表1：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较
非去极化肌松药 去极化肌松药
N2受体 肌颤 强直性衰减 强直后增强 T4 ： T 1 阻断药 无 有 有 < 0.7 激动药 有 无 无 > 0.9
与Ach受体结合后（妨碍了Ach与受体结 合），受体构型不改变，离子通道不开放， 不能产生去极化，并妨碍了Ach进一步与 受体结合。 阻滞了神经肌肉兴奋传导
（2）去极化阻滞（N2受体激动药）：
与ACh受体结合后受体构型改变，离子 通道开放，产生与Ach相似但较持久的 去极化作用。长时间作用后N2受体不能 对Ach起反应。 阻滞了神经肌肉兴奋传导
一、神经肌接头的兴奋传递
二、作用机制
三、药效动力学
四、药代动力学 五、理想条件
六、临床应用
一、神经肌接头的兴奋传递
1.突触前膜（接头前膜） 2.突触后膜（接头后膜） 3.突触间隙（接头间隙）
Ca 2+
冲动
末梢---Ach释放
肌细胞
Ach受体
N2受体:2α+β+γ+δ
ACh
蛋白亚基转动
• 适用于长时间手术病人。
中时效：维库溴铵（vecuronium ） 又名“万可松、去甲本可松”
化构似泮库溴铵，A环上季铵去甲基，作用
快而强，肝摄取增加
对循环影响极小，为其突出优点。无抗迷走
和组胺释放，适于心肌缺血病人
主要在肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作
用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代 偿）
5、快速耐受
不 良 反 应
1、Ⅱ相阻滞：长时间静滴或反复静注易发生。重 症肌无力，电解质紊乱；合用普鲁卡因、利多卡 因、安氟醚易发生 2、心血管：激动N1、M-R，引起多种心律失常： 窦性心动过缓。麻醉前应用阿托品可防治窦性心 动过缓。 3、高血钾： 术前血钾已达5.5mmol.L-1 ，大面积烧伤、多发性创 伤、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤避免使用。
第七章 骨 骼 肌 松 弛 药 及其拮抗药
（Skeletal muscular relaxants and the antagonist）
概念与分类
1、骨骼肌松弛药，简称为“肌松药”
是选择性作用于骨骼肌神经肌接头，与 N2受体相结合，暂时阻断了神经肌肉之间 的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。
2、分类
（二）药理作用及不良反应
不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同
颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢
呼吸肌（肋间、膈肌），最后松驰最早恢复 阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） 心血管系统反应；（抗迷走作用） 组胺释放作用 ：外周血管扩张，血压↓，心动过 速，皮肤潮红，荨麻疹，肺水肿，支气管痉挛 无中枢作用：不能透过血脑屏障
根据作用机制可分为： 去极化肌松药(depolarizing muscular relaxants),如琥珀胆碱 非去极化型肌松药(nondepolarizing muscular relaxants),如泮库溴铵、维库溴 铵、阿曲库铵等 按时效分为：超短效；短效；中效；长效
第一节 概 述

体内消除不依赖肝肾功能，2/3为酯酶代谢，1/3
为霍夫曼（Hofmann）消除，反复用药无蓄积

适用于肝肾功能不全、嗜铬细胞瘤、体外循环和
门诊手术。为肝肾疾病和老年患者的首选肌松药
中效：顺式阿曲库铵（cis-atracurium，）
自主神经系统作用弱
不释放组胺 无心血管兴奋 主要经hofmann消除
抗胆碱酯酶药
脱敏感阻滞
拮抗
无
协同
有
表2：常用肌松药作用比较
琥珀胆碱 泮库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵
肌松作用
组胺释放
快强短
快强长
0
快强中
+
快强中 0
0

0
↓
神经节阻滞
心血管反应 消除途径 （主要）
0
↑
0
0
假性AchE 肾、胆
肝、肾
Hofmann1/3
酯酶分解2/3
↓ ：抑制， ↑ ：兴奋
五、肌松药的理想条件
肌松作用快、强、短 消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等 反复应用无蓄积性和耐受性 其代谢产物无肌松作用和不良反应 无组胺释放作用，对心血管系统无不良作 用 作用机制为非去极化型 有特异性拮抗药
第二节 去极化肌松药
【特点】
1、有肌颤：首次静注肌松前一般有肌纤维 成束收缩 2、无强直性衰减：对强直刺激或TOF(四 个成串刺激)肌颤搐不出现衰减 3、无强直后易化 ( post-tetanic potentiation , PTP )： 对强直刺激后单刺激 肌颤搐不出现易化
4、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗， 但为抗AchE药增强
5、反复间断静注或持续静脉输注，其阻 滞性质逐渐由去极化阻滞（Ⅰ相阻滞） 发展成带有非去极化阻滞（Ⅱ相阻滞）
琥珀胆碱
（succinycholine 、司可林） 1、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌 松弛完全 2、肌纤维成束收缩 3、一般可使血钾升高0.5~1.0mmol/L 4、被血浆假性chE水解，t½ β＝2～4min
新斯的明（neostigmine）
吡斯的明（pyridostigmine）
依酚氯铵（edrophonium）。
作用机制
• 抑制AchE使Ach分解↓而发挥作用。 • 新斯的明与吡斯的明分子中带正电荷的 氮原子能与AchE带阴电荷的催化部位发 生静电结合，其分子中的氨基甲酰基再 与该酶的酯解部位发生结合，使AchE氨 基甲酰化，从而抑制此酶活性。 • 依酚氯铵：依其阳电荷的氮原子与AchE 分子中带阴电荷的酯解部位相结合，从 而抑制Ach的降解。
9、恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合 用者。
10、类过敏反应：组胺释放，Bp↓，支气 管痉挛等。
第三节
【特点】
1.肌松前无肌颤 2.有强直性衰减 3.有强直后易化
非去极化肌松药
按化学结构：甾类；苄异喹啉类
4.AchE抑制药可拮抗
【分类】
作用时间：
短时效：米库氯胺 中时效：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库胺 长时效：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯胺