肌松药的临床应用

肌松药的临床应用

一、肌松药在临床麻醉中的作用。

按照经典的全麻分期，吸入麻醉的深度达三期一级时，肌肉张力正常；达三期二级时，开始松弛；只有达到三期三级时，方可显著地松弛，以满足气管插管的需要；而深达三期四级时，才能完全松弛。40年代前，如遇对肌松要求较高的手术，只能通过加深麻醉来实现。换句话说，只能通过增加病人的风险来实现。1942年肌松药问世并开始应用于临床，大大避免了深全麻带来的危害，同时也扩大了对麻醉药的选择，提高了控制呼吸的质量。使得临床麻醉的可行性和安全性大为提高。它是麻醉学史上的一个里程碑。

全身麻醉的四要素：感觉阻断-镇痛，意识阻断-意识消失，运动神经阻滞-肌肉松弛，神经反射的阻断-反射迟钝。因此，肌松药是复合全麻中重要的辅助药，肌松药的临床应用是麻醉的主要内容之一，也是每个麻醉学专业人员的必修课。

二、本文的重点：有关各肌松药的作用原理，药代动力学特性，不良反应等药理学内容，我们已经学过，在此不一一赘述。

1.肌松药的应用原则?

2.如何评估肌松药的阻滞性质和深度?

第一节肌松药临床应用

一、适应证

1.配合麻醉药进行快速诱导及气管插管，多选用琥珀胆碱或本可松。使咬肌松弛、声门开大，有利于插管操作。

2.浅麻醉下需要获得满意的肌肉松弛，但必须同时进行呼吸管理；一般多选用非去极化肌松药，便于术终拮抗，如用琥珀胆碱持续静滴，应断续监测神经-肌阻滞情况。

3.控制呼吸及扶助呼吸时应用肌松药使操作顺利，特别在开胸手术时可有效地防止纵隔摆动，在胸腔或腹腔内进行精细操作时，可以抑制膈肌运动。另外，用肌松药消除自主呼吸，可降低机体代谢30%，有利于增加心功能和呼吸功能的储备。

4.低温麻醉时可有效地防止寒战，有利于降低代谢及体温下降。

二、肌松药的应用原则!!

目的是提高麻醉的安全性，充分发挥肌松药提供的有利因素，防止由使用不当所造成的不良作用。要做到此点，除了全面掌握肌松药的药理学知识以外，在临床应用中还应注意以下几方面。

1.严密呼吸管理：所有肌肉松弛药对呼吸肌都有不同程度的抑制，应用时必须非常重视对呼吸的管理。对呼吸的观察不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用，并及时给以扶助。所以应用肌肉松弛药最好采用气管插管麻醉，或有加压面罩进行控制呼吸的设备，以便在呼吸抑制时，进行扶助或控制呼吸。

2.应用肌松药的病人，术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室，否则必须携带简易呼吸器回病房。对手术后残余肌松药的处理，不论是应用非去极化肌松药或去极化肌松药，也不论是应用拮抗药或不用拮抗药，其总的原则是在肌张力未充分恢复前均应用人工通气维持，保证足够有效的通气量，避免呼吸性酸中毒以及维持良好的循环，促使肌松药在体内的消除。

3.完善的镇痛：肌松药虽在一定程度上可以缓解疼痛反应，也能减少全麻药和镇痛药的用量，有助于在浅麻醉下完成手术。但是肌松药本身没有麻醉和镇痛作用，更不能用其替代麻醉药和镇痛药。如果手术时麻醉过浅，甚至病人神志清醒，则病人能清楚地记忆手术时的情景和痛苦。因此，临床应用时仍应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。再如，

全麻诱导时全麻药不足，而仅使用肌松药，气管插管的操作可以引起较大的植物神经系统反射，甚至心搏骤停。

4.合理选用药：根据病人的病理生理状况，手术的部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的相互作用，拮抗剂应用的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件。切勿单以肌松药为求得肌松效应的唯一措施。许多麻醉药与肌松药均有相互协同的作用，合理配合可以使各自的剂量均有所减少。吸入麻醉药安氟醚、异氟醚和氟烷等都有一定的肌松作用，可能与其改变了乙酰胆碱受体周围的脂质环境等有关。

5.最小有效量：肌肉松弛药剂量应限制在最小限度内。在不需要呼吸停止的情况下，使用肌松药应尽量保持有微弱的自主呼吸，以免剂量过大。琥珀胆碱持续静滴可出现呼吸抑制时间延长及脱敏感阻滞，应适当地间断监测神经-肌阻滞情况，以及观察对呼吸的抑制程度，尽量减少其用量，目前已多用其它长效类肌松药代替。反复多次或持续静滴非去极化肌松药时，易产生蓄积现象，所以再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定，剂量也需相应减少，以免呼吸抑制延长。

6.加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，指导肌松药的使用。同时还应包括对肌松期间呼吸功能，体温，水、电解质和酸碱平衡等全身情况的监测。

第二节肌松药的不良反应

一、非去极化肌松药：可能除了维库溴铵(Vecuronium)以外，几乎所有的非去极化肌松药都有不同程度的心血管副作用，而产生这些副作用的原因大多是由于非去极化肌松药干扰了植物神经系统功能和促进了组胺的释放。如右旋筒箭毒碱可使血压下降，潘库溴铵(pancuronium)可使心率增快等。

二、去极化肌松药：

1.高钾血症：尤其是在某些病理情况下，如烧伤、严重创伤，偏瘫、截瘫以及肾功能衰竭等病人，琥珀胆碱可导致严重的高钾血症，引起心律紊乱甚至心搏骤停。

2.心血管反应：琥珀胆碱在小剂量时，可产生负性变力和变时作用，此作用可被阿托品减弱；在儿童，心动过缓最常发现在第一次给药后，而在成人，则最常在第二次给药后发现、尤其当间隔时机是在5分钟左右时。为防止或减轻这种心动过缓，可在应用琥珀胆碱前的1－3分钟静脉注射阿托品或非松弛剂量的非去极化肌松药。而术前肌肉注射阿托品不能防止琥珀胆碱所诱发的心动过缓。大剂量琥珀胆碱也可产生正性的变时和变力作用。

3.其它：术后肌痛，颅内压和眼内压增高等。

松药对植物神经的作用药物

植物神经节

M 受体

组胺释放

琥珀胆碱

刺激

刺激

轻度

筒箭毒碱

阻滞

无

中度

三碘季铵酚

无

重度阻滞

无

潘库溴铵

无

中度阻滞

无