肌松药的临床应用
肌松药的临床应用
（二）神经肌肉传递功能监测的临床应用
在目前上述监测尚不能普 遍应用时，至少对下列病 人应监测神经肌肉传递功 能：
①肝、肾功能障碍或全 身情况差、疾病严重以致 肌松药的药代动力学可能 受影响的病人；
② 重症肌无力和肌无力综合征等肌松药药效有异 常者；
③ 对支气管哮喘、严重心脏病等病人，为避免在 术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药 残余作用的病人；
氯二甲箭毒和阿曲库铵的组胺释放作用 较弱，阿曲库铵的组胺释放量仅为氯二 甲箭毒和氯简箭毒碱的1/2和1/3。
阿库氯铵、戈拉碘铵、琥珀胆碱、阿曲库 铵、泮库溴铵、维库溴铵等在临床应用范 围，它们的组胺释放量甚微，极少引起 不良反应。
另外控制肌松药用量和缓慢静注可降低 血浆组胺浓度和减少与组胺有关的循环 系统不良反应。
5．其他
实验用大剂量降血压药六甲溴铵、樟磺咪吩 （阿佛那）有神经肌肉阻滞作用和可增强 氯筒箭毒碱的作用，但在临床剂量范围其 影响较小。
第四节 肌松药的拮抗
肌松药在体内不断消除，血药浓度逐步 降低，肌松药由神经肌肉接头部向血内 转移，使乙酰胆碱在该部位的相对浓度 不断增高，而使更多的胆碱受体从与肌 松药结合状态中解离出来而恢复正常功 能。
第八章 松药的临床应用
麻醉学教研室
教学要求
1、掌握肌松药应用的基本原则。 2、熟悉肌松药常见的不良反应和影响因素，
了解其消退过程与残留作用。 3、了解肌松药的选择及应用方法，熟悉应用
指征、方法与注意事项。 4、熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，
重点掌握四个成串刺激（TOF）的临床应 用。
重点
（2）同时复合应用：其结果可能是协同作用 或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。
第二节 肌松药的不良反应
肌松药的临床应用和肌松监测课件(PPT演示)
新型肌松药物的作用机制和 特点
新型肌松药物通过不同的作用机制实现肌松作用， 具有更好的安全性和有效性，如罗库溴铵等。
新型肌松药物的临床应用 前景
新型肌松药物在外科手术、重症监护等领域 具有广阔的临床应用前景，有望为临床提供 更多更好的治疗选择。
未来发展趋势预测
肌松药的个性化治疗
随着精准医疗的发展，未来肌松药的治疗将更加个性化，根据不同 患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
优点
操作简便、可重复性好、结果客 观。
缺点
对肌肉质量和收缩力量有一定要 求，可能受到外界干扰。
肌电图监测
原理
01
记录肌肉电活动，包括肌纤维动作电位和肌电总和电位等，反
映神经肌肉系统功能状态。
优点
02
灵敏度高、可定量评估肌松程度。
缺点
03
操作相对复杂、需要专业解读。
其他监测技术
力学监测
通过测量肌肉收缩产生的力量来评估肌松程度，如握力监测等。
心理支持策略与方法
建立良好的医患关系
医生应主动与患者沟通，了解其心理需求和困惑，给予及 时解答和引导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
实施心理干预
针对患者出现的焦虑、抑郁等心理问题，医生可采取心理 疏导、认知行为疗法等心理干预措施，帮助患者调整心态， 积极面对治疗。
鼓励家属参与心理支持
家属是患者心理支持的重要来源，医生应鼓励家属积极参 与患者的心理支持过程，给予患者更多的关爱和支持。
维库溴铵
维库溴铵也是一种非去极化肌松药，作用与阿曲库铵相似，但起效略 慢，适用于肝肾功能不全患者。
罗库溴铵
罗库溴铵是一种新型非去极化肌松药，起效迅速，作用时间长，且心 血管副作用较小，适用于老年患者和心血管功能不稳定患者。
第8章 肌松药临床
• 掌握肌松规律，加强监测：临床观察结合周围神 掌握肌松规律，加强监测：
经刺激器的监测，呼吸功能、体温、 经刺激器的监测，呼吸功能、体温、水电解质和 酸碱平衡监测。 酸碱平衡监测。
第二节 肌松药的不良反应
心血管系统
• 神经节组滞：低血压，如筒箭毒 神经节组滞：低血压， • 组胺释放：低血压、呼吸道分泌物增多、 支气管收 组胺释放：低血压、呼吸道分泌物增多、
• 抗生素：氨基甙类抗生素增强肌松作用 抗生素：
较强，阻滞作用可为钙离子和抗胆碱酯 较强， 酶药拮抗；多粘菌素对接头作用最强， 酶药拮抗；多粘菌素对接头作用最强， 逆转困难。 逆转困难。
• 其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗 其他：抗心率失常药、降压利尿药、
惊厥药等均不同程度增强肌松作用。 惊厥药等均不同程度增强肌松作用。
• 完善的镇痛：本身无麻醉和镇痛作用，应以镇痛 完善的镇痛：本身无麻醉和镇痛作用，
完善为前提，不能以病人“不动”为满足。 完善为前提，不能以病人“不动”为满足。
• 最小有效量用药原则：琥珀胆碱呼吸抑制延长和 最小有效量用药原则：
脱敏感阻制，再次用药间隔的时间，要以各药的 脱敏感阻制，再次用药间隔的时间， 作用时间而定。 作用时间而定。
感；由于体液量稍大，分布容积增加，量与成人相似偏大； 由于体液量稍大，分布容积增加，量与成人相似偏大； 消除半衰期延长，追加次数减少。老年人体液减少，肾排 消除半衰期延长，追加次数减少。老年人体液减少， 泄减慢，应减少用药。 泄减慢，应减少用药。
• 水、电解质和酸碱平衡：高钠低钾、高镁低钙、呼吸性酸 电解质和酸碱平衡：高钠低钾、高镁低钙、
• 假性胆碱酯酶活性异常
药物的相互作用
• 肌松药间：性质相同-协同，性质不同-拮抗 肌松药间：性质相同-协同，性质不同A.先小量非去极化肌松药，再去极化肌松药： A.先小量非去极化肌松药，再去极化肌松药：去极 先小量非去极化肌松药 化的起效时间延长、时效缩短、作用减弱， 化的起效时间延长、时效缩短、作用减弱，并可促 发脱敏感阻滞。 发脱敏感阻滞。 B.先去极化肌松药 再非去极化肌松药：同时拮抗， 先去极化肌松药， B.先去极化肌松药，再非去极化肌松药：同时拮抗， 相隔20分不致有明显作用。 20分不致有明显作用 相隔20分不致有明显作用。 C.先足量非去极化肌松药 再去极化肌松药： 先足量非去极化肌松药， C.先足量非去极化肌松药，再去极化肌松药：可因 混合阻滞或促使其后发生的脱敏感阻滞而延迟肌张 力恢复，应避免使用。 力恢复，应避免使用。
肌松药的临床应用
使用中的注意事项
1 抗胆碱酯酶药有极限药量，如果新斯的明、吡 啶斯的明分别达0.07mg/kg、0.28mg/kg时,拮 抗效果仍不明显,必须想到是否有其他影响抗胆 碱酯酶药作用的因素存在，如酸碱和电解质失 衡、低温以及药物的相互作用等。
2 为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒峻碱样不 良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿托品、 格隆溴铵
季铵基化合物
没有中枢作用 对胎儿无影响
肌松药的代谢
肾脏、胆系和体 内代谢 卡肌宁和顺阿曲 库铵
血浆假性胆碱酯酶
Hofmann消除
美维松和司可林
正常体温和PH
药效动力学
70%~75%受体阻滞 弱 95%以上受体阻滞
肌颤搐开始减
肌颤搐完全被抑制
全身各肌群对肌松药 的敏感性不同
各肌群的血供
病人的条件
3 新斯的明、吡啶斯的明的起效和时效在时 间上与格隆溴铵相一致，所以拮抗上述两 药的副作用时，主张合用格隆溴铵来代替 起效快和时效短的阿托品 用法：格隆溴铵7ug/kg与新斯的明 0.035~0.07mg/kg合用
用法：插管剂量：0.07~0.2mg/kg(小儿 0.1~0.2mg/kg),连续输注量:1~15ug/kg.min
清除途径:血浆胆碱酯酶水解
药理学: 与其它肌松药不同,增加美维松剂量并
不使作用时间明显延长;反复使用不出现快 速耐受及蓄积;
大剂量可能引起组胺释放,使心率增加, 血压下降.（２．５～３．０倍ＥＤ９５）
2.要保持手术期间绝对不动,放止气道刺激引 起咳嗽如颅脑血管瘤手术等,就要求维持更 深的肌松.
3.肌松药的追加量一般为初量的1/5~1/3,追 加间隔时间应参考肌松药的消除半衰期.
肌松药临床应用专家共识
2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。
二、肌松药的合理选择
（一）置入喉罩或气管插管
1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。
②头能持续抬离枕头、腿能抬离床 5s 以上；
③呼吸平稳、呼吸频率 10~20bpm、最大吸气压≤-50cmH2O；
④PetCO2和PaCO2≤45mmHg。 上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。
4、肌松药残留阻滞作用的预防
（1）根据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药（见肌松药的合理选择和肌松药相互作用）；
3、强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直患者则表现耐药。一般认为可用中、短时效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药。
六、肌松药残留阻滞作用防治
（一）肌松药的残留阻滞作用
尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者可被致残或危及生命。
6凡禁用拮抗药患者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸满意恢复。
七、肌力监测
（2）给予长时效肌松药或多次应用肌松药，术后肌松药阻滞作用仍存在；
（3）肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有 75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据，并存其他影响因素时，出现肌松阻滞作用；
（4）个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长；
（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和释放受损；
临床麻醉学课件：第八章肌松药的临床应用
用法：1.0mg/kg，起效1.0min，T25%恢复—6～12min，T95%
恢复—12~15min
临床常用非去极化肌松药用于快速诱导
肌松g
顺阿曲库铵 0.05
0.2
起效 min
2.6-2.7
T25%恢 复时间 min
20-35
低，但T4/T1>0.9或接近1.0。 非去极化阻滞时，T4/T1逐渐降低，出现
衰减现象。
TOF比值的临床意义
2.肌松程度监测 T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，约相
当于单刺激对肌颤搐抑制75%，阻滞程度 进一步加深，T3、T2、T1依次消失，这时 分别相当于单刺激对肌颤搐抑制80%、 90%、100%。
➢ 钾通道阻滞剂：4-氨基吡啶（4-AP）
肌松药的拮抗
抗胆碱酯酶药作用机理： ➢ 与AChE 结合 →AChE 活性↓ ➢ N-M前膜→Ach释放↑ ➢ 直接兴奋N2受体
肌松药的拮抗
抗胆碱酯酶药的应用原则： ➢ 不适用深度肌松的拮抗 ➢ 不能超过极限量 ➢ 先纠正水电失衡和酸碱紊乱 ➢ 避免低温 常用药物：新斯的明、吡锭新斯的明、衣
四个成串刺激（TOF）
意义： T1的价值等同于单次肌颤搐刺激
观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰 减
TOF比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度
TOF比值代表肌松残余程度
Train-Of-Four (TOF) fading
100
50
0
T1
T2
T3
T4
TOF比值的临床意义
1、根据有无衰减来确定阻滞性质： 去极化阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降
气管插管临床常用肌松药
肌松药的临床应用和肌松监测
根据不同手术和患者情况，通过肌松监测结果，医生可以选择更加合适的肌松药 物，提高手术效果。
预测和预防肌松药物的并发症
预测肌松药物过量风险
通过实时监测肌肉松弛程度，医生可以及时发现肌松药物过量的迹象，从而采取措施预防并发症的发 生。
及肌松药物引起的各种并发症，如呼吸抑制、心律失 常等。
肌松药的临床应用和肌松 监测
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 肌松药的临床应用 • 肌松监测的方法和指标 • 肌松监测的临床意义 • 肌松监测的未来发展
01
CATALOGUE
引言
肌松药的定义和作用
01
肌松药是一种用于抑制神经肌肉 传导的药物，通过阻断神经信号 传递到肌肉，使肌肉松弛。
02
CATALOGUE
肌松药的临床应用
手术麻醉
手术麻醉过程中使用肌松药可以有效地抑制患者的自主呼吸，使手术操作更加顺利 ，减少手术并发症。
肌松药可以降低患者的应激反应，减轻手术过程中的疼痛感，提高患者的舒适度。
在全身麻醉过程中，肌松药可以辅助其他麻醉药物，使患者快速进入麻醉状态，缩 短手术时间。
治疗。
在呼吸机治疗过程中，肌松药可 以减轻患者的呼吸肌疲劳和疼痛
感，提高患者的舒适度。
肌松药还可以协助呼吸机治疗过 程中的其他治疗措施，如肺复张
、气道管理等。
神经肌肉疾病的诊断和治疗
对于神经肌肉疾病患者，肌松药可用 于诊断和治疗，如重症肌无力、肌无 力综合征等。
在治疗神经肌肉疾病时，肌松药可以 缓解患者的肌肉疼痛和痉挛症状，提 高患者的生活质量。
02
肌松药在临床上的应用广泛，主 要用于手术麻醉、重症监护、呼 吸机辅助呼吸等领域。
肌松药的临床应用解读
肌松药的临床应用解读肌松药是一类常用于临床麻醉和重症监护中的药物，具有产生肌肉松弛效果的特点。
它们通过作用于神经-肌肉接头，阻断神经冲动传导，从而产生肌肉松弛作用。
本文将就肌松药的临床应用进行解读，并探讨其在不同情况下的使用。
一、麻醉中的肌松药应用在麻醉中，肌松药被广泛应用于手术过程中，旨在使患者肌肉松弛，便于外科手术操作。
肌松药的选择应根据手术部位、手术类型、患者的身体状况等因素进行。
常见的肌松药有苯溴铵、琥珀库铵和罗库溴铵等。
在麻醉中，肌松药的使用需要根据具体情况进行剂量控制，以避免出现过度肌松或有效松弛不足的情况。
二、重症监护中的肌松药应用在重症监护中心，肌松药的应用主要用于气管插管患者的机械通气支持。
通过给予肌松药物，可以完全松弛患者的呼吸肌，避免患者出现不同步呼吸、自主呼吸造成机械通气的困难。
此外，肌松药还可以配合神经肌肉阻滞剂使用，从而提供更好的机械通气效果。
三、肌松药在临床急救中的应用在一些临床急救场景中，肌松药也拥有重要的应用价值。
例如，在进行紧急气管插管时，肌松药可以迅速达到肌肉松弛的效果，方便医生进行气管插管操作。
此时，肌松药的选择和使用剂量需要根据患者的具体情况，如年龄、体重、呼吸状况等因素进行权衡。
四、肌松药的应用注意事项在使用肌松药时，医生需要密切监测患者的生命体征和肌松效果，并根据需要进行调整。
此外，肌松药的使用需要慎重，应权衡其风险与益处。
因为过度使用肌松药可能导致呼吸肌麻痹、低血压等不良反应。
因此，使用肌松药应慎重，确保患者的安全和合理使用。
综上所述，肌松药在临床中具有广泛的应用。
在麻醉、重症监护和急救等场景下，正确和恰当地使用肌松药可以提供更好的治疗效果。
然而，对于肌松药的使用，医生需要谨慎考虑患者的具体情况，并根据需要进行剂量调整，以确保患者的安全和治疗效果。
肌松药的研究现状及临床应用进展
肌松药的研究现状及临床应用进展肌松药的研究现状及临床应用进展一、肌松药简介肌松药是一类用于产生或维持肌肉松弛状态的药物，其作用机制多与神经传导相关。
肌松药可以分为两类：去极化肌松药和非去极化肌松药。
二、肌松药的分类和机制1.去极化肌松药去极化肌松药通过与乙酰胆碱受体结合，阻断神经肌肉传递，导致神经肌接头处的动作电位无法产生。
1.1.氢化可的松1.2.苯溴马隆1.3.地塞米松1.4.罗库溴铵2.非去极化肌松药非去极化肌松药通过与肌肉上的乙酰胆碱受体结合，阻断神经冲动传输。
2.1.牡蛎碱2.2.维库溴铵2.3.苯扎溴铵2.4.艾莫利松三、肌松药的研究现状1.药物研究与开发趋势1.1.药物设计与合成1.2.作用机制研究1.3.药物靶点的筛选1.4.细胞实验和动物实验1.5.临床前研究和临床试验2.肌松药的药理学研究2.1.药物的药代动力学2.2.药物的药效学2.3.药物剂量和给药途径的优化2.4.药物的不良反应和安全性评估四、肌松药的临床应用进展1.麻醉领域中的应用1.1.明确麻醉深度1.2.辅助机械通气2.手术过程中的应用2.1.促进手术操作2.2.改善术中血流和组织对氧供的影响3.急诊医学中的应用3.1.窒息调控3.2.骨折固定4.重症监护中的应用4.1.患者气道管理4.2.辅助机械通气4.3.防止呼吸肌疲劳5.临床康复中的应用5.1.辅助机械通气5.2.减少肌肉痉挛附件：1.相关研究论文2.药物说明书3.临床试验数据法律名词及注释：1.专利法：一种对创造性技术的合法保护措施，使其在一定时间内只能被专利持有人使用和销售。
2.药品监管法：一种对药品的生产、销售、使用等进行监督和管理的法律法规。
3.伦理委员会：负责医学研究和临床试验伦理审查的独立机构。
肌松药的临床应用
题目：肌松药的临床应用主讲人：刘振明
参加人员：
肌松药(skeletal muscular relaxants)
骨骼肌松弛药的简称
选择性作用于骨骼肌－神经接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。
肌松药的发展历程
1942,6,23箭毒第一次用于临床麻醉
二、非去极化肌松药的相互作用
1.前后复合作用
前者影响后者的时效，阻滞特点以前者的特性为主。3-5个半衰期之后才会体现后者的特点。
2.同时复合作用
协同：化学结构不同类
相加：化学结构同类
第二节
肌松药的不良反应
肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。组胺释放还可引起支气管痉挛等类过敏反应。
吡啶斯的明，0.28mg/kg；依酚氯胺：1mg/kg
2.酸碱和电解质失衡
呼吸性酸中毒
PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)拮抗无效
代谢性碱中毒，低钾和高镁血症
3.低温
拮抗药使用注意事项
合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴铵
新斯的明，吡啶斯的明主张合用格隆溴铵
依酚氯胺与阿托品合用较好
老年人慎用抗胆碱酯酶药
2.用Succinylcholine诱导插管，用非去极化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可能是琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞所致。
3.诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术后期如为了关闭腹膜加用Succinylcholine，此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药又产生去极化阻滞，还有Ⅱ相阻滞，常可导致异常的肌松延长。
第三节
影响肌松药的因素
凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。
第九章 肌松药的临床应用
2012-5-18
20
2. A small dose of nondepolarizing relaxant is commonly given before administration of Succinylcholine to prevent some of the adverse effects of the later. The depth of block induced by Succinylcholine can be reduced. 为减少Succinylcholine的副作用，用 的副作用， 为减少 的副作用 Succinylcholine诱导前静注小剂量非去极 诱导前静注小剂量非去极 化肌松药，此时琥珀胆碱作用被削弱， 化肌松药，此时琥珀胆碱作用被削弱， 必须增加剂量。 必须增加剂量。
2012-5-18 18
Interaction of Succinylcholine with Nondepolarizing muscle relaxants 四. 琥珀胆碱与非去极化肌松药的相互作用 This Interaction is very complex, depending on whether Succinylcholine is administered before or after the nondepolarizer.
2012-5-18
3
Main Goals of Use 一.应用肌松药的目的
1.As the very important adjuncts for general anesthesia,muscle relaxants can provide adequate paralysis needed tracheal intubation, or relaxation for surgery. 肌松药是全麻的重要辅助用药， 肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时 气管插管或维持全麻时肌松， 气管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉带来的 危害。 危害。
肌松药的临床应用(成都医学院1)
琥珀胆碱
十甲季铵
占据受体 非去极化 无肌颤 衰减 强直后易化 胆碱酯酶抑制药拮抗
2019/2/25
右旋筒箭毒 加拉碘铵 泮库溴铵 阿库溴铵 哌库溴铵 杜什库铵 维库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵 咪哇库铵
15
肌松药药理学
2019/2/25
16
一、肌松药的药代动力学
受体脱敏感阻滞 II相阻滞
2019/2/25
8
肌松药的作用机制
非去极化肌 松药都可与乙酰 胆碱竞争受体， 阻止或减少神经 肌肉传递
非去极化肌松药
竞争性阻滞
终板膜的持续去极化 去极化肌松药 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道 由最初的开放转为失活 其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于 静止状态 9
2019/2/25
46
副作用 组 胺 释 放
减慢静注速度，控制 用量以及在注药前先 给抗组胺H1和H2受 体药可避免
低血压 心动过速 支气管痉挛
临床用量发生 少（＜1mg/kg）
2019/2/25
47
Hofmann消除
是在碱性介质中季铵化合物除去β 位一氢 原子和α 位C-N键自动断裂而降价
2019/2/25
48
肌松药的临床应用
The clinical use of neuromuscular blockade
成都医学院附属医院 宜宾市第一人民医院麻醉科 王晓军
2019/2/25 1
第一节
概
述
2019/2/25
2
骨骼肌松驰药概念 -----肌松药 ？ 选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰 了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。 全身麻醉中重要的辅助用药，全麻诱导时便于作 气管内插管和在术中保持良好肌松。 避免深全麻对人体的不良影响 没有镇静、麻醉、和镇痛作用，也不能在病人清醒时 应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。
肌松药的研究现状及临床应用进展
肌松药的研究现状及临床应用进展
肌松药的研究现状及临床应用进展
1、引言
介绍肌松药的定义和作用，阐明肌松药在临床实践中的重要性和意义。
2、肌松药的分类与机制
2.1 非去极化性肌松药
2.1.1 常见的非去极化性肌松药物
2.1.2 作用机制及临床应用
2.2 去极化性肌松药
2.2.1 常见的去极化性肌松药物
2.2.2 作用机制及临床应用
3、肌松药与麻醉的配合应用
3.1 麻醉诱导与肌松药的应用
3.2 麻醉维持期间的肌松药应用
3.3 肌松药在手术操作中的应用
4、肌松药的不良反应与安全使用
4.1 常见的肌松药不良反应
4.2 如何预防和处理肌松药的不良反应
4.3 肌松药在特殊人群中的使用注意事项
5、肌松药的研究进展
5.1 肌松药的药物研究与开发
5.2 肌松药的机制研究
5.3 肌松药的临床试验与研究
5.4 肌松药在新兴领域中的应用探索
6、肌松药在临床中的应用案例分析
6.1 肌松药在麻醉手术中的应用案例
6.2 肌松药在重症监护中的应用案例
6.3 肌松药在康复治疗中的应用案例
7、结语
总结肌松药的研究现状和临床应用进展，并展望未来的研究方向和发展趋势。
附件：
本文附有相关研究论文、临床试验报告等资料，供读者深入了解肌松药的研究和应用。
法律名词及注释：
1、药物管理法：指对药物的生产、流通、销售和使用进行管理的法律法规。
2、临床试验：指在严格监督下对新药物进行测试和评估的研究活动，以确定其安全性和有效性。
3、药物副作用：指药物在治疗或预防疾病时可能引起的不良反应或不良后果。
肌松药的研究现状及临床应用进展
静注非去极化肌松药后，药物很快进入突触裂隙， 并与生物相结合，部分药物分子与Ach受体的a亚 单位结合，血浆药物浓度不能长时间维持在较高 的水平，但生物相结合的药物分子能持续为Ach 受体所利用，从而产生数十分钟或数小时的N-M 阻滞。一旦药物从Ach受体解离，N-M传导将恢 复。肌松药作用的消退取决于药物与Ach受体的 亲和力、解离速度和药物在生物相的饱和度；如 果生物相仍结合一定的药物，尽管此时血浆药物 浓度低，但N-M 传导仍难以恢复。血浆药物浓度 主要影响到血浆与生物相的浓度梯度，若该梯度 足以使生物相充满，且有足够分子从生物相释放 到Ach 受体，则维持阻滞；当血浆<生物相浓度， N-M传导恢复。
中间为有开口的圆柱体，圆柱体穿过突触后 膜部分有一狭窄的峡部，峡部之间的通道和细胞 外的开口部分是离子通道，峡部是离子通道的闸 门；通道关闭时，阻止Na+进入，a亚单位是Ach 与拮抗药结合的部位；同时激两个a亚单位，将使 五角体的峡部扩张。
RESTING STATE: upper gate closed lower gate open
运动N ..肌肉（失髓鞘，分纤维）..肌纤维中部 突入肌外膜、进入肌肉表面浅凹陷中..N膜与肌纤 维膜融合(前膜）..嵴增厚，嵴间存在Ach囊泡释放 Ach的活动带（四排成对颗粒，每一排是Ach囊泡 将Ach释放到突触裂隙前的限定部位）——“活化 区”，与Ca2+跨膜转运相关。
次级裂隙：Nf突入深化纤维形成一组平行皱襞， 似瓶颈囊，开口处密布Ach五角体受体。
突触囊泡：释放囊泡、储备囊泡
储备囊泡借助触丝（构成囊泡一部分的复杂 磷蛋白），使储备囊泡与轴浆中微管细丝相联， 使其不能移动。
Ca2+在囊泡移动、释放中起重要作用
肌松药的临床应用
第八章肌松药的临床应用教学目的：1 介绍肌松药的选择及应用方法，讲解神经肌肉传递功能监测的常用方法，正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项2、重点讲解肌松药在麻醉中应用的基本原则3 重点讲解四个成串刺激（TOF）的临床应用教学要求：1、掌握肌松药在麻醉中应用的基本原则，重点掌握四个成串刺激（TOF）的临床应用2、熟悉肌松药常见的不良反应和影响肌松药作用的因素，熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，正确应用肌松药结抗药的指征、方法与注意事项3、了解肌松药的选择及应用方法，肌松药作用的消退过程与残留肌松作用教学内容：1、肌松药的选择及应用方法2、正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项3、肌松药在麻醉中应用的基本原则4、神经肌肉传递功能监测的常用方法5、重点讲解四个成串刺激（TOF）的临床应用肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。
肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。
使用肌松药必须注意气道管理，和根据肌松程度作辅助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。
肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。
第一节肌松药在麻醉期间的应用（一）用于气管插管（二）起效时间与肌松强度（三）预给量（四）肌松的维持（五）肌松药的复合应用1．琥珀胆碱与非去极化肌松药去极化肌松药和非去极化肌松药两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。
琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上有三种情况：①诱导时为了减轻琥珀胆碱的不良反应如肌纤维成束收缩，减少术后肌痛，减轻高钾血症及腹内压升高等，在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，要保持预期的琥珀胆碱的阻滞深度，必须要增加琥珀胆碱用量。
②诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，此时琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松药作用，这可能是琥珀胆碱在去极化肌松消退过程中发生Ⅱ相阻滞所致。
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肌松药的临床应用一、肌松药在临床麻醉中的作用。
按照经典的全麻分期，吸入麻醉的深度达三期一级时，肌肉张力正常；达三期二级时，开始松弛；只有达到三期三级时，方可显著地松弛，以满足气管插管的需要；而深达三期四级时，才能完全松弛。
40年代前，如遇对肌松要求较高的手术，只能通过加深麻醉来实现。
换句话说，只能通过增加病人的风险来实现。
1942年肌松药问世并开始应用于临床，大大避免了深全麻带来的危害，同时也扩大了对麻醉药的选择，提高了控制呼吸的质量。
使得临床麻醉的可行性和安全性大为提高。
它是麻醉学史上的一个里程碑。
全身麻醉的四要素：感觉阻断-镇痛，意识阻断-意识消失，运动神经阻滞-肌肉松弛，神经反射的阻断-反射迟钝。
因此，肌松药是复合全麻中重要的辅助药，肌松药的临床应用是麻醉的主要内容之一，也是每个麻醉学专业人员的必修课。
二、本文的重点：有关各肌松药的作用原理，药代动力学特性，不良反应等药理学内容，我们已经学过，在此不一一赘述。
1.肌松药的应用原则?2.如何评估肌松药的阻滞性质和深度?第一节肌松药临床应用一、适应证1.配合麻醉药进行快速诱导及气管插管，多选用琥珀胆碱或本可松。
使咬肌松弛、声门开大，有利于插管操作。
2.浅麻醉下需要获得满意的肌肉松弛，但必须同时进行呼吸管理；一般多选用非去极化肌松药，便于术终拮抗，如用琥珀胆碱持续静滴，应断续监测神经-肌阻滞情况。
3.控制呼吸及扶助呼吸时应用肌松药使操作顺利，特别在开胸手术时可有效地防止纵隔摆动，在胸腔或腹腔内进行精细操作时，可以抑制膈肌运动。
另外，用肌松药消除自主呼吸，可降低机体代谢30%，有利于增加心功能和呼吸功能的储备。
4.低温麻醉时可有效地防止寒战，有利于降低代谢及体温下降。
二、肌松药的应用原则!!目的是提高麻醉的安全性，充分发挥肌松药提供的有利因素，防止由使用不当所造成的不良作用。
要做到此点，除了全面掌握肌松药的药理学知识以外，在临床应用中还应注意以下几方面。
1.严密呼吸管理：所有肌肉松弛药对呼吸肌都有不同程度的抑制，应用时必须非常重视对呼吸的管理。
对呼吸的观察不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用，并及时给以扶助。
所以应用肌肉松弛药最好采用气管插管麻醉，或有加压面罩进行控制呼吸的设备，以便在呼吸抑制时，进行扶助或控制呼吸。
2.应用肌松药的病人，术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室，否则必须携带简易呼吸器回病房。
对手术后残余肌松药的处理，不论是应用非去极化肌松药或去极化肌松药，也不论是应用拮抗药或不用拮抗药，其总的原则是在肌张力未充分恢复前均应用人工通气维持，保证足够有效的通气量，避免呼吸性酸中毒以及维持良好的循环，促使肌松药在体内的消除。
3.完善的镇痛：肌松药虽在一定程度上可以缓解疼痛反应，也能减少全麻药和镇痛药的用量，有助于在浅麻醉下完成手术。
但是肌松药本身没有麻醉和镇痛作用，更不能用其替代麻醉药和镇痛药。
如果手术时麻醉过浅，甚至病人神志清醒，则病人能清楚地记忆手术时的情景和痛苦。
因此，临床应用时仍应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。
再如，全麻诱导时全麻药不足，而仅使用肌松药，气管插管的操作可以引起较大的植物神经系统反射，甚至心搏骤停。
4.合理选用药：根据病人的病理生理状况，手术的部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的相互作用，拮抗剂应用的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件。
切勿单以肌松药为求得肌松效应的唯一措施。
许多麻醉药与肌松药均有相互协同的作用，合理配合可以使各自的剂量均有所减少。
吸入麻醉药安氟醚、异氟醚和氟烷等都有一定的肌松作用，可能与其改变了乙酰胆碱受体周围的脂质环境等有关。
5.最小有效量：肌肉松弛药剂量应限制在最小限度内。
在不需要呼吸停止的情况下，使用肌松药应尽量保持有微弱的自主呼吸，以免剂量过大。
琥珀胆碱持续静滴可出现呼吸抑制时间延长及脱敏感阻滞，应适当地间断监测神经-肌阻滞情况，以及观察对呼吸的抑制程度，尽量减少其用量，目前已多用其它长效类肌松药代替。
反复多次或持续静滴非去极化肌松药时，易产生蓄积现象，所以再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定，剂量也需相应减少，以免呼吸抑制延长。
6.加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，指导肌松药的使用。
同时还应包括对肌松期间呼吸功能，体温，水、电解质和酸碱平衡等全身情况的监测。
第二节肌松药的不良反应一、非去极化肌松药：可能除了维库溴铵(Vecuronium)以外，几乎所有的非去极化肌松药都有不同程度的心血管副作用，而产生这些副作用的原因大多是由于非去极化肌松药干扰了植物神经系统功能和促进了组胺的释放。
如右旋筒箭毒碱可使血压下降，潘库溴铵(pancuronium)可使心率增快等。
二、去极化肌松药：1.高钾血症：尤其是在某些病理情况下，如烧伤、严重创伤，偏瘫、截瘫以及肾功能衰竭等病人，琥珀胆碱可导致严重的高钾血症，引起心律紊乱甚至心搏骤停。
2.心血管反应：琥珀胆碱在小剂量时，可产生负性变力和变时作用，此作用可被阿托品减弱；在儿童，心动过缓最常发现在第一次给药后，而在成人，则最常在第二次给药后发现、尤其当间隔时机是在5分钟左右时。
为防止或减轻这种心动过缓，可在应用琥珀胆碱前的1－3分钟静脉注射阿托品或非松弛剂量的非去极化肌松药。
而术前肌肉注射阿托品不能防止琥珀胆碱所诱发的心动过缓。
大剂量琥珀胆碱也可产生正性的变时和变力作用。
3.其它：术后肌痛，颅内压和眼内压增高等。
松药对植物神经的作用药物植物神经节M 受体组胺释放琥珀胆碱刺激刺激轻度筒箭毒碱阻滞无中度三碘季铵酚无重度阻滞无潘库溴铵无中度阻滞无维库溴铵无无无卡肌宁无无轻度第三节影响肌松药作用的因素一、影响肌松药的药代动力学1.按肌松药作用维持时间分类(1) 超短效：琥珀胆碱(2) 短效：卡肌宁，维库溴铵(3) 长效：右旋筒箭毒碱，三碘季铵酚，潘库溴铵2.按肌松药在肾脏的清除率分类(1) >90% 三碘季铵酚(2) 60-80% 潘库溴铵(3) 40-60% 右旋筒箭毒碱(4) <20% 卡肌宁，琥珀胆碱，维库溴铵二、影响肌松药的药效动力学1.水、电解质和酸碱平衡：呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒，低钾和高钠血症以及低钙和高镁血症都有加强非去极化肌松药的作用，也可削弱胆碱酯酶抑制剂的拮抗作用。
2.低温：低温降低了酶活性，肝、肾功能及减少组织的循环灌注，因而可延长多种肌松药的作用时间。
此时肌松药的用量应减少，在29°C时肌松药所需量仅为正常时的一半。
3.年龄：小儿体液较多，使肌松药的分布容积较大，因此对肌松药初量的需要量相对较大，而消除相对缓慢。
老年人神经肌肉出现退行性变，体液减少，肝、肾功能减退，对肌松药的消除减慢，对非去极化肌松药的敏感性提高，因此肌松药应适当减量。
4.神经肌肉疾病：重症肌无力的病人对非去极化肌松药极度敏感，对去极化肌松药可能表现有拮抗，但容易出现脱敏感阻滞，因常用抗胆碱酯酶药治疗可能改变了病人对肌松药的敏感性，使肌松药的用量难以掌握。
故应尽量避免使用肌松药。
因这类病人的肌张力不高，靠吸入全麻药也能满足气管插管和外科手术的要求。
如必须使用时要特别谨慎。
5.假性胆碱酯酶活性异常：(atypical pseudocholinesterase)地布卡因指数(Dibucaine Number)是用来鉴别正常或异常假性胆碱酯酶活性的最重要的方法，在标准的测定条件下，地布卡因将正常假性胆碱酯酶活性(normal pseudocholinesterase activity)抑制80%，表示为“DN 80”，但对异常假性胆碱酯酶的活性只能抑制20%，即“DN 20”。
对这种病人如给于临床剂量的琥珀胆碱(1-2mg/kg)，其肌松作用可持续15分钟到数小时。
三、药物的相互作用1.吸入全麻药：吸入麻醉药可以增强肌松药的时效和强度。
增强的顺序是异氟醚>安氟醚>氟烷>氧化亚氮。
2.抗生素：氨基糖甙类(新霉素，卡那霉素，庆大霉素，链霉素，丁胺卡那)，多粘菌素，林可霉素等都可增强非去极化肌松药的作用。
机理各有不同。
3.局麻药和抗心律失常药：局麻药普鲁卡因，利多卡因；抗心率失常药普鲁卡因酰胺，奎尼丁等都可以通过膜稳定等多种机制作用加强肌松药的作用，而且，局麻药与琥珀胆碱合用还可促使脱敏感阻滞的发生。
4.两类肌松药的相互作用：除了麻醉药和一些治疗药影响肌松药外，还应考虑不同性质的肌松药复合应用时对药效的影响。
(1) 一般的说，阻滞性质相同的肌松药复合应用时其药效是协同的，非去极化肌松药联合应用可显著增强作用，应减少剂量。
如产生同等神经-肌阻滞程度(单次刺激抑制颤搐95%)所需的单一肌松药及联合应用的剂量分别为：本可松0.07mg/kg;双甲筒箭毒碱0.28mg/kg;本可松0.018mg/kg加双甲筒箭毒碱0.072mg/kg。
而阻滞性质不同的肌松药复合时可产生拮抗作用，但有时也不尽然。
因用药顺序，药量大小，间隔时间等都可影响药效。
(2) 先用去极化肌松药，再用非去极化肌松药：先用琥珀胆碱诱导插管，后用非去极化肌松药维持麻醉。
这种复合时，如果病人对琥珀胆碱的清除较快，且与后者的间隔时间大于20分钟，一般不致有相互影响。
(3) 先用小量非去极化肌松药，再用去极化肌松药：如为减少琥珀胆碱产生的肌纤维颤搐，先用小剂量的(非麻痹)非去极化肌松药，再用琥珀胆碱诱导。
这样可能会使琥珀胆碱的起效时间延长，时效缩短和作用减弱。
并可能促发脱敏感阻滞。
(4) 先用足量非去极化肌松药，再用去极化肌松药：全麻期间一直用非去极化肌松药，手术临终前关闭腹腔时需要短暂的肌松增强，又顾忌术后恢复延长，而单次应用琥珀胆碱，但其结果可能适得其反，甚至因混合阻滞或促使其后发生脱敏感阻滞而延迟肌张力恢复。
所以这种联合用药应当避免。
第四节肌松药的拮抗一、目的：1.术后应使病人的呼吸功能尽早恢复，以保证其安全。
(手术室或恢复室内)2.在全麻清醒后的残留肌松作用也应及时处理，不然病人意识已经恢复，而不能恢复自主活动，其内心势必十分恐惧，因此不能使病人长时间的处于这种状态。
二、时机：用药的时机应在部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱时，出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%时；在单刺激和TOF没有反应时不应该使用胆碱酯酶抑制剂拮抗之，如果在TOF中只出现T1以及单刺激幅度(twitch height)小于对照的5%时，给予胆碱酯酶抑制剂需要15-30分钟才能使单刺激幅度恢复到正常高度或TOF的T4/T1>0.7；如果所有的TOF刺激都能被感觉到，尽管T4与T1的比值很低，在10分钟内就可以恢复神经肌肉的阻滞。
Time to Onset of Action (min) ofEdrophonium, Neostigmine, PyridostigmineResponseEdrophonium(35mg/70kg)Neostigmine(3mg/70kg)Pyridostigmine(15mg/70kg)50percent0.43.24.0Peak effect1.27.112.2三、方法、1.非去极化肌松药：(1) 胆碱酯酶抑制剂，剂量：剂量不可过大，当胆碱酯酶抑制到一定程度时，其抑制剂的剂量再增加也不能相应地增加乙酰胆碱的释放量，故而不能进一步增加拮抗作用，相反还会增加副作用。