肌松药的合理使用

成人
0.3 0.25 0.05 0.3 0.05 0.05
常用肌松药剂量和时效
肌松药 琥珀胆碱 阿曲库铵 插管剂量 （mg/kg) 1~1.5 0.5 起效(min） 作用时间 (min) 0.75~1 10~12 2~4 40~50 追加剂量 （mg/kg)
0.1~0.2
顺阿曲库铵 0.15
罗库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵 0.6 0.1 0.1
单次静脉给药
• 一般主张单次给药，追加剂量为首次的 1/2~1/3
• 对于手术时间长的药物，需要间断重复给 药 • 血药浓度波动大 • 无肌松监测，给药时机较难掌握
持续静脉输注
• 输注速度等于消除速度，血药浓度出于稳 态水平 • 小剂量肌松药也能满足肌松的要求 • 肌松药的时效延长 • 应该调整输注速度 • 阿曲库铵适合持续输注，尤其适合长时间 手术 • 罗库溴铵也适合持续输注
• 术中使用非去极化肌松药，关腹时肌紧不 提倡用琥珀胆碱（II相阻滞，时效改变）
• 预注1/10插管剂量的非去极化肌松剂后 2~4min，再静注9/10的非去极化肌松剂。 起效时间显著缩短 • 先用中长效肌松药，再用中短效，后者作 用时间延长。不能取得预想效果
肌松药联合应用的必要性正在日益减少
协同肌松药的药物和病理状态
影响ED95的因素
• 年龄 老年患者非去极化肌松剂ED95比青 年人低
• 性别 非去极化肌松剂ED95女性比男性低 • 血浆蛋白 与血浆蛋白结合率低的肌松剂， 该类肌松剂的ED95低。低蛋白血症患者，肌 松作用增强
肌松药的相互作用
• 预注小剂量的琥珀胆碱可减少琥珀胆碱的 肌颤搐
• 预注小剂量的非去极化肌松剂可减少琥珀 胆碱的肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱的肌松 作用，延缓起效
肌松药的不良反应
药名 琥珀胆碱 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵 自主神经节 心脏毒蕈碱受体 组胺释放 兴奋 无 无 无 无 无 兴奋 无 无 无 无 无 ？ 轻度 无 无 无 无
肌松药不良反应
• 常用剂量琥珀胆碱无组胺释放，大剂量有 组胺释放 • 阿曲库铵有组胺释放作用，诱导剂量不要 超过3倍的，分次、缓慢给药可减少组胺释 放 • 国外报道的肌松药过敏反应发生率比较高， 国内报告较少
• • • • • • • • • • • • • 吸入麻醉药 氨基糖甙类抗生素 酰胺类抗生素 抗癫痫药 氨茶碱衍生物 局麻药 速尿 硝酸甘油类 钙通道阻滞剂 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 Β受体阻滞剂 锂制剂
• • • • •
酸中毒 低血钙 低血钾 高美血征 重症肌无力
拮抗肌松药的药物和病理状态
• • • • • • • 卡马西平 苯妥英 麻黄素 皮质激素 去甲肾上腺素 雷尼替丁 氨茶碱 • • • • • 碱中毒 高血钙 高血钾 低血镁 烧伤
肌松药残余阻滞作用的预防
• 控制肌松药的合理用量
• 拮抗肌松药的残余阻滞作用 • 肌张力未充分恢复前用机械通气控制呼吸 • 维持血流动力学、水电解质平衡 • 拔除气管导管后至少观察30min呼吸道通畅 度、有效通气量、氧合状态
肌松药残留阻滞作用的拮抗
琥珀胆碱残留阻滞作用的拮抗
无特异的琥珀胆碱拮抗剂
肌松药的残留阻滞作用
• 肌松药的残留时有发生
• 可能导致低氧血症、高碳酸血症
• 易引起术后并发症
肌松药效应拮抗的重要
肌松药残留阻滞作用评估
• TOF<0.9表示存在肌松药残留阻滞作用 • 下述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用 清醒、吞咽、咳嗽反射恢复 头能抬离枕头、腿能离床5s以上 呼吸平稳、呼吸频率10~20bpm,最大吸气 压≤ -50cmH2O PetCO2和PaCO2≤45mmHg
2~4
1~1.5 2~3 2~4
50~60
40~60 40~60 80~100
0.05~0.1
0.15~0.2 0.01~0.04 0.01~0.05
维持期的肌松药
• 手术期间多选用中短时效肌松药 • 长时间的手术、体外循环手术以及术后需 行机械通气的患者可用长效肌松药 • 整个手术期间没有必要保持同等深度的肌 松 • 麻醉期间不主张多次或持续输注琥珀胆碱
气管插管怎样选用肌松药？
• 3~4倍的琥珀胆碱ED95 （1~1.5mg/kg）起效时间 在1min内
• 3倍的罗库溴胺ED95起效时间在1.0~1.5min
• 4~6倍ED95维库溴胺或顺阿曲库胺起效时间可缩短 到2min • 剂量增加，作用时间也将延长
常用肌松剂的ED95(mg/kg)
肌松药 琥珀胆碱 阿曲库胺 顺阿曲库胺 罗库溴胺 维库溴胺 哌库溴胺 0.047 新生儿 0.625 0.226 婴儿 0.729 0.226 0.043 0.225 0.048 0.035 儿童 0.423 0.316 0.047 0.402 0.081 0.048
神经肌肉疾病患者
• • • • • • • • • 脊髓损伤 中风引起肌无力、麻痹 严重创伤 大面积烧伤 脊髓性肌萎缩 肌萎缩性侧索硬化症 急性感染性神经炎 肌营养不良症 横纹肌溶解症
琥珀胆碱
神经肌肉疾病患者
• 重症肌无力患者对非去极化肌松药非常敏 感，用药量应减少至正常的1/10~1/2 • 强直性肌营养不良对非去极化肌松药敏感， 可用中短时效非去极化肌松药，注意监测。 其它类型肌强直患者对非去极化肌松药耐 药。 • 肌无力综合症患者对肌松药极敏感，不宜 使用肌松药
肌松药的合理使用
苏州大学附属第一医院麻醉科 成浩
肌松药
• 作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）
烟碱样乙酰胆碱受体的药物 • 作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神 经肌肉兴奋的正传递，产生肌肉松弛
使用肌松剂的目的
• 为气管插管提供肌松条件
• 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求
• 满足或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的
肌肉强直
• 消除患者自主呼吸和机械通气的对抗
肌松药的分类
去极化肌松药
• 氯化琥珀酰胆碱 • • • • •
非去极化肌松药
阿曲库胺 顺阿曲库胺 维库溴胺 罗库溴胺 哌库溴胺
臵入喉罩或气管插管
• 选用起效快的肌松剂，防止返流误吸
• 起效最快的是琥珀酰胆碱，其次是罗库溴 胺 • 琥珀酰胆碱剂量1~1.5mg/kg，非去极化： 喉罩1~2倍ED95，气管插管2~3倍ED95
结束语
• • • • • • • • 肌松药品种多，作用机制复杂 根据药代学和药效学原则 结合患者的病情、手术特点、经济状况 掌握好适应症和禁忌症 个体化用药 预防和及时处理肌松药的不良反应 高度重视术后肌松药残余阻滞作用 提高麻醉质量，确保用药安全
谢谢
特殊患者肌松药的选择
• 剖宫产孕妇 肌松药属于水溶性大分子药物 较少通过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松剂 建议琥珀胆碱插管，胎儿娩出后给予中时 效肌松药
肝肾功能障碍患者
• 起效时间延长，初始剂量增加 • 维库溴胺、哌库溴胺、罗库溴胺、琥珀胆 碱清除半衰期延长，延长给药间隔时间 • 肝肾功能障碍时最好选用顺阿曲库胺、阿 曲库胺
有效的辅助通气，直至呼吸恢复正常
纠正电解质和酸碱平衡失调
胆碱酯酶功能异常可输注新鲜冰冻血浆
非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗
• 拮抗药 新斯的明，需同时给予阿托品 • 拮抗时机 TOF出现2个反应或有自主呼吸 时或T3、T4出现 • 拮抗药剂量
新斯的明0.04~0.07mg/kg，总量不超过5mg，起效 时间2min，达峰时间7~15min,维持2h 阿托品的剂量是新斯的明的一半，47~65s达峰
拮抗药注意事项
新斯的明禁用或慎用： 支气管哮喘 心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻 滞、心肌缺血、瓣膜严重狭窄 机械性肠梗阻 尿路感染、尿路梗阻 孕妇 对溴化物过敏
阿托品慎用或禁用
• 婴幼儿，尤其痉挛性麻痹和脑损伤小儿 • 心脏疾病。特别是心律失常、充血性心律 衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄 • 反流性食管炎、食管和胃的运动减弱 • 青光眼 • 溃疡性结肠炎 • 前列腺肥大、尿路梗阻
长时效的非去极化肌松药不适合持续输注
• 肝肾功能不好、老年患者建议用顺阿曲库 铵 • 目前安全性好、性价比高的药物是维库溴 铵
常用非去极化肌松药持续输注速率（mg.kg-1.h-1)
肌松药 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 持续输注速率（mg.kg-1.h-1)
0.3~0.6 0.1~0.15 0.3~0.6 0.06~0.1