科室医疗质量自查记录查表

科室医疗管理自查表

5
4。3。5分析、提出重点病种的中西医结合治疗难点，并有明确的解决思路和措施.
未开展难点分析工作，每个病种扣1分；难点分析不全面,酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，扣0。5分。
5
4.4。1实施至少1个常见病中医临床路径。
查阅1个病种临床路径及其他相关资料。
未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案,不得分.
4.6。1每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。
查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师
操作规范每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0。5分。
3
4.6。2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
考核不合格,每人扣2分.
4
4。6。3每专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种。
查阅相关资料，病历检查
少于3个品种，每少一个品种,扣1分.
3
3。3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度.（4分）
3.3.3。3。1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程.
抽查X线摄影、超声检查、CT(MR)各5份报告
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0。2分。
3
3。3.3。3.2有疑难病例分析与读片会.
查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料.
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素,每个病种扣0。5分。
4
3。3。3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查在院病历3份(原则上每个病种1份）.
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分(每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。

1、临床（内科）自查表

六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

主要检查内容1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20 年月日（科室章）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

主要检查内容1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。

5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

存在问题改进措施持续改进评价主任日期：2012年月日（科室章）注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。

六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

主要检查内容1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

医疗质量安全检查记录表

一、基本信息1. 检查单位：__________2. 检查时间：____年__月__日3. 检查人员：__________4. 被检查单位：__________5. 被检查科室：__________二、检查内容1. 医疗机构基本信息（1）医疗机构名称、地址、电话等基本信息；（2）医疗机构执业许可证、医疗机构设置批准书等相关证件；（3）医疗机构负责人、医务科、护理部等机构设置及人员配备情况。

2. 医疗质量管理制度（1）医疗机构质量管理制度制定情况；（2）医疗机构质量管理制度执行情况；（3）医疗机构质量管理制度修订情况。

3. 医疗质量安全核心制度（1）医疗质量安全管理委员会制度；（2）医疗质量安全管理小组制度；（3）医疗质量安全管理监督制度；（4）医疗质量安全管理培训制度；（5）医疗质量安全管理考核制度；（6）医疗质量安全管理应急预案。

4. 医疗质量安全检查制度（1）医疗质量安全检查计划；（2）医疗质量安全检查实施；（3）医疗质量安全检查结果反馈；（4）医疗质量安全检查问题整改。

5. 医疗质量管理信息系统（1）医疗质量管理信息系统建设情况；（2）医疗质量管理信息系统运行情况；（3）医疗质量管理信息系统数据质量。

6. 医疗质量安全管理培训（1）医疗质量安全管理培训计划；（2）医疗质量安全管理培训内容；（3）医疗质量安全管理培训效果。

7. 医疗质量安全管理考核（1）医疗质量安全管理考核指标；（2）医疗质量安全管理考核实施；（3）医疗质量安全管理考核结果。

8. 医疗质量安全管理监督（1）医疗质量安全管理监督制度；（2）医疗质量安全管理监督实施；（3）医疗质量安全管理监督结果。

9. 医疗质量安全事件处理（1）医疗质量安全事件报告制度；（2）医疗质量安全事件调查处理；（3）医疗质量安全事件整改措施。

10. 医疗机构内部审计（1）医疗机构内部审计制度；（2）医疗机构内部审计实施；（3）医疗机构内部审计结果。

三、检查结果1. 医疗机构基本信息（1）基本信息齐全，符合要求；（2）相关证件齐全，符合要求；（3）机构设置及人员配备符合要求。

1、临床(内科)自查表

六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。

六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）。

2023年最新的科室医疗质量自查记录表

2023年最新的科室医疗质量自查记录表2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，5、做好晚查房的工作。

晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。

并跟值班医师进行交接班工作。

6、做好交接班工作。

上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。

每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。

9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。

(1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。

要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。

对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

(3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

医保工作质量科室自查记录表

3、部分生使用权限外药物；
4、目录外的自费项目未事先征得参保患者的知情同意。
改进措施
1、提高病历书写质量；
2、据医院临床用药监督制度，定期进行药事督查；
3、按照药物使用分线、分级制度，限制医生的使用权限；
4、优先推荐基本医疗、基本药物、基本服务设施，目录外的一切自费项目应事先征得参保患者的知情同意；
医保工作质量科室自查记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
优先推荐基本医疗、基本药物、基本服务设施，目录外的一切自费项目应事先征得参保患者的知情同意。
存在问题
1、医生书写病历过程中粗心大意，造成出现患者信息不符现象；
2、治疗中存在用药不规范现象，凭经验和习惯用药的现象比较普遍；盲目迷信新药、特效药，造成不合理用药；
5、按照医保工作标准要求，督查检查；检查结果纳入个人考核计分，责任落实到人。
科主任签字

科室医疗质量自查记录

科室医疗质量自查记录一、前言医疗质量是医疗工作的核心，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。

为了提高医疗质量，保障患者安全，医院定期进行医疗质量自查。

本文将对我科室的医疗质量自查情况进行详细记录和分析，以期找出存在的问题，提出改进措施，持续提升医疗质量。

二、自查时间2022年4月1日至2022年4月30日三、自查内容1. 严抓医疗质量，确保医疗安全（1）严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

（2）严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

（3）严格落实执业医师管理制度。

（4）严格执行医生值班制度。

（5）做好晚查房的工作。

晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。

并跟值班医师进行交接班工作。

（6）做好交接班工作。

上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。

每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

（7）落实会诊制度。

2. 科室日常医疗质量自查与持续改进记录（1）检查日期：2022年4月1日，检查人员：张三，检查内容：三级查房制度落实、查对制度的落实、医嘱制度及病历书写标准的执行、交接班制度的落实、会诊制度的落实。

存在问题：部分患者病历书写不规范，交接班记录不完整。

改进措施：加强病历书写培训，完善交接班记录。

（2）检查日期：2022年4月15日，检查人员：李四，检查内容：死亡病例、疑难、危重病例的处理、急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理、特殊药物的管理。

存在问题：急救药品、器械管理不规范，特殊药物使用不合规。

改进措施：加强急救药品、器械管理，严格执行特殊药物使用规定。

（3）检查日期：2022年4月25日，检查人员：王五，检查内容：医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防、医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置、药品不良反应监测和报告制度的落实。

医疗质量自查表

科主任：
质控医师：日期：
1）根据医院现有医疗资源及患者病情，严格遵循临床检验、影像、腔镜（胃肠镜、支纤镜等）、病理、电生理等检查项目进行适宜检查（排除禁 13、辅助检查忌症），明确诊断，评价治疗效果。管理 2）依据检查结果，分析判断病情变化及治疗结果，适时调整治疗方案，并对重要的检查结果、诊断阳性或阴性结果进行分析、评价，在病程记录中记录。 1）患者及其法定代理人对病情、有创诊疗（含手术）方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情同意权，在知情的情况下有选择权（交代病情）。 2）对病危、手术、放化疗、输血、 14、医患沟通贵重药品、高值耗材使用、体内植入制度物、拒绝治疗及重要检查（标本病检等）、自动出院等，签署知情同意书。 3）签名必须有效、合法（医方：执业医师，患方：患者本人及其法定代理人或委托人）。 1）院内感染率＜10%，发现院内感染必须报感控科。 15、感控管理制度
5、三级医师
2）主治医师负责所分管的病人系统内查房，每周至少2次，尤其是新入院、重危、诊断不明的病人进行重点检查与讨论，制定具体诊疗计划；危 5、三级医师重病人随时查房；病人入院48小时内负责制完成第一次主治诊断；及时修改下级医师医疗文书及签字。 3）副主任以上医师负责大查房，每周至少一次，查房对象：新病人、危重病人、重大手术、疑难病人、告知病危后3天内连续查房；危重病人随时查房；进行病情分析，确定疑难病例诊治，审核新病人、重危病人的诊治，决定重大手术及特殊检查治疗方案，检查病人诊疗进展，决定转院等事宜；及时修改下级医师书写医疗文书及签字。 1）科内一般抢救，据病情由总住院医师或主治医师或主任负责组织实施，抢救过程遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难的，应及时请示，迅速予以解决；如需会诊者，及时组织会诊。 2）多科抢救：对复合伤或合并多种疾病的危重病人，坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主病 6、危重病人科室抢救，主治科室负责邀请有关科抢救制度室参与抢救，严格执行首诊负责制。

临床科室每季度病历自查记录

临床科室每季度病历自查记录
为保证医疗质量和病历管理的规范性，临床科室需每季度进行一次病历自查。

以下为自查记录表，请认真填写。

一、基本信息
1. 科室名称：__________
2. 季度：__________
3. 自查时间：__________
4. 自查人：__________
二、病历自查内容
1. 病历完整性
- 病历是否齐全：是□ 否□
- 缺省项目：__________
2. 病历规范性
- 病历书写是否规范：是□ 否□- 不规范之处：__________
3. 病历及时性
- 病历是否及时更新：是□ 否□- 延迟更新原因：__________
4. 诊断与治疗方案
- 诊断是否明确：是□ 否□
- 治疗方案是否合理：是□ 否□- 不合理之处：__________
5. 用药记录
- 用药记录是否完整：是□ 否□- 是否存在用药不适宜：是□ 否□- 不适宜之处：__________
6. 病情变化记录
- 病情变化记录是否详尽：是□ 否□- 缺失或不详尽记录：__________
7. 医嘱执行情况
- 医嘱执行情况是否记录：是□ 否□- 未执行原因：__________
三、自查发现问题及改进措施
1. 发现问题：__________
2. 改进措施：__________
四、自查总结
1. 自查情况总结：__________
2. 持续改进方向：__________
请根据实际情况填写以上内容，自查结束后，将此表提交至医疗质量管理科。

如有问题，请及时沟通，以确保医疗质量的持续改进。

科室医疗质量自查记录查表

科室医疗质量自查记录查表科室医疗质量自查记录表（月）- 1月
序号项目记录内容备注
1 在架病历质量抽查情况质量指标：出院病人数、病床使用率、平均住院天数、药品收入占比例、临床路径例数、单病种例数、甲级病案率、丙级病历数、医疗安全（不良）事件例数、超常处方张数、院内感染发生例数
2 三级查房制度自查情况
3 输血质量自查情况申请单填写、输血合理性、输血病程记录质量
4 临床用药合理性自查情况
5 知情告知制度落实自查情况
6 患者安全管理制度落实自查情况
7 超常住院（非计划再手术）病人自查情况
8 疑难病例讨论制度落实自查情况
9 会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）- 1月
科室质量小结：
本月科室质量总结结，请双面打印，使用1张纸。

医院质控部门督查科室质量归纳：
质控科下质控意见。

科室医疗质量自查表

在病程中有相应的记录
科室层面对VTE质量监测及评价制度落实情况进行自查、分析、整改。
治疗情况在病程记录中有体现
科室有医疗技术管理科室对诊疗新技术有阶段总结、定期评估，资料完整科室开展的新技术通过院内的新技术准入流程科室成立医疗质量管理小组，科主任任医疗质量管理小组第一责任人有专人负责医疗质量工作医疗质量活动小组本月进行活动，工作有记录规范完整，能对科室存在的质量管理薄弱环节进行深入分析、整改
讨论结论是否及时记入病历并经术者确认
植入物条形码是否齐全
手术记录中记录植入物型号
植入物种类（材质）和数量等情况在手术记录中或病程记录中有相应记录
参与的科室：值班期间所发生的重要事件均应进行交接并记录在册交接班本内容记录完整
手术医师未越级进行手术
死亡病例讨论在患者死亡1周内完成
死亡病例讨论为科主任主持，在全科范围内讨论手术患者进行正确标识安全核查依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格危急值报告本登记内容齐全临床医师接获危急值报告后及时诊察患者、采取相应临床措施书写病程记录并做好交接班，时间应当精准到分钟书写知情同意书有输血前评估输血病程中记录中有输血量及血型输血病程中记录中有输注过程观察情况输血病程中记录中有无输血不良反应
序号
自查内容
科室自查表（住院科室）自查病案号
1 三级医师查房制度实施情况
2
疑难病例讨论执行情况
3
危急重症患者抢救情况
如没有抢救患者请写无
4
术前讨论执行情况
5
植入物相关记录
6
四级手术多学科讨论情况
7
值班交接班制度执行情况
8
手术分级管理实施情况

临床医技科室月度医疗质量检查表

2、有上述组织的工作制度与职责。
3、相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
4、全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
是
否
5、对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
是否
七
院感
6、科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
是
否
2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有各级人员职责、技术操作常规完善；有必备的记录本。
是
否
三
医疗组织管理（15分）
3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）；有工作制度、有年度工作计划、年终总结；参加医务科举办的各种培训；对新
是
否

分配医务人员严格进行岗前教育。
4、医疗指标符合要求，检查开始到出具结果时间急诊小于30分
临床医技科室月度医疗质量检查表
序号
项目
检查标准
一
医疗服务 24小时提供及时服务，查看在岗情况，科室投诉情况
是/否检查情况
是
否
二
医疗安全质量核心制度及相关法
律法规知晓度
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行“两非”规定。
是
否
1、科室设有医疗质量管理小组；科室质量管理小组职责分工明确，小组会议记录资料完整。
钟；出具报告单合格率100%；特殊检查对患者告知率达到100%；照是否
片质量合格，设备运行完好。
四
实施全程医疗质量安全管理

科室医疗质量自查记录查表

科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况

输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年1月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

科室医疗质量自查记录(月)查表

序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
岀院病人数病床使用率平均住院天数药品收入占比例临床路径例数单病种例数甲级病案率丙级病历数医疗安全（不良）事件例数超常处方张数院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量自查记录表（月）
年1月
科室医疗质量小结及整改要点（月）
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳: 说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）

医疗服务质量控制自查记录

医疗服务质量控制自查记录
一、背景
按照国家关于医疗服务质量的管理要求，为保障医疗服务质量，规范服务流程，提高服务效率，我院结合实际，制定了自查记录表，开展医疗服务质量控制自查。

二、自查内容
1. 服务态度
- 服务人员是否有礼貌、耐心、热情；
- 能否满足患者合理要求。

2. 服务环境
- 治疗、手术、检查等区域是否清洁整洁；
- 环境是否符合消防、安全标准。

3. 服务流程
- 候诊是否有序；
- 医疗过程中是否存在疏漏或错误。

4. 物资设备
- 医疗设备是否齐全；
- 物资是否充足。

三、自查流程
1. 自查时间
每年进行两次自查，时间为年中和年末。

自查时间应提前通知相关工作人员。

2. 自查人员
自查人员由医院管理层决定。

一般包括医生、护士、后勤人员等。

3. 自查范围
自查范围覆盖医院内所有服务环节。

4. 自查方式
通过问卷、访谈、模拟诊疗等形式，全方位检查医院服务流程。

四、自查要点
- 自查应重点关注患者服务质量；
- 自查结果应及时总结、分析，对存在的问题及时整改；
- 自查报告应向上级主管部门递交。

五、总结
医疗服务质量控制自查是医院日常管理的重要工作，能够有效
提升医院服务质量，降低医疗风险，确保患者用药安全和人身安全，应引起高度重视。

在未来工作中，我们将继续推进医院服务质量的
提升，为患者提供更优质的服务。

科室医疗质量自查记录

科室医疗质量自查记录一、引言医疗质量是医疗服务的核心内容，关乎患者的生命安全和健康福祉。

作为一个医疗机构内部的科室，我们深知医疗质量的重要性，并一直致力于提高科室的医疗质量水平。

为了更好地发现并解决存在的问题，我们进行了一次科室医疗质量自查，并将此次自查的结果和思考记录于下。

二、自查目的1. 查找和发现科室医疗质量存在的问题2. 提出改进和优化的建议3. 为科室医疗质量管理提供参考和依据三、自查方法和过程本次自查我们采用了多种方法和手段：1. 文献和政策法规梳理：我们对当前与医疗质量管理相关的文献和政策法规进行了梳理，以确保我们符合相关的要求和标准。

2. 医疗记录和数据分析：我们对科室内的医疗记录和数据进行了分析，从中找出可能存在的问题，比如不规范的操作、漏诊、误诊等。

3. 问卷调查和访谈：我们采集了患者和医务人员的意见和建议，以便了解他们对科室医疗质量的看法和期望。

4. 相关科室协作：我们与其他与我们科室相关的科室进行了协作，分享经验和问题，以便得出更全面的结论。

四、自查结果分析1. 医疗记录和数据分析结果：根据我们对医疗记录和数据的分析，我们发现了存在一些问题，如操作不规范、治疗方案不完善、患者随访不到位等。

2. 问卷调查和访谈结果：在与患者和医务人员的交流中，我们收集到了一些有价值的反馈和建议，如提高患者满意度、加强医患沟通、改进医疗服务等。

3. 相关科室协作结果：与其他相关科室的协作中，我们发现一些科室之间的合作和交流不够密切，这可能对患者的医疗质量造成影响。

五、问题分析与解决方案1. 操作不规范问题：我们将组织内部培训，加强对操作规程的培训和学习，确保医务人员按照规范操作，避免人为因素导致的错误。

2. 治疗方案不完善问题：我们将建立起治疗方案优化的机制，定期对科室内的治疗方案进行评估和优化，确保患者获得更科学的治疗。

3. 患者随访不到位问题：我们将建立起健全的患者随访制度，明确责任人和随访周期，确保患者得到持续的医疗关怀。

医疗质量与安全检查表

选用适当的胶片尺寸及张数
4
做好登记、编号工作
3
按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件及参数
3
左右标记准确、日期正确、影像学编号与登记相符
3
胶片质量评定：（甲片率≥55%）
3
对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生取得联系
4
设备
设备维护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备运行正常，设备完好率≥95%
医疗质量与安全检查表
放射科医疗质量与安全自查记录年月日检查人：
检查内容
检查情况
评分
相关责任人及处理
持续改进措施
诊
断
诊断报告及时，急诊半小时内，普通1小时，书写内容全面
4
诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能确诊（但能应X线征象列出2-3个可能诊断，并提出做相关检查随访观察时限）。不能主观臆断或编造印象。
5
做好设备维修记录和设备零部件保管
4
严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严禁设备带故障继续操作；
5
护理
病人接待热情、登记、窗口服务满意、健康宣教
3
急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察与抢救记录
4
急救物品、药品、器材完善；环境消毒、个人监控等记录完整
3
科室管理
质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制度并监督执行，每月按时检查计记录，做好计划及相关培训等。
4
受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执行。
4
个人剂量计佩戴，及时检测并记录，根据结果分析改进
4
各检查室门口警告标志及警示灯是否完好
4
专人负责安全管理工作，对安全管理制度及措施执行情况每月检查，发现问题及时持续改进。

科室医疗质量自查记录(月)查表

说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查合理性
输血病程记录质量
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年1月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

科室医疗质量与安全自查表

11.特殊药物的管理12.科室内各种医疗文件及登记本完成情况13.临床路径单病种落实情况
14.抗菌药物合理使用15.重耐药菌的预防与控制16.合理用药落实情况17.临床用血管理
17.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防18.医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置
19.药品不良反应监测和报告制度的落实20.医患沟通落实情况
存在问题
医疗质量检查情况改进措施
改进措施
科主任意见
科主任签名：年月日
中医科医疗质量与安全自查表
检查日期
检查Байду номын сангаас员
检查内容
1.三级查房制度落实2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实4.会诊制度的落实
5.医嘱制度及病历书写规范的执行6.岗位职责落实情况
7.上级医师及时签字审核情况 8.首诊负责制度落实
9.死亡病例、疑难、危重病例的处理10.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理

临床科室医疗质量监管自查登记表及分析记录

9.死亡病例、疑难、危重病例的处理
10.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
11.特殊药物的管理
12.科室内各种医疗文件及登记本完成情况
13.抗菌药物合理使用
14.合理用药落实情况
15.临床用血管理
16.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
17.医疗不良事件报告及处置
18.医疗器械、药品不良事件监测和报告
临床科室医疗质量监管自查登记表及分析记录
柳城县人民医院
临床科室医疗质量监管自查登记表
（重症医学科）
（）年（）月
检查日期
检查人员
检查内容
检查内容
检查情况
1.三级查房制度的落实情况
2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实
4.会诊制度的落实
5.医嘱制度
6.岗位职责落实情况
7.病历书写规范及完成情况
8.死亡讨论制度
改进措施
科主任意见
科主任签名：年月日