胎膜早破的诊断与处理指南(2015)
胎膜早破PPT
羊水葡萄糖定量检测 (＜l0mmol/L)
金标准，但费时 敏感性高 特异性高
特点
特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC↑ ，应警惕支原体、衣原体感染
• 在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查
10
羊膜腔感染的诊断
• 动态胎儿生物物理评分(BPP)：
– 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者 – BPP＜7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊
胎膜早破 诊断与处理指南（2015）
重点内容
• 胎膜早破的概念 • 胎膜早破的病因 • 胎膜早破的诊断 • 胎膜早破的治疗 • 胎膜早破的预防
• 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破
(premature rupture of memberane，PROM)
依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。足月单胎 PROM发生率为8％；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双 胎妊娠PPROM 发生率为7%~20%，PPROM是早产的主要原 因之一。
– B族链球菌感染→青霉素 – 支原体或衣原体感染→ 红霉素或罗红霉素 – 如不明确→选用FDA分类为B类的广谱抗生素
• 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征 象→停用抗生素
14
足月胎膜早破的治疗（期待治疗）
• 宫缩抑制剂应用预防早产 • 羊膜腔输液补充羊水：
– 孕周小→帮助胎肺发育 – 产程中出现明显脐带受压表现→缓解脐带受压
对母体影响
• 感染：
–破膜后上行性感染更容易、更迅速 –随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑ –还是产褥感染的常见原因
胎膜早破的病情观察与护理进展
胎膜早破的病情观察与护理进展摘要】综述了胎膜早破的病因、表现、结局、处理、胎膜早破病情观察及护理，总结护理人员及时准确掌握破膜时间、妊娠周数、有无感染征象，加强病情监测，积极采取积极有效的护理干预措施预防并发症的发生，及时采取恰当的分娩时机、分娩方式终止妊娠，对提高新生儿存活率、减少早产，降低难产率和母婴并发症的发生具有重要意义。
【关键词】胎膜早破；观察；护理【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0001-03胎膜早破（PROM）是指临产前破膜者，是产前常见的并发症，约达10%，可对母儿造成许多不利的影响，如诱发早产、围生儿死亡、增加宫内感染和产褥感染的机会，也常常预示着难产的发生[1-2]。
因此恰当的治疗、严密病情观察和积极有效的护理措施是延长孕周、防止围产期感染、减少围产儿死亡率，减轻孕产妇并发症，对保证产妇及新生儿的健康和安全具有重要意义[3]。
本文笔者现将胎膜早破的病情观察和护理措施进行综述如下。
1.胎膜早破的病因、表现、结局和处理1.1 致病因素胎膜早破发生的原因一直是国内外相关研究的热点，大多数人认为是多种致病因素相互作用而导致的，如生殖道病原微生物上行感染引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降而破裂；羊膜腔压力增高，胎膜受力不匀；锌、铜等微量元素摄入不足及维生素C缺乏等营养因素使胎膜抗张能力下降等。
李湘霞等[4]对300例胎膜早破孕妇分析总结认为孕28～36+6周未足月胎膜早破的原因包括生殖道病原微生物上行性感染、引/流产史、臀位、羊水过多、性交、妊娠期高血压等。
近年来有学者发现感染、炎症及胶原蛋白降解相关的基因多态性也可能是胎膜早破的高危因素之一[5]。
胎膜早破诱因见于羊水过多乃致子宫张力过大，如打喷嚏、咳嗽、腹部受压、先露未入盆、便秘等使腹压急剧增加而诱发胎膜早破；胎位不正、多胎妊娠等增加孕妇的心理负担，亦可诱发胎膜早破。
笔者总结分析我院多年来的胎膜早破病例原因多见为骨盆狭窄、胎位不正、头盆不称等致胎儿不衔接，胎先露不能均匀的入盆而造成前羊膜囊压力不均引起；此外胎膜发育不良、宫颈功能不全亦可导致胎膜早破。
胎膜早破病例讨论
辅助检查
时间 5.31 6.3 6.3 6.8
白细胞(*109/L) 10.18 13.52 9.23 11.63
中性细胞比率(%) 77.50 87.90 87.20 81.20
C-反应蛋白(mg/L)
2.0 11.6
5.31 生殖道分泌物培养：正常菌群生长 6.6 羊水细菌培养：无菌生长
体温变化
药物治疗
时间 6.6 6.6-6.10 6.6-6.10 6.7-6.10 6.7-6.10 6.7-6.10 6.8-6.10
用药 注射用头孢噻肟 益母草注射液 缩宫素注射液 维生素B6注射液 甲硝唑氯化钠注射液 注射用头孢噻肟钠 产妇安颗粒
用法用量 3g ivgtt 断脐后 2ml im qd 10u ivgtt qd 200mg ivgtt qd 200ml ivgtt qd 3g ivgtt bid 6g po tid
6月2日：阴道流液，羊水清亮。继续青霉素预防感 染、对症、硫酸镁保胎治疗，继续监测胎心及宫缩情 况。
6月4日：精神饮食好，夜间休息好，诉夜间有阵发 性腹胀，阴道流少量血性分泌物，昨晚夜间出现体温 增高，达37.6℃，无明显畏寒、发热。目前体温正 常，生命体征平稳，腹无压痛，胎心正常。继续抗炎、 抑制宫缩保胎治疗。
6月5日：孕妇今日已34+2周孕，精神饮食好，夜间 休息好，无明显腹痛、腹胀，阴道流少量血性分泌物， 自数胎动正常。生命体征平稳，腹无压痛，胎心正常。
6月6日：无明显腹痛、腹胀，阴道流血性分泌物， 羊水清亮。剖宫产终止妊娠。使用头孢噻肟预防围手 术期感染。
6月7日：术后第一天，产妇一般情况好，未诉特殊 不适，无腹胀及肛门坠胀，肛门未排气。继续助宫缩 对症治疗，由于其破膜时间长，防感染发生，注意延 长抗生素使用时间，注意观察病情及阴道流血情况。
解读胎膜早破指南
4. 胎肺发育不良及胎儿受压
胎膜早破的首要处理
所有胎膜早破的孕产妇，应评估孕龄，胎先露和胎儿 的健康状况。这些检查评估作为宫内感染，胎盘早剥 和胎儿危害的证据，如果结果不可用或者无治疗，需 要考虑期待治疗时应该培养B型溶血性链球菌。 在未足月PROM的孕产妇中胎儿电子胎心监护和宫缩压 力的检查可以提供有无异常胎心和评估宫缩情况。根 据孕龄划分胎膜早破的管理后，更值得注意的是有无 胎儿的异常状况和分娩时有无临床绒毛膜羊膜炎。基 于胎儿状况，出血量和孕龄，由胎盘早剥引起的阴道 流血应该提高警惕同时考虑分娩方式。
PROM的危险因素
PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕 龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠 PPROM或早产的主要危险因素。此外，宫颈管 长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数（BMI） 低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物 等都是PROM的危险因素。
妇产科学（法
临床诊断 对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可 做出诊断。但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或假阴性，需要 高度重视。虽然，阴道检查是主要的检查方法，但PROM时不应频繁进行， 否则可能会导致感染的扩散，且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。 辅助检查 对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少过度干预、医源 性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。 （1）阴道酸碱度：羊水的pH值为7.1～7.3，应注意假阳性、假阴性结果。 （2）阴道液涂片：干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。 （3）生化指标：通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白（IGFBP-1、 PAMG-1、FFN等），能够提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指 标已经在临床上使用，但只适用于临床诊断不确切或可疑的情况。 （4）超声检查羊水量：超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断，但不 能确诊。 若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊，可在超声引导下经腹注 射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确PROM的 诊断。目前在我国应用较少。
完整版)妇产科指南目录
完整版)妇产科指南目录产科专业：1.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）2.早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）3.妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）4.产后出血预防与处理指南（草案）5.孕前和孕期保健指南（第1版）6.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）7.妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识8.妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）9.胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）10.乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）11.前置胎盘的临床诊断与处理指南12.早产临床诊断与治疗指南（2014）13.新产程标准及处理的专家共识（2014）14.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）15.染色体微阵列分析技术在产前诊断中的应用专家共识16.产后出血预防与处理指南（2014）17.剖宫产手术的专家共识（2014）18.妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）19.胎膜早破的诊断与处理指南（2015）妇科专业：1.外阴念珠菌病诊治规范（草案）2.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范3.美国疾病预防与控制中心“外阴假丝酵母菌病治疗指南”解读4.盆腔炎症性疾病诊治规范（草案）5.妇产科抗生素使用指南6.细菌性病诊治指南（草案）7.滴虫炎诊治指南（草案）8.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）9.妇科富腔镜诊治规范10.妇科腹腔镜诊治规范11.美国XXX“经植入网片安全警示”解读与专家共识12.XXX“经植入网片治疗盆腔器官脱垂的手术医师资格认证指南”解读13.澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南更新与解读14.盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）15.腹腔镜子宫或骶骨固定术专家共识16.盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）17.子宫内膜异位症的诊治指南妇科肿瘤专业：1.复发性卵巢恶性肿瘤的诊治规范（建议）2.妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南3.外阴癌诊治指南4.恶性肿瘤诊治指南5.子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌诊治指南6.子宫内膜癌诊治指南7.子宫肉瘤诊治指南8.卵巢恶性肿瘤诊治指南。
2015胎膜早破指南
中华医学会妇产科学分会产科学组在2015年第1期的《中华妇产科杂志》发表了《胎膜早破的诊断与处理指南》一文，就胎膜早破（PROM）的病因、预防手段、诊断方法与处理措施等方面分别进行阐述。
1、诊断：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可诊断。
检查中应注意使用消毒窥器并且避免指检，以防止上行性感染。
2、阴道酸碱度测定：正常阴道液pH值为4.5-6.0，羊水pH值为7.0-7.5。
胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH≥6.5）。
pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。
但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。
3、绒毛膜羊膜炎是PROM的常见并发症，互为因果，其主要表现为孕妇体温升高（体温≥37.8℃）、脉搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160 次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）。
孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎。
4、预防：建议每4-8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎，并尽量减少不必要的阴道检查。
5、绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎应尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。
新生儿按高危儿处理。
6、足月PROM孕妇无剖宫产指征者破膜后2-12 h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险。
良好的规律宫缩引产至少12-18 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。
7、未足月PROM的处理流程见图1。
胎膜早破的诊断及处理指南_2022年学习资料
预防B族溶血性鞋球菌上行性感染-▣预防抗生素用量（直至分娩）-青零素G480万>240万14h/-氨卡青零 2g1g14h-头孢唑啉2g1g18h-红零素500mg/6h/-克林零素900mg/8h
足月PROM的处理-评估-母胎状况，胎位、-急诊（胎窘、感来、胎盘早-剥、并发症》-规律宫缩12-18-小 时仍为潜伏期-引产-剖宫产-2-12h内-成熱：缩宫素/不-成熱：前列腺素类
PPROM的处理-孕周-1.无生机的PPROM:<24-2.远离足月的PPR0M:24<X<31+6-a. 4<X<27+6-b.28<X<31+6-3.接近足月的PPROM:32<X<36+6-a.32<X<33 6-b.34<X<36+6
PPROM的处理-处理原则：一旦感染的风险超-过早产儿并发症的风险，应考-虑终止好娠。孕周大小是决定-处理 案的第一要素。
PPROM的处理-分绝方式-评估剖宫产指-征-有-无-阴道试产-放宽剖宫产指征，-不必常规侧切，不-主张预 性产钳助
PPROM的相关问题-⊙羊水过少（最深《2cm-1.-不推荐羊膜腔灌注-2.-密切监测感染或胎儿窘迫，过少 续-10d以上适时终止妊娠
PPROM的相关问题-宫颈环扎术后-《24周-·拆线放弃胎儿-24-27+6周-·依据个人意愿（羊水最深《 cm建议终止）-28-31+6周-·促胎肺成熟后考虑拆线或保留-》=32周
PPROM的处理-期待保胎治疗（抬高脊部卧床休息、避免阴检）-1.促胎肺成熟26周<=X<34周；34-3 +6周无统一意见GDM促胎肺-成熱；首剂后24-48h起效并维持至少7d;孕32周前应用1个疗程2周后孕仍不足32+6周且估计短期内终止妊娠可再次应用1个疗程；不超过2次；-糖尿病或GDM无特殊，注意监测血糖.-预防性抗生素（氣苄青零素2g+红霉素250 mg ivgtt-Q6H*48h-阿萁西林250mg+肠溶 霉素333mgp0-Q8H*5d-过敏（单独口服红霉素10d
ACOG指南：胎膜早破
ACOG指南：胎膜早破在美国，早产的发生率约12%，是围生期发病和死亡的一个主要原因。
未足月胎膜早破的发生率大约为3%。
临床评估和处理胎膜早破的理想方式仍有争议。
胎膜早破的管理主要取决于孕龄、权衡期待治疗与分娩的利弊（例如感染、胎盘早剥、脐带事件）。
该指南为过渡性指南，旨在更新一个说明：7天内有早产风险的孕妇推荐使用糖皮质激素。
建议和结论总结以下建议基于良好、一致的科学证据（A级证据）：小于孕34周的胎膜早破患者，如果没有母儿禁忌症，应当期待治疗。
小于孕34周的胎膜早破患者，为减少母亲及新生儿感染，并降低孕龄相关发病率，在期待治疗的过程中，推荐静脉联合使用氨苄青霉素和红霉素，而后改为口服阿莫西林及红霉素，共7天。
未足月胎膜早破、胎儿可存活的患者，无论先前有无治疗，都应当预防GBS的垂直传播。
对于孕24周至34周的胎膜早破患者，推荐使用单疗程的糖皮质激素。
孕23周以上，且7天内有早产风险的患者，也可以考虑使用单疗程糖皮质激素。
小于孕32周、有随时分娩风险的胎膜早破患者，应当考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统。
以下建议和结论基于有限的、不一致的科学证据（B级证据）：孕37周及以后的胎膜早破妇女、短时间内没有自然宫缩，也没有分娩禁忌症，应当采取引产措施。
孕34周及以后的胎膜早破患者，建议分娩。
对于进入产程的胎膜早破患者，抑制宫缩治疗并不会延长潜伏期或者改善新生儿结局。
因此，不推荐抑制宫缩治疗。
以下结论基于共识和专家意见（C级证据）：对于胎儿可成活的未足月胎膜早破患者，尚无充分证据确定门诊管理的安全性，所以不推荐对这部分患者进行门诊管理。
译者说明：本指南为过渡性指南，与原指南相比，主要对糖皮质激素的应用进行了修改和说明，具体修改包括：1. 近期研究并显示，对于孕34至36+6周的患者，使用倍他米松可以降低新生儿呼吸系统发病率。
尽管该研究未进行亚组分析，但大约20%的研究对象为未足月胎膜早破。
因此认为未足月胎膜早破的晚孕患者将从倍他米松中受益。
胎膜早破抗感染药物的选用
胎膜早破抗感染药物的选用胎膜早破（PROM）是指胎膜在临产前发生破裂，是围生期常见的并发症，由于胎膜的破裂，产妇阴道内的病原体更容易上行扩散，造成宫内感染。
破膜时间越长，感染风险越大，进而导致母体产褥感染、新生儿感染、败血症等严重后果。
因此抗感染是胎膜早破最关键的处理手段之一。
胎膜早破依据发生的孕周分为足月胎膜早破（足月 PROM）和未足月胎膜早破（PPROM）。
足月胎膜早破足月胎膜早破常常是临产先兆，主要是由于正常生理性胎膜薄弱以及子宫收缩产生的剪切力综合导致，70% 的孕妇在 24 小时内自然临产，25% 的孕妇在 24 h-72 h 内临产，5% 的孕妇 72 h 内仍不能临产。
感染风险与破膜时长成正比，但过早的使用抗生素，可能会增加胎儿抗生素暴露以及增加耐药性，在合适的时机使用抗生素才会对母婴产生最大的益处。
Q1: 足月胎膜早破何时需要预防性使用抗生素？B 族溶血性链球菌（GBS）是上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，因此GBS 的筛查对抗生素的选用尤为重要。
根据《2020 ACOG 早发型新生儿 B 族链球菌病的预防》，对于足月胎膜早破，出现以下两种情况时，建议启动抗生素预防。
若之前有过筛查并且 GBS 阳性，则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗。
若 GBS 培养结果未知，足月 PROM 破膜时间≥ 18 h 也应考虑启动抗生素预防。
Q2: 足月胎膜早破预防性使用抗生素的选择？胎膜早破的主要病原菌 GBS 对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素等抗菌药均敏感，但考虑到对母儿的安全性，目前的推荐为：首选青霉素，如果青霉素过敏则用头孢菌素类或红霉素；若头孢过敏则用克林霉素或红霉素。
具体用法如下：①青霉素 G 首次剂量 480 万单位静脉滴注，然后 240 万单位 /4 h 直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量 2 g 静脉滴注，然后 1 g/4 h 的剂量静脉滴注直至分娩。
胎膜早破的诊断与处理指南(2015)
PPROM的处理流程
期待保胎过程中的处理
促胎肺成熟
应用指征：<34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，
均应给予糖皮质激素治疗。 孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议 达孕26周后再给予糖皮质激素。 ≥34孕周：建议对孕34~34 周+ 6的PPROM孕 妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定 是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并 妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。
对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊， 但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。
抗生素的应用（Ⅰ/A级）
可有效延长PPROM的潜伏期； 减少绒毛膜羊膜炎的发生率； 降低破膜后48 h内和7 d内的分娩率 降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检 查的异常率。
抗生素的应用
绒毛膜羊膜炎的处理（Ⅱ/B级）
应及时应用抗生素； 尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者 应选择剖宫产术终止妊娠。 有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和 宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查。 新生儿按高危儿处理。
预防B族溶血性链球菌感染
若已筛查且GBS阳性则在发生胎膜破裂后 立即使用抗生素治疗； 若未行GBS 培养，足月PROM破膜时间 ≥18 h或孕妇体温≥38 ℃也应考虑启动抗生 素的治疗。 对PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下1/3 及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性 者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一 旦临产，应重新给予抗生素治疗。
胎膜早破诊断、处理指南及护理 2015版
常州妇幼保健院 五病区 魏卫红
胎膜早破分类
根据发生孕周
足月 PROM
未足月 PROM
存在争议的问题
足月PROM
ACOG妇产科临床指南—胎膜早破(全文)
ACOG妇产科临床指南—胎膜早破（全文）胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。
在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。
早产约占美国所有分娩的12%，是导致围产期患病率和死亡率的主要因素。
尽管该领域内研究逐渐深入，但早产发生率仍从1981年后逐步增高至38%。
胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。
在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。
因此，PROM和足月前胎膜早破两者都可导致显著的围产期患病率和死亡率。
对足月和未足月PROM妇女的临床评估和治疗的最佳方案目前尚有争议。
处理取决于孕齡和对早产相关风险评估以及期待过程中可能发生的宫内感染、胎盘早剥和脐带意外的相对风险的评估。
本文目的是综述这些情况的目前理解，同时提供基于适当管理的结局研究已验证的处理指南，也提供基于共识和专家意见的指南。
【背景】PROM的定义为产程发动前出现的胎膜破裂，破膜发生在孕37周之前则称为未足月胎膜早破（PPROM）。
尽管足月PROM是由于胎膜逐步衰减的正常生理过程，而未足月PROM可能是由于多种病理机制单独或共同作用的结果。
破膜时孕龄和胎儿状况对PROM的病因和后果有着重大影响。
处理可根据是否存在明显的宫内感染、产程进展或胎儿受损来决定。
当不存在这些因素时，尤其是未足月PROM，产科的处理可能明显影响母体和婴儿的结局。
正确的评估孕龄以及母体、胎儿和新生儿风险领域的知识是对PROM患者恰当的评价、咨询和护理所必需的。
【病因学】多种因素可能导致胎膜早破。
足月时，胎膜脆弱化可能是由于生理变化与子宫收缩引起的剪切力相结合导致。
已经证明羊膜腔内感染常和未足月PROM相关，尤其是当未足月PROM发生在较早孕龄时。
另外，其他的因素如低社会经济收入、中期和晚孕期出血、低体重指数（按照体重公斤数除以身高米数平方得出的数字）小于19.8、铜和抗坏血酸营养缺乏、结缔组织疾病（例如皮肤弹性过度综合征）、母亲吸烟、宫颈锥切或环扎术、妊娠期肺部疾病、子宫过度伸展和羊膜腔穿刺术等都与未足月PROM 的发生有关。
胎膜提前破裂的诊断与处理指南(2023)
胎膜提前破裂的诊断与处理指南(2023)
简介
胎膜提前破裂是指在妊娠37周之前，宫颈未开或开口小于
2cm的情况下，胎儿囊液自流出。
本指南旨在为医务人员提供胎膜提前破裂的诊断与处理方案。
诊断
症状
* 流液
* 可能伴有出血
* 对臀部或下腹部有轻微不适
检查
* 检查确认羊膜破裂，并排除其他出血的原因
* 检查胎心率
实验室检查
* 必要时进行胎儿肺成熟度检查
处理
诊断胎儿肺成熟度
* 如果胎儿已足月，应立即进行剖宫产术
* 如果胎儿未足月，应根据胎儿肺成熟度的检查结果，进行决策
管理水平
* 如果胎儿肺成熟度检查结果为成熟，应尽快进行剖宫产术
* 如果胎儿肺成熟度检查结果为未成熟，可以采取以下策略：* 保守治疗：让患者卧床休息，避免性行为，避免感染，使用抗生素预防感染。
* 分娩管理：根据临床情况，采用分娩或剖宫产术。
注意事项
* 避免使用宫颈扩张药物，以免引起感染、早产等并发症。
* 检测胎儿及母亲情况：包括胎儿心率、母亲体温、白细胞计数等实验室指标，及时发现异常情况并采取相应处理措施。
胎膜早破的诊断与处理指南
胎膜早破的诊断与处理指南胎膜早破是指在临产前胎膜发生破裂。
这是妊娠期常见的并发症之一，若处理不当，可能会对母婴健康造成严重影响。
以下是关于胎膜早破的诊断与处理指南。
一、胎膜早破的诊断1、临床症状孕妇突然感觉有较多液体从阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。
有时液体流出较少，表现为外阴湿润。
需要注意的是，高位破膜时，阴道流液量可能较少。
2、阴道检查医生通过阴道检查，可以看到后穹隆有羊水积聚，或见到羊水自宫颈口流出。
但阴道检查可能会增加感染的风险，因此一般在必要时才进行。
3、辅助检查（1）pH 值测定正常阴道液 pH 值为 45 55，羊水 pH 值为 70 75。
当使用 pH 试纸检测阴道流出液时，如果 pH 值≥65，提示胎膜早破的可能性较大。
但血液、尿液、精液及细菌污染可能会影响检测结果。
（2）涂片检查取阴道后穹隆积液涂片，干燥后镜检，如果见到羊齿植物叶状结晶，可确定为羊水。
（3）超声检查通过超声检查可以了解羊水量的变化情况。
如果羊水明显减少，结合临床症状，有助于诊断胎膜早破。
二、胎膜早破的处理1、足月胎膜早破（1）观察产程如果孕妇和胎儿状况良好，一般在破膜后 2 12 小时内自然临产。
如果 12 小时后仍未临产，可考虑使用催产素引产。
（2）预防感染破膜时间超过 12 小时，应预防性使用抗生素。
在引产或分娩过程中，应严格遵循无菌操作原则。
（3）分娩方式的选择如果没有剖宫产的指征，应尽量选择经阴道分娩。
但如果存在胎儿窘迫、胎位异常等情况，应及时进行剖宫产。
2、未足月胎膜早破（1）评估孕周和胎儿情况首先要确定孕周，并评估胎儿的成熟度和健康状况。
（2）期待治疗如果孕周较小（＜24 周），由于胎儿存活率极低，且易发生严重并发症，通常建议引产。
对于孕 24 27 ＋6 周的孕妇，如果孕妇和家属要求期待治疗，且医疗机构有新生儿抢救能力，可在密切监护下进行期待治疗。
期待治疗期间，孕妇应卧床休息，抬高臀部，避免不必要的肛查和阴道检查。
未足月胎膜早破临床指南要点解读(全文)
未足月胎膜早破临床指南要点解读（全文）胎膜早破指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。
2015年美国国家卫生与临床优化研究所( NICE) 发布的早产指南［1］中更新了胎膜早破的术语，强调了发生胎膜破裂的时间，即临产前，用prelabor 一词替换原先的premature，随后发布的国际指南均沿用了此新术语———胎膜早破( prelabor rupture of the membranes，PＲOM) 。
根据发生的时间可分为未足月胎膜早破( preterm prelabor rupture of the membranes，PP ＲOM) 和足月胎膜早破( term prelabor rupture of the membranes，TPＲOM) 。
PＲOM 作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。
2017 年欧洲围产医学会( EAPM) 发布了《早产和生育管理建议》［2］，2018 年美国妇产科医师学会( ACOG) 发布了《胎膜早破临床实践指南》［3］，2019 年法国妇产科医师学会( CNGOF) 发布了《未足月胎膜早破临床实践指南》［4］，这些指南中都详细介绍了PPＲOM 的诊断和管理，对改善妊娠不良结局具有临床指导意义，本文就指南中PPＲOM的相关推荐意见进行解读。
1.PPＲOM 的风险和高危因素据数据显示，妊娠＜34 周时PPＲOM 的发生率不足1%，妊娠＜37周时PPＲOM 的发生率为2% ～3%。
随着妊娠的进展，PPＲOM 的发生率逐渐上升，且多胎妊娠发生PPＲOM的风险显著高于单胎妊娠。
若既往有PPＲOM史，本次妊娠发生PPＲOM 的风险为6% ～17%。
目前认为导致PPＲOM的主要危险因素为: 既往PPＲOM 史，其余高危因素则与早产相同，例如:子宫颈机能不全、阴道流血、子宫颈缩短、生殖道或泌尿道感染、宫内感染等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
B族溶血性链球菌感染
• PROM 是GBS上行性感染的高危因素 • 若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎 膜破裂后立即使用抗生素治疗 • 若未行GBS 培养，足月PROM破膜时间 ≥18 h或孕妇体温≥38 ℃也应考虑启动 抗生素的治疗 • 对PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下1/3 及肛周分泌物的GBS培养。
病因和高危因素
• Ⅱ/B级 • 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、 子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子 宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、 子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、 头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、 绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。
诊断
• 1. 临床症状和体征：孕妇主诉突然出现 阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕 妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检 查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出， 即可做出诊断。值得注意的是要应用消 毒的窥器进行检查，并且避免指检以防 止上行性感染。
胎膜早破
• 美国妇产科医师协会（ACOG，2013年） • 英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010 年） • 国内的围产现状
一、总论
（一）PROM的病因和高危因素 （二）PROM的诊断 （三）胎膜早破的并发症 （四）预防和监测绒毛膜羊膜炎 （五）预防B族溶血性链球菌上行性感染
病因和高危因素
四、小结
抗生素的应用 时机：足月---破膜时间≥18h/T≥38℃ 未足月---立即？→临产后再次抗生 素 方案：①预防GBS方案 ②未足月胎膜早破方案
四、小结
①预 防GBS
首选青霉素，过敏者用 头孢/红霉素。
② PPROM
1、青霉素G 首剂480万U +240万U q4h至分娩/氨 苄ivgtt 2g 负荷+1g q4h至分娩
1. 羊水过少的处理： • 指数<5 cm 或最大深度<2 cm（★）， • 孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育 不良；胎儿变形如POTTER面容、肢体挛 缩、骨骼变形等。 • 羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫 的高危因素。 • 羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局。
4、其他问题
2. 能否在家期待保胎： • 明确的PROM由于难以预测随时发生的病 情变化，不宜在家保胎 • 如果高位破膜，住院观察一段时间后羊 水不再流出、超声提示羊水量正常，无 相关并发症，可以考虑回家，但要监测 体温，定期产前检查
•。
用法：地塞米松6 mg 孕妇肌内注射（国 内常用剂量为5 mg），每12小时1次，共4次， 或倍他米松12 mg孕妇肌内注射，每天1次， 共2次。
2、期待保胎过程中的处理
促胎肺成熟 抗生素应用 宫缩抑制剂 持续的检测
感染是原因，也是结果；预防性应用抗生 素的价值是肯定的（Ⅰ/A级）。 用法：ACOG推荐的有循证医学证据的有效 抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉 滴注，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉 素连续5 d（氨苄2 g+红霉素250 mg q6h*2 天→阿莫西林250 mg+肠溶红霉素333 mgq8h*5 d）。 应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗 生素，减少新生儿发生坏死性小肠结肠炎的 风险
PPROM处理流程
2、期待保胎过程中的处理
促胎肺成熟 抗生素应用 宫缩抑制剂 持续的检测
指征：<34孕周无期待保胎治疗禁忌证者， 均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予 糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后 再给予糖皮质激素。34~34 周+ 6的PPROM孕 妇，依据其个体情况。合并妊娠期糖尿病， 建议进行促胎肺成熟处理。
谢谢
• 足月PROM：妊娠晚期生理性宫缩所致的 胎膜薄弱 • 早产PROM：亚临床绒毛膜羊膜炎 • 母体因素+子宫及胎盘因素
病因和高危因素
• Ⅱ/B级 • 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长 期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内 压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、 吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠 发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁 等。
•处理总则
•期待保胎过程中的处理 •分娩方式
•其他问题
1、处理总则
（1）准确核对孕周：依 据月经周期、受孕时间、 早中孕期超声测量数据等
（2）评估有无感染
STEP1
全面评估
（3）评估胎儿状况：胎 儿大小、胎方位、羊水指 数、有无胎儿窘迫；有无 胎儿畸形
（4）评估母体有无其他 合并症或并发症，如胎盘 早剥等
4、其他问题
3.子宫颈环扎术后PPROM的处理： • 子宫颈环扎术是PPROM的高危因素 • 尚缺乏前瞻性的随机对照研究 • 回顾性研究：保留环扎线可以显著延长 孕周48 h以上，但可显著增加孕妇绒毛 膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症 的发生率，
4、其他问题
3.子宫颈环扎术后PPROM的处理： • < 24周的PPROM孕妇可拆线放弃胎儿； • 24~27周+6的PPROM，依据患者意愿和个体情 况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟； • 28~31周+6的PPROM，完成促胎肺成熟，依据 个体情况可以考虑拆线或保留； • ≥32孕周，一旦诊断PROM后应考虑拆线 （Ⅱ/B级）。
不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠
孕34~36周+6，新生儿RDS的概率显著下降，存活率接 近足月儿，则不宜保胎；无充分证据证明积极引产可显 著减少新生儿严重感染的发生率，但可以减少绒毛膜羊 膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局 （Ⅱ/B级）。 对于孕34~34周+6由于有约5%以上的新生儿会发生RDS， 目前，国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一 的意见。 无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎 儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者。
•。
2、期待保胎过程中的处理
促胎肺成熟 抗生素应用 宫缩抑制剂 持续的检测
PPROM引起的宫缩与亚临床感染诱发前列 腺素大量合成及分泌有关， 规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48 h，完 成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，及时转诊 如果仍有规律宫缩应重新评估：感染？临 产？ 长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利 于母儿结局（Ⅱ/B级）。 32周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降 低存活儿的脑瘫率。无统一方案！ β 受体兴奋剂/前列腺素合成酶抑制剂/钙 离子拮抗剂/缩宫素受体拮抗剂等。个体化!
•。
2、期待保胎过程中的处理
促胎肺成熟 抗生素应用 宫缩抑制剂 持续的检测
高臀位卧床休息，减少肛查和阴查 动态监测： ①羊水量、②胎儿情况、③胎盘早剥、④绒 毛膜羊膜炎、⑤临产 监测的最佳频率? 保胎时间长:宫颈分泌物+中段尿培养，发 现绒毛膜羊膜炎 预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症， 如血栓形成、肌肉萎缩等 保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早 剥、羊水持续过少，应考虑终止妊娠；病情 稳定者可期待至孕≥34 周后终止妊娠
中华医学会妇产科学分会产科学组 《中华妇产科杂志》2015年1月
胎膜早破的诊断与处理指南(2015)
胎膜早破
• 胎膜在临产前发生自发性破裂 • 足月PROM（单胎妊娠8％） • 未足月PROM(单胎妊娠2%~4%，双胎妊娠 7%~20% ) • PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何 预防感染、终止妊娠方式？
2、头孢唑啉 ivgtt 首 剂2g +1g q8h至分娩 3、红霉素 ivgtt 0.5g q8h至分娩
1、氨苄青霉素 2g+红霉素 0.25g ivgtt q6h*48h 2、阿莫西林 0.25g+肠溶红 霉素0.333g po q6h*5天
四、小结
• Q1 患者A 因足月胎膜早破入院，未临产， 处理？ • Q2 患者B PPROM 无体温升高等表现，宫颈 分泌物培养阳性，处理？ • Q3 如何把握阴查/肛查的频率？
诊断
• 2. 辅助检查： （1）阴道酸碱度测定 （2）阴道液涂片 （3）生化指标检测： IGFBP-1、 PAMG-1、 sICAM-1 （4）超声检查
并发症
足月PROM的常见并发症： • 临产先兆： 50%-12 h内自行临产 20%-12~24 h内临产 25%-24~72 h内临产 5%-72 h内不能临产 • 足月PROM的主要并发症是宫内感染。待 产时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险 越大，进而导致母体的产褥感染、新生 儿感染、败血症等
ห้องสมุดไป่ตู้
二、足月PROM的处理
•（一）适时引产 •（二）引产方法
适时引产
• 排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、 胎位异常、母体合并症等 • 无剖宫产指征者破膜后2~12 h内积极引产 • 良好的规律宫缩引产至少12~18 h如仍在 潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫 产分娩 • 拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增 加母儿感染风险（Ⅱ/B级）
处理总则
• • • • 孕周 母胎状况 医疗水平 孕妇和家属意愿
保胎前景
• 期待保胎治疗 • 终止妊娠
评估
利弊权衡
处理总则
立即终止妊 娠放弃胎儿
①孕周<24周 ②孕24~27周+6者要求 引产放弃胎儿者
STEP2 确定处 理方案
期待保胎 不宜继续保 胎,需引产/剖 ★ 宫产
①孕24~27周+6符合保胎条件+ 孕妇及家人要求告知风险。 羊水过少宜考虑终止妊娠 ②孕28~33周+6应保胎至34周， 糖皮质激素+抗生素
预防和监测绒毛膜羊膜炎
鉴别诊断： • 糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的 增高； • 药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快 或胎心率增快，如β 受体兴奋剂可以导 致孕妇脉搏及胎心率增快； • 产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起 发热等。
预防和监测绒毛膜羊膜炎
• 及时应用抗生素 • 尽快终止妊娠 • 新生儿耳拭子、宫腔分泌物培养、胎盘 胎膜送病理检查
并发症