《胎膜早破指南(2018)》解读

B级推荐



（1）妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发 性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产。 （2）妊娠≥34周，推荐所有胎膜破裂的孕妇终 止妊娠。 （3）宫缩抑制剂并不能延长PPROM的潜伏期， 改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫 缩抑制剂。
C级推荐
因难以确保其安全性，不推荐胎儿可 存活的PPROM孕妇进行院外观察。
2、PPROM的处理


（1）推荐所有妊娠≥34周的胎膜早破的孕妇，应考虑 终止妊娠（B级证据）。关于妊娠≥34周的胎膜早破， 是否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，目前尚有争议， 但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要 考量，而非地塞米松的远期效应，因此有学者推荐妊 娠<37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治疗。 近期的两项随机对照试验表明，引产并没有显著降低 新生儿败血症的发生率，但能显著降低绒毛膜羊膜炎 的风险，因此妊娠≥34周的PROM应进行引产终止妊娠。




（2）妊娠<34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待 治疗的禁忌证，应采取期待治疗（a级证据）。 相关文献显示，妊娠<34周的PROM孕妇采取期待治疗 可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死 性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。 但期待治疗也存在相关风险，如期待过程中PPROM并 发宫内感染时，会增加胎儿神经系统损伤的风险，远 离足月的PROM，新生儿脑白质损伤的风险增加。 因此，PROM发生后，在期待治疗的过程中，出现胎儿 状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的 明确指征。
硫酸镁

硫酸镁作为神经保护剂的使用： 妊娠<32周的PROM孕妇，有早产风险 时，应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保 护（A级证据）。
抗生素的使用


胎膜早破最重要的处理手段是及时使用抗生素， 也是妊娠<34周的PROM孕妇采取期待治疗内容 中最为关键的。 抗生素的使用可延长孕周，减少母胎感染，并 降低了早产儿相关并发症的发病率。

PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发 生率为7%～12%，是围产儿病率及死亡的主 要原因；足月PROM的发生率约为8%，未足月 胎膜早破（PPROM）的发生率约为3%，可成 活前PROM的发生率不足1%。其诊断和治疗手 段仍有争议，处理方式主要取决于分娩风险与 期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外） 的权衡。
妇产科学（第9版）
三、PROM的诊断方法
（一）临床诊断



对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、 阴道视诊即可做出诊断。 但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或 假阴性，需要高度重视。 虽然，阴道检查是主要的检查方法，但PROM 时不应频繁进行，否则可能会导致感染的扩散， 且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。
定义与发生率
1. 胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。 2. 妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破； 未达到37周发生者称未足月胎膜早破。 3. 足月单胎PROM发生率为8%； 单胎妊娠PPROM发生率为2 % -4 % ；
双胎妊娠PPROM发生率为7 % -20 % 。
4. PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周 越小，围产儿预后越差。
（2）足月PROM容易自发性临产，但可以期待 的时限并无准确数值。 有文献报道，50%的足月PROM，从破膜到分 娩的潜伏期为33 h，另有文献显示95%的足月 PROM，在破膜后94～107 h内临产，这可能与人 为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。


（3）足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感 染，其风险随胎膜破裂时间延长而增加。此时 需要权衡分娩方法，由于感染，可能出现剖宫 产后子宫切口愈合不良等问题，因此如果足月 PROM72小时内的孕妇，适宜阴道分娩时，应 该选择阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监 测。
糖皮质激素


孕周在24 0/7到34 0/7周之间，7日内有早产风 险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗 （A级证据）。 目前尚无证据支持在胎儿可存活前（<23周） 使用糖皮质激素。反复使用糖皮质激素与低出 生体重和头围小有关，因此不推荐反复使用。 未足月prom孕妇是否可紧急使用一个疗程的糖 皮质激素，仍存在争议，尚无足够的证据来支 持或反对。

（4）引产方式的选择：足月PROM者一般使用 缩宫素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产 失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱 发宫缩时间（至少12～18 h），期待产程进展 到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果 相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的 发生率更高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管 用于PROM孕妇的引产，需要考虑到其增加感 染的可能，没有足够的数据支持作为首选。
抗生素的使用




<34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予 氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口服阿 莫西林和红霉素，疗程为7 日（A级证据）。 阿莫西林-克拉维酸复合制剂的使用可增加坏死 性小肠结肠炎的发病率，不推荐使用。 对于β-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红 霉素替代治疗。 无论之前是否进行过抗B族链球菌（GBS）的 治疗，未足月PROM的胎儿可存活时，产时应 预防GBS的垂直传播（A级证据）。
（二）辅助检查
对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少 过度干预、医源性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎 的漏诊。
（1）阴道酸碱度： 羊水的pH值为7.1～7.3，应注意 假阳性、假阴性结果。 （2）阴道液涂片： 干燥后镜检，显微镜下出现羊齿 状结晶。

羊齿植物状结晶
（二）辅助检查
（3）生化指标： 通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白 （IGFBP-1、PAMG-1、FFN等），能够提高可 疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指标已 经在临床上使用，但只适用于临床诊断不确 切或可疑的情况。 （4）超声检查羊水量： 超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断， 但不能确诊。

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胎膜早破
二、PROM的高危因素
PROM的高危因素



PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕 龄较小的情况下。 前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的 主要危险因素。 此外，宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质 量指数（BMI）低、社会经济地位低、吸烟以 及使用违禁药物等都是PROM的危险因素。

若通过临床症状和体征及辅助检查仍 不能确诊，可在超声引导下经腹注射靛蓝 胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出 液蓝染，则明确PROM的诊断。目前在我国 应用较少。
四、PROM的临床处理
1、足月PROM的管理

（1）妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发 性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B 级证据）。但目前针对足月胎膜早破，尚无较 为成熟的引产方法，引产具有挑战性。首先， 此时球囊引产有风险，其次米索前列醇说明书 不支持在胎膜早破时应用。 尽管如此，在宫颈不成熟时应先考虑促宫 颈成熟，然后再应用缩宫素，否则缩宫素应用 效果不佳。

（3）妊娠<34周的PROM孕妇采取期待 治疗主要包括宫缩抑制剂、糖皮质激素、 硫酸镁作为神经保护剂使用、抗生素的 使用等。
宫缩抑制剂

Hale Waihona Puke 宫缩抑制剂并不能延长未足月PROM的潜伏期，改善新 生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂（B级 证据）。 PPROM的宫缩常常因感染引起，若一味使用宫缩抑制 剂延长孕周，反而增加了感染的几率，新生儿结局反 而不佳。使用宫缩抑制剂可以短期（48～72 h）延长 孕周，希望保证促肺成熟治疗的完成，但并不能改善 围产儿的预后，反而可能增加绒毛膜羊膜炎的风险。 因此，宫缩抑制剂使用应适可而止，不应过度使用， 以免出现妊娠>34周后，胎膜早破迟迟不出现临产的 状况。
《胎膜早破指南（2018）》解读
xxxxxx医院 妇产科 2019年xx月xx日
胎膜早破（PROM）
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PROM的背景知识 PROM的高危因素 PROM的诊断方法 PROM的临床处理 总结推荐
目录
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一、PROM的背景知识
指南更新背景


2018年1月，美国妇产科医师学会（ACOG） 发布了“胎膜早破（PROM）指南2018版”， 更新了PROM的标准术语，并为足月PROM孕 妇的最佳管理提供了最新的循证支持。 随着人们对胎膜早破认识的深入，胎膜早破 分类逐渐细化。在我国，妊娠28周前后发生 的胎膜早破的处理更具有挑战性。
五、总结推荐
A级推荐





（1）妊娠<34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗 的禁忌证，应采取期待治疗。 （2）妊娠<34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨 苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口口服阿莫西林和红 霉素，疗程为7 日。 （3）无论之前是否进行过抗B族链球菌的治疗，PPROM胎 儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播。 （4）孕周在24 0/7周到34 0/7周之间（甚至早至23 0/7 周），7 d内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质 激素治疗。 （5）妊娠<32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使 用硫酸镁进行神经保护。