医疗机构年审校验审批登记表

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医疗机构校验表

医疗机构校验表批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．服务对象填写要求同4。

6．法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。

8．管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9．康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13. 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见校验结论登记事项核准校验事项医疗机构校验归档、公告情况。

医疗机构校验表(村卫生室、个体诊所使用)

批准文号：博市卫医校字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2．附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．附表14-2 服务对象填写要求同4。

6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。

8．附表14-3 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9．附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.附表14-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—8校验结论登记事项附表14—9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。

医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表

附表1 批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。

3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表1-2 服务对象填写要求同4。

6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。

8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构年审校验审批登记表

审批办主任意见
签名：年月日
行政审批
领导意见
签名：年月日
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构主要负责人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地址
电话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
身份证复印
本医疗机构印章法定代表人印章：
主要负责人印章
年月日
二〇一___年医疗机构年审校验审批登记表
机构盖章：填表日期：20 年月日
医疗机构名称
执业许可证号
房屋建筑面积
注册资金
法定代表人/主要负责人
执业人数
医师人
护士（师）人
执业地址
诊疗科目
以上内容由医疗机构填写并加盖印章
201年1月1日至
201年12审批人员意见
签名：年月日

江苏医疗机构校验现场审查表

附件1：
江苏省医疗机构校验现场审查表
（医院及设置床位的其它医疗机构）单位名称：
注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。

2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。

3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格）基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。

审查专家（签字）
审查日期：年月日
附件2：
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
单位名称：
得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

2、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格），基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。

审查专家（签字）
审查日期：年月日。

医疗机构年度校验审批表新版

医师（助理）或护士执业证
证号：专业：
地点：
地点：
诊疗科目变更情况
执业地址变更情况
执业人员变更情况
业务科室变更情况
校验期内发生的医疗纠纷（民事赔偿或补偿）情况（包括医疗事故）以及执业人员违法违规执业及其处理情况
校验期内卫生监督机构检查、指导及整改情况
卫生院院长和卫生监督协管员评审意见
签字：
（二人以上）
公章
年月日
卫生监督所分管领导及责任卫生监督员评审意见
签字：
（三人以上）
公章
年月日
政务大厅卫计局窗口审批人员意见
签字：
（二人以上）
公章
年月日
注:1、执业人员情况超过2人另加附页。
医疗机构年度校验申请审批表
申请校验医疗
机构名称
法人代表
许可证号
医疗机构代码诊疗科目Biblioteka 执业地址执业
人
员
情
况
姓名
性别
执
业
人
员
情
况
姓名
性别
身份证号
电话
身份证号
电话
毕业学校及
时间
毕业学校及时间
执业医师（助理）资格证
证号：类别：
执业医师（助理）或护士资格证
证号：类别：
医师（助理）执业证
证号：专业：

医疗机构注册、变更、校验表

设置医疗机构申请书设置单位〔人〕：〔章〕年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位〔人〕：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照?医疗机构管理条例实施细那么?第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：〔只能填一个〕a、全民b、集体c、私人d、中外合资〔合作〕e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.效劳对象：〔只能填报一个〕a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构设置审批提交以下材料1、?设置医疗机构申请书? ；2、设置可行性研究报告；〔1〕申请单位名称、根本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；〔2〕所在地区的人口、经济与社会开展等概况；〔3〕所在地区人群安康状况与疾病流行以及有关疾病患病率；〔4〕所在地区医疗资源分布情况以及医疗效劳需求分析；〔5〕拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、效劳半径；〔6〕拟设医疗机构的效劳方式、时间、诊疗科目与床位编制；〔7〕拟设医疗机构的组织机构、人员配备；〔8〕拟设医疗机构的仪器、设备配备；〔9〕拟设医疗机构及效劳半径区域内其他医疗机构的关系与影响；〔10〕拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；〔11〕拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；〔12〕资金来源、投资方式、投资总额、注册资金〔资本〕；〔13〕拟设医疗机构的投资预算；〔14〕拟设医疗机五年的本钱效益预测分析。

并附申请设置单位或者设置人的资信证明。

3、选址报告与建筑平面图。

〔1〕选址的依据；〔2〕选址所在地区的环境与公用设施情况；〔3〕选址及周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；〔4〕占地与建筑面积。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申报材料申请单位：联系人：联系电话：申报日期：申报材料目录（一）《医疗机构校验申请书》（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（加盖公章）（三）各年度工作总结（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（七）特殊医疗技术项目开展情况医疗机构校验申请书批准文号：字（）第号申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。