临床用血管理考核细则

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临床用血管理考核细则

二O一六年九月

目录

***临床输血规范实施细则 (1)

***Rh(D)阴性患者输血管理制度 (11)

输血前检验和核对制度 (14)

***门急诊病人输血管理制度 (16)

输血前后评估 (19)

***临床紧急用血制度 (21)

临床输血评估及输血效果评价制度 (22)

临床科室及医师临床用血评价及公示制度 (27)

自体输血管理 (29)

***临床输血规范实施细则

第一章总则

第一条为了规范、指导医疗机构科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）制定本规范。

第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

第四条二级以上医院应设臵独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

第二章输血申请

第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血；同一患者一天申请备全血≥1600ml或红细胞制品≥10U，主治医师提出申请、

科主任核准后报医务科批准方可备血；同一患者一天申请备全血800-1600ml或红细胞制品6-10U，主治医师提出申请、科主任核准后方可备血；同一患者一天申请备全血＜800ml或红细胞制品＜6U，主治医师提出申请、上级医师核准后方可备血；一个住院期间输血量累计≥3000ml

或20U的患者再次输血时，须经输血科（血库）医师会诊同意报医务科批准后方可用血。急诊用血按规定办理手续。

第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，医患双方共同签署《输血治疗同意书》，患者或授权人应写明“我已了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名，存入病历。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

第七条住院患者输血前必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测，结果入病历保存。

第八条临床医师应根据《临床输血技术规范》要求，掌握各类成人输血指证，将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。病程记录完整详

细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致。

第九条门诊输血符合规定要求，应建立输血留观病历，并按规定存档保存。首先输血必须进行输血前检查，间隔3个月输血应重新进行肝功能和感染性疾病筛查，确定因患者原因最长不超过6个月，但需患者签字确认。

第十条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。自体输血比例应达到市卫生局文件的要求（8%）。

第十一条亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

第十二条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

第三章受血者血样采集与送检

第十三条确定输血后，医护人员持输血申请单和提血单并贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。

第十四条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

第四章交叉配血

第十五条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

第十六条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

第十七条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO.RH血型同型输注。

第十八条凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

第十九条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

第五章血液入库、核对、贮存

第二十条全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。

第二十一条输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

第二十二条按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

第二十三条保存温度和保存期如下：

当贮血冰箱的温度报警装臵发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。

第二十四条贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90㎜）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M3合格。

第六章发血

第二十五条配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

第二十六条取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

第二十七条凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

1.标签破损、字迹不清；

2.血袋有破损、漏血；

3.血液中有明显凝块；

4.血浆呈明显乳糜状或暗灰色；

5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7.红细胞层呈紫红色；

8.过期或其他须查证的情况。

第二十八条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

第二十九条血液发出后不得退回。

第七章输血

第三十条输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

第三十一条输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/

病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

第三十二条取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

第三十三条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

第三十四条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

第三十五条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用

保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6..尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7.必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

第三十六条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。

第三十七条输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

第三十八条本实施细则自2016年9月1日起实施。

***血库

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Rh(D)阴性患者输血管理制度

Rh(D)阴性患者输血时，由于血源极度稀少，往往难以满足临床需要，在紧急情况下由于能提供足够血源可能危及患者生命，导致医疗纠纷或不稳定事件，为加强对Rh(D)阴性患者输血的管理，避免医疗安全事件发生，特制定以下规定：第一条择期手术或平诊Rh(D)阴性患者输血时，经治医师要充分估计预定用血量，并要求至少提前3天向输血科送交输血申请单，输血科接到输血申请单后向永嘉中心血站申报预约计划，尽可能输注Rh(D)阴性。为保障患者安全，在未准备好手术所需足够量的血源前，择期手术应暂缓实施。

第二条 Rh(D)阴性患者必需实施紧急输血时，医院输血

库与永嘉中心血站又不能调配到Rh(D)阴性血液时，启动应急用

血预案。立即向分管院长和医务科报告，组织医院临床输血管理委员会专家进行紧急会诊，并按照本制度相关规定和《紧急用血管理制度》确定紧急输血方案。确定紧急输血方案。确立的紧急输血方案需要输血管理委员会成员3人、临床用血科室主任、主管医师、患者家属（或监护人）共同签字确认并签署同意书后方可实施。无受血家属（或监护人）签字的紧急输血，严格按《紧急用血管理制度》中第9条规定办理。

第三条患者为Rh(D)阴性没有检测到抗-D，如需要紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力或无再次生育要求的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者和家属（监护人）说明可能产生的后果，并签署知情同意书后方可实施。

第四条有生育能力的Rh(D)阴性妇女（包括儿童），应当输注Rh(D)阴性血，但在无Rh(D)阴性血源时如不立即输血可危及患者生命，应本着抢救生命第一原则，先输Rh(D)阳性血抢救患者生命，但应向患者和家属（监护人）说明可能产生的后果，并签署知情同意书后方可实施。

第五条 Rh(D)阴性生育期的妇性患者（包括儿童）在输注血小板时，尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞也可使患者致敏，故Rh(D)阴性生育期的女性患者（包括儿童）应输Rh(D)阴性血小板。

第六条 Rh(D)阴性男性患者和无生育能力或无再次生育要求的女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血小板，但应向患者和家属（监护人）说明可能产生的后果，并签署知情同意书后方可实施。

第七条 Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆和冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原型很弱，即使女性患者输注也风险极小。

第八条在需要输注Rh(D)阴性冰冻红细胞时，由于在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度较慢，故需要提前预约。

第九条在无法提供足量Rh(D)阴性血源，危及患者生命的紧急情况下，医院应组织临床专家讨论采取非常规手段来挽救患者生命，如妇科大出血者实施子宫切除止血，但需要严格履行知情告知制度。

输血前检验和核对制度

一、输血前必须对患者进行输血前检查包括血型（正反定型、大D）、血常规（血色素）、转氨酶、乙肝两对半、丙肝、梅

毒、艾滋病等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属。

二、临床输血的核对：

1. 取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。

2. 输血前要严格核对，由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。

3. 确认受血者：输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核查受血者姓名、病案号（住院号）等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。

三、使用符合国家标准的一次性输血器。

四、严格执行输血的无菌操作程序。

五、从输血科提走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放臵时间过长而造成的浪费应由用血科室负责。

六、输血后，经治医师应及时填写《输血不良反应反馈单》，并与血袋于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。

七、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科。

八、检验科要及时清理已浴血标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，臵6℃-2℃冰箱保留7天以便查对。

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门急诊病人输血管理制度

为进一步规范我院临床用血执业行为，保障患者用血安全，特规定如下：

一、门诊病人输血由门诊医师负责

1. 门诊病人由急诊科负责施行输血治疗，急诊科护士负责取血、输血。术前，门诊医师应向病人或其家属告知输血目的，可能发生的输血反应及经血液途径感染疾病

的可能性。门诊医师与患者共同签署输血治疗同意书，并开具输血前检查单,并留观输血。

2. 门诊病人输血时，门诊医师应与急诊科护士长联系病床，并将病人输血治疗同意书、血常规、血型及血ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒抗体检查结果及输血医嘱单交护士长，同时交待注意事项并随时保持联系。如输血治疗同意书、输血医嘱单和血液检查单不全，护士长有权拒绝输血。

3. 门诊病人输血时，出现不良反应的，急诊值班护士应立即报告门诊医师；如出现危及生命的情况，应立即报告急诊值班医师抢救，同时报告门诊医师。输血不良反应回报单由门诊医师填写。

4. 门诊病人一次用血超过1600ml时，术后应及时补办报批手续（由科主任签字后报医务科批准）。

5. 门诊病人输血治疗同意书、血常规、血型、血ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒抗体检查结果、输血记录单及输血医嘱单由急诊科保存。

二、急诊病人输血由急诊科医师负责

1. 急诊病人施行输血治疗前，急诊值班医师应向患者或其家属告知输血目的，可能发生的输血反应及经血液途径感染疾病的可能性。急诊值班医师与患者共同签署输血治疗同意书，并开具输血前检查单。

2. 无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，上班时间，应报分管院长签字同意，并记入病历；中午、夜间及节假日，应报医院总值班室签字同意，并记入病历。

3. 急诊病人输血时，出现不良反应的，输血不良反应回报单由急诊值班医师填写。

4. 急诊病人一次用血超过1600ml时，术后应及时补办报批手续（由科主任签字后报医务科批准）。

5. 输血后收住院的急诊病人，其输血治疗同意书、血常规、血型、血ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒抗体检查结果及输血记录单交病房值班医师，随住院病历保存。

6. 转院或经抢救无效死亡的急诊病人，其输血治疗同意书、血常规、血型、血ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒抗体检查结果及输血记录单由急诊科随抢救记录保存。