腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的操作及相关问题探讨

有 无营养 元 素的缺 乏 ， 肥胖 伴 发 病 的 改善 情况 ， 以
及 生活质 量是 否提 高 等。
６ 讨 论
部横 形 切 断 ， 至左 侧 Ｈｉ ， 终 形 成 １个 约 直 ｓ角 最 ３ ＯｍＬ的 胃小囊 。术 中可 配合 胃镜观 察 ， 以避 免 伤 及 贲 门， 导致 术 后 贲 门狭 窄 。在 操 作 过 程 中应 注
手 术 当 天 患 者 入 重 症 监 护 病 房 。 术 后 第 １天
行上 消 化 道 碘 水 造 影 以排 除 胃肠 漏 及 吻合 口狭
窄 ， 无 异 常 可 进 食 少 量 流 质 。 术 后 第 ４天 开 始 如 予半 流 质饮 食 ， ４周 后 正 常 进 食 。 术 后 ３ ５ｄ 即 ～
（图 １）
有 渗漏 则 行 缝 合 关 闭。 也 可将 ２支 亚 甲蓝 加 入 ２ ０ｍＬ ０ ９ ｏ 化钠溶 液 中经 胃管 滴入 胃小 囊 内 ５ ． 氯 Ｖ 以检 查 吻合 口有无 渗漏 。用超 声 刀在 胃小囊一 空肠
吻 合 口远 端 ７ ｍ 空 肠 处 （ 术 式 而 定 ） 近 端 空 ５ｃ 据 和 肠 各 切 一 小 口 ， ４ 用 ５ｍｍ 线 型 切 割 闭 合 器 行 远 近 端 空 肠 一 肠 侧 侧 吻 合 ， 端 以 ２０缝 线 双 层 缝 合 空 残 － 关 闭 。 关 闭 缝 合 小 肠 系 膜 孔 。 彻 底 止 血 ， 洗 术 冲
Ｒ ｕ —ｌＹ ｇ ｓｒ ｙ ａ ｓ， Ｒ ＧＢ ） 美 国 已成 ｏ ｘｅ — ａｔｉ ｂ ｐ ｓ Ｌ Ｙ Ｐ 在 ｌ ｃ 为 应 用 最 多 的 减 肥 术 式 ， 许 多 学 者 推 崇 为 减 肥 被
１ ２ 禁 忌 证 基 础 疾 病 较 严 重 不 能 耐 受 手 术 者 ； ．
理 解 和 配合 。 术 前 ４周 开 始 补 充 多 种 维 生 素 和 微 量 元 素 ， 助 于 预 防 术 后 较 快 出 现 维 生 素 和 微 量 有 元素 的缺乏 。
术 后 无 法 应 用 胃镜 检 查 远 端 胃 腔 的 情 况 ， 所
下 降 率 为 ５ ． ， 无 １例 发 生 并 发 症 。 现 对 ６５ 且
外科 的金标准 。肥胖是 ２型糖 尿 病发 病 的危 险 因 素， 减肥 将 有 助 于 ２型 糖尿 病 的 治疗 。Ｌ ＹＧ Ｐ Ｒ Ｂ
的 减 肥 效 果 确 切 ， ２型 糖 尿 病 也 有 较 高 的 治 愈 对 率 。 第 二 军 医大 学 附 属 长 海 医院 徽 创 外 科 自 ２ ０ ０７ 年 １月一 ２ ０ Ｏ ９年 １ ０月 与 美 国 克 利 夫 兰 医 院 合 作 或 单 独 开 展 Ｌ ＧＢ 治 疗 ３ ＲＹ Ｐ ３例 肥 胖 合 并 ２型 糖
Ｌ ＹＧ Ｐ 的操 作 要 点及 相 关 问 题 探 讨 如 下 。 Ｒ Ｂ １ Ｌ Ｙ Ｐ的 手 术 适 应 证 及 禁 忌 证 Ｒ ＧＢ
以 术 前 需 行 胃镜 检 查 以 排 除 胃 部 病 变 。 术 前 １ｄ
１ １ 适应证 在 欧美 国家 ， Ｒ Ｂ ． Ｌ ＹＧ Ｐ的适 应证 为
存在腹腔 镜手术 禁 忌证 ， 腹 腔 内严 重粘连 、 染 如 感
者 ； 较 严 重 的精 神 病 或 滥 用 药 物 者 ； 有 肠 道 疾 有 伴 病 的肥 胖 症 患 者 ， 克 罗 恩 病 、 疡 性 结 肠 炎 等 ； 如 溃 不 愿 长 期 改 变 饮 食 习惯 及 配 合 定 期 随 访 者 。 ２ 术 前 准 备
可 出院 。术后 口服 奥 美 拉 唑 ６周 以保 护 吻 合 口，
常 规 利 充 维 生 素 、 量 元 素 等 ， 长 期 服 用 多 维 元 、 微 可
腹 膜 ， 离左 Ｈｉ ； 用超 声 刀 在 胃左 动脉 胃支 游 ｓ角 再 第二 、 三分 支 间切 开 小 网膜 ， 胃浆肌 层 和迷 走 神 在
尿病患 者 ， 取得 良好 的疗效ｌ 。术 后 随访 ６个 月 ， １ 一
２型糖 尿 病 治 愈 率 为 ９ ． （ ０ ３ ） 余 ３例 患 者 ０ ９ ３／ ３ ， 的糖 尿 病 症 状 有 改 善 ， 后 ６个 月 平 均 额 外 体 重 术
生活方 式尤其 是 饮 食 习惯 的 改 变， 并取 得 患 者 的
芯 后 置 入 腹 腔 镜 。 １ ２ ｍｍ 主操 作 孔 位 于 左 侧 锁 骨 中 线 肋 缘 下 内 侧 ２ｃ 处 （ ， 左 下 方 可 增 加 １ ｍ Ｅ） 其
个 ５ｍｍ 穿 刺 孔 （ ） 于 帮 助 暴 露 。 １ Ｆ 用 ２ｍｍ 辅 助 操 作 孔 位 于 右 锁 骨 中 线 肋 缘 下 ２ｃ Ｂ ， 左 上 方 ｍ（ ） 其 可 增 加 １个 ５ ｍｍ 穿 刺 孔 （ 用 于 帮 助 暴 露 。 剑 Ａ） 突 下 １ ０ｍｍ 穿 刺 孔 （ 用 于 置 入 肝 脏 牵 开 器 。 穿 Ｄ） 刺 孔 具 体 位 置 及 数 量 根 据 实 际 情 况 可 适 当 调 整
作 者单 位 ：０４ ３ 上 海 ， 二 军医 大学 附 属长 海 医院 微 创外 科 ２ ０３ 第 通 信作 者 ： 成 竹 ， 郑 电子 邮 箱 为 ｛ｅｚ ｅｇｚ ｏｍａｌＣｍ ｒｄ ｈｎ ｚ￣ｈ ｔ ｉ Ｏ ．
和 ６ ０ｍｍ） 特 殊 套 管 （ 直 径 为 １ 、 如 ０ｍｍ 加 长 套
小 口 ， ４ 用 ５ｍｍ 线 型 切 割 闭 合 器 行 胃小 囊一 肠 侧 空 侧 吻合 ，－ ２０缝 线 双 层 缝 合 关 阔 残 端 。 如 应 用 切 割 闭 合 器 关 闭 残 端 ， 造 成 吻 合 口狭 窄 。 也 可 应 用 易 环 状 吻合 器 行 胃小 囊 一 肠 端 侧 吻 合 ： 胃 管 将 吻 空 用 合 器 底 钉 座 经 口 、 道 拖 入 胃 小 囊 ， 大 腹 部 切 食 扩 口 ， 吻 合 器 置 入 远 端 空 肠 腔 内行 胃小 囊一 肠 端 将 空 侧 吻 合 ， ４ 用 ５ｍｍ 线 型 切 割 闭合 器 关 闭 空 肠 残 端 。 再 以无 损 伤 抓 钳 夹 闭 Ｒｏ ｘ肠 袢 ， 胃小 囊 内 注 入 ｕ 于 气 体 ， 吻 合 口置 于 水 下 观 察 是 否 有 气 泡 溢 出 ， 将 如
野 后在 两 个 吻 合 口周 围放 置 引流 管 自穿刺 孔 引
出 ， 合 穿 刺 孔 的切 口 ， 术 结 束 。 一 般 可 不 放 置 缝 手 胃 管 （ ２ １ ， 封 二 ） 图 ～ ０见 。
５ 术 后 处 理
图 １ 穿 刺 孔 位 置 示 意 图
Ａ、 Ｃ、 Ｅ、 ： 刺 孔 Ｂ、 Ｄ、 Ｆ 穿
管 ） 电 子 胃镜 等 。 、
４ 手 术 过 程 ４ １ 麻 醉 及 体 位 采 用 气 管 内插 管 全 身 麻 醉 ， ． 麻
上海医学 ２ １ ０ ０年 第 ３ ３卷 第 ３期
醉 诱 导 期 给 予 抗 生 素 以 预 防 感 染 。 患 者 取 头 高 足
Ｔｒｉ 韧 带 ４ ｍ 处 ， 线 型 切 割 闭 合 器 横 断 空 ｅｚ ｔ ０ｃ 用
４ ２ ２ 手 术 步 骤 自剑 突 下 套 管 置 入 肝 脏肝 脏 。 五 爪 拉 钩 张 开 太 大 或 太 五 牵
小都 不利 于暴 露 ； 开 力度 及 方 向要 适 当， 避 免 牵 以 损伤 肝脏 。先用 超声 刀 切 开左 侧 膈 肌脚 表 面 的 后
国地 区唯 一 编 委 ， 中 国微 创 外科 》 志 副 主 编 ， 《 杂 《中华 外 科 杂 志 》 《 华 胃肠 外科 杂 志 》 、中 、 《 国 实 用 外 科 》 杂 志编 委 。 中 等
肥 胖症 是 需要 终 身 治 疗 的慢 性疾 病 ， 只有 手 术才 能获 得持久 的减 肥效 果 。随着 腹腔 镜技 术 的 发 展 ， 腔 镜 Ｒ ｕ －ｎＹ 胃旁 路 术 （ａ ａｏｃ ｐｃ 腹 ｏ ｘｅ — １ｐ ｒｓｏ ｉ
术前详细 询 问病 史 ， 并进 行 详细 的体 格 检 查
和实验 室检查 ， 了解 是 否 合 并 糖 尿 病 、 血 压 、 高 脂 肪 肝 等 代 谢 并 发 症 的情 况 。 进 行 各 项 内 分 泌 激 素 检查及 垂体 、 肾上 腺 影 像 学 检 查 ， 以排 除 继 发 性 肥 胖 。 向 患 者 详 细 地 交代 手 术 过 程 、 术 风 险 、 后 手 术
腹 腔 镜 Ｒｏ ｘｅ — 胃旁 路 术 的 操 作 及 相 关 问题 探 讨 ｕ —ｎＹ
■微任国生二全 郑消中ｓ委 华专，心ｏ志 医成教副科， 创科丹区军海 医竹授组ｃ 院，）导ｉ军 外， 。大 学太常术ｕ 微洲胖任Ｓ 作分镜长医 科季博、ｒ 会主外内学 创会委治副 者地症现ｅ 学委科疗组 外任士Ｅ会 简镜诊分ｒ 组医研任ｙ 科荣亚ｎ附 介员学ｄ常 组中组胖， 学、究第杂 主师太ｏ属 ：科 外长 长化主外 亚会手学 内郑 肥长 新，泌 中 区成 ｃ （竹 症 外疗 ｐ 地 陈 师科 学 组 肥 ｇ 内 磊 ，
低 仰 卧位 。手 术 者 位 于 患 者 两腿 之 间， 镜 者 位 扶 于患者 右侧 ， 一 助 手 及 护 师位 于 患者 左 侧 。 手 另 术者及 扶镜 者亦 可均位 于 患者右 侧 。
４ ２ 手 术 操 作 ．
肠 。Ｒ ｕ ｏ ｘ肠袢 长 度 根 据 患 者 的肥 胖 程 度 进 行 选 择， 一般 为 ７ ～ １ ０ｃ ５ ５ ｍ。将 空肠 远 端 经 横 结 肠前 上提 ， 用超 声 刀在 胃小 囊 后 壁 和 空 肠 远 端 各 切 一
经 胃后 支 之 间 分 离 胃后 壁 ， 后 用 ４ 然 ５或 ６ ０ ｍｍ 线 型切 割闭合器 于食 管 、 胃交 界 远 端 １ ｃ 处 将 胃底 ｍ
素 片（ 善存 片） 每天 １粒 。 ，
术后 １３ ６ １ 、 、 、２个 月 定 期 随 访 ， １年 后 每 年 随 访 １次 。 随 访 的 内容 包 括 体 重 ， 无 手 术 并 发 症 ， 有