0 腹腔镜胃袖状切除术联合十二指肠空肠吻合术与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗非肥胖型2型糖尿病的疗效比较
改良胃空肠Roux-en-Y吻合术在胃肠手术中的应用
改良胃空肠Roux-en-Y吻合术在胃肠手术中的应用发表时间：2016-01-22T14:14:32.370Z 来源：《医药前沿》2015年第30期供稿作者：杜剑波[导读] 河南省济源市中医院外科河南济源胃肠道疾病是目前临床上较为常见多发的疾病，胃肠溃疡及肿瘤等疾病是其中较为严重的疾病之一，往往需要进行手术治疗[1]。
杜剑波（河南省济源市中医院外科河南济源 454650）【摘要】目的：探究就胃肠手术中改术式（胃空肠Roux-en-Y吻合术）与传统吻合术的临床应用差异。
方法：选取近期我院收治的胃空肠Roux-en-Y吻合术40例，其中对照组20例行标准术式，观察组20例行改良后术式，对比分析两组患者术后临床情况及并发症情况。
结果：所有两组患者就临床情况及并发症情况对比差异显著（P>0.05）,观察组明显优于对照组，结果具有统计学意义。
结论：改良后的胃空肠Roux-en-Y吻合术可有效减少患者手术时间、手术出血量及并发症，临床价值较高。
【关键词】胃肠手术；改良胃空肠Roux-en-Y吻合术；标准胃空肠Roux-en-Y吻合术【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0128-02 胃肠道疾病是目前临床上较为常见多发的疾病，胃肠溃疡及肿瘤等疾病是其中较为严重的疾病之一，往往需要进行手术治疗[1]。
长期临床经验表明，胃空肠Roux-en-Y吻合术是较为常用且临床价值较高的治疗术式之一，但在部分疾病的治疗中，其可能会导致患者发生碱性反流性胃炎综合征等并发症，给患者的疾病预后带来严重影响[2]。
本研究皆在探讨改良后的胃空肠Roux-en-Y吻合术其临床应用价值，现报道如下：1.资料与方法1.1 一般资料选取近期在我院进行了改良后胃空肠Roux-en-Y吻合术的观察组患者20例，其中16例男性，4例女性，年龄34～65岁，平均年龄约为（47.8±4.7）岁。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(2019 完整版)
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（2019 完整版）一、背景据2016年《柳叶刀》杂志的一项流行病学调查以及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《全球糖尿病报告》显示，我国肥胖症和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）总患病人数已经跃居全球首位，每年因肥胖症和T2DM直接造成死亡的人数分别是22.47万和10万人，给患者带来了极大的痛苦，也给国家造成了巨大的负担[1-3]。
1966年，美国Mason和Ito医生开展了第一例胃旁路手术治疗肥胖症[4]；1977年Griffen医生将其改良定型为Roux-en-Y胃旁路手术[5]；1993年，美国Wittgrove医生开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6]；腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6]；2004年，王存川医生在中国开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[7]。
越来越多证据显示，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）不仅可以有效控制病态肥胖症患者的体重，还能明显改善肥胖相关合并症，包括T2DM、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、多囊卵巢综合征等一系列合并症，已成为治疗病态肥胖症患者的金标准术式[8-11]，其机制是通过缩小胃容积和改变食物通道，达到限制食物摄入量和小肠吸收减少的作用，并改变营养物质代谢和胃肠道激素调节，而获得体重减轻、胰岛素抵抗改善等临床效果[12,13]。
但针对LRYGB标准术式，目前仍缺少相应的规范手术操作指南。
为此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Societyfor Metabolic and BariatricSurgery，CSMBS）于2018年9月发起编写国内首版《腹腔镜胃旁路手术规范化操作指南》，旨在规范化、标准化肥胖与代谢病外科领域LRYGB手术操作，以期为该领域的临床医生提供规范的手术操作参考，以便更好地推广和普及肥胖与代谢病和LRYGB手术。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的操作及相关问题探讨
有 无营养 元 素的缺 乏 ， 肥胖 伴 发 病 的 改善 情况 ， 以
及 生活质 量是 否提 高 等。
６ 讨 论
部横 形 切 断 ， 至左 侧 Ｈｉ ， 终 形 成 １个 约 直 ｓ角 最 ３ ＯｍＬ的 胃小囊 。术 中可 配合 胃镜观 察 ， 以避 免 伤 及 贲 门， 导致 术 后 贲 门狭 窄 。在 操 作 过 程 中应 注
手 术 当 天 患 者 入 重 症 监 护 病 房 。 术 后 第 １天
行上 消 化 道 碘 水 造 影 以排 除 胃肠 漏 及 吻合 口狭
窄 ， 无 异 常 可 进 食 少 量 流 质 。 术 后 第 ４天 开 始 如 予半 流 质饮 食 ， ４周 后 正 常 进 食 。 术 后 ３ ５ｄ 即 ～
（图 １）
有 渗漏 则 行 缝 合 关 闭。 也 可将 ２支 亚 甲蓝 加 入 ２ ０ｍＬ ０ ９ ｏ 化钠溶 液 中经 胃管 滴入 胃小 囊 内 ５ ． 氯 Ｖ 以检 查 吻合 口有无 渗漏 。用超 声 刀在 胃小囊一 空肠
吻 合 口远 端 ７ ｍ 空 肠 处 （ 术 式 而 定 ） 近 端 空 ５ｃ 据 和 肠 各 切 一 小 口 ， ４ 用 ５ｍｍ 线 型 切 割 闭 合 器 行 远 近 端 空 肠 一 肠 侧 侧 吻 合 ， 端 以 ２０缝 线 双 层 缝 合 空 残 － 关 闭 。 关 闭 缝 合 小 肠 系 膜 孔 。 彻 底 止 血 ， 洗 术 冲
Ｒ ｕ —ｌＹ ｇ ｓｒ ｙ ａ ｓ， Ｒ ＧＢ ） 美 国 已成 ｏ ｘｅ — ａｔｉ ｂ ｐ ｓ Ｌ Ｙ Ｐ 在 ｌ ｃ 为 应 用 最 多 的 减 肥 术 式 ， 许 多 学 者 推 崇 为 减 肥 被
１ ２ 禁 忌 证 基 础 疾 病 较 严 重 不 能 耐 受 手 术 者 ； ．
袖状胃切除和Roux-en-Y胃旁路手术后贫血的发生原因和预防策略
Journal of Minimall y Invasive Medicine,2021,16(1)・1・-微创医学技术前沿・袖状胃切除和Roux-en-Y胃旁路手术后贫血的发生原因和预防策略董志勇陈国骥胡瑞翔姜舒文陈文辉王存川(暨南大学附属第一医院胃肠外科,广东省广州市510630)董志勇，医学博士、副主任医师、硕士研究生导师，现任暨南大学附属第一医院(广州)胃肠外科副主任医师、肥胖代谢外科主任,为美国西北大学访问学者、国际肥胖与代谢病外科联盟(IFSO)会员,从事肥胖与代谢外科、胃肠外科、腹壁疝外科临床及科研工作10余年，是最先提出"三孔七步法袖状胃切除术”和"基于膜解剖的腹腔镜袖状胃切除术”概念的减重外科医生。
发表肥胖与代谢外科和胃肠肿瘤外科相关中英文论文50多篇，其中作为第一作者发表SCI论文13篇，作为通信作者发表SCI论文3篇。
主持广东省自然科学基金1项、广东省卫生厅科学基金1项、暨南大学人才引进科研项目1项，参与国家自然科学基金课题研究2项【关键词】Roux-en-Y胃旁路术;袖状胃切除术;贫血;减重手术【中图分类号】R656.6+1【文献标识码】A【文章编号】1673-6575(2021)01-0001-05D0I：10.11864/j.issn.1673.2021.01.01随着经济社会的快速发展和生活方式的巨大改变，肥胖症的发病率在世界范围内越来越高，肥胖还会引起肥胖相关的代谢并发症［1］(我国成年人肥胖率已超过10%,且有进一步增长的趋势［2］。
循证医学证，重肥胖，减重手术有良的减重，还疗2型糖尿病，具有缓解相关代谢疾病等［3］(2018年国际肥胖与代谢病外科⑷,已有38.2%的肥胖患者接受Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypas s,RYGB),46.0%的肥胖患袖状胃切除术(sleeve gastrectomy,SG)。
腹腔镜胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖合并2型糖尿病患者的临床疗效
腹腔镜胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖合并2型糖尿病患者的临床疗效目的探讨肥胖合并2型糖尿病（T2DM）患者应用腹腔镜胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术治疗效果。
方法纳入2015年2月—2018年2月收治的肥胖合并T2DM患者42例，根据治疗方法的不同将行腹腔镜胃旁路术治疗的22例患者纳入A组，将行腹腔镜袖状胃切除术治疗的20例患者纳入B组，对比两组手术相关情况，记录患者术前和术后6个月的血糖、血脂指标。
结果A组手术时间显著长于B组（P＜0.05），两组术中出血量、术后排气时间差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后的空腹血糖、BMI、餐后2 h血糖、胆固醇、甘油三酯、HbAlc、Hb水平均较术前显著改善，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论对于肥胖合并T2DM患者，行腹腔镜胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术手术治疗均可获得满意的治疗效果。
标签：腹腔镜胃旁路术；肥胖合并2型糖尿病；临床疗效；腹腔镜袖状胃切除术近年来，随着人们生活质量不断提高和生活方式的改变，2型糖尿病（T2DM）的发病率也有明显上升趋势，成为严重社会健康问题[1]。
T2DM发病与肥胖症密切相关，有90%以上的T2DM患者存在肥胖或超重[2]。
减重手术可有效治疗肥胖合并T2DM，但当前对于减重手术方法还存在争议。
腹腔镜胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术均为常见减重手术，该研究选取2015年2月—2017年2月收治的42例患者为研究对象，将其应用于肥胖合并T2DM治疗，观察其临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料纳入收治的肥胖合并T2DM患者42例，患者体重指数（BMI）均≥28.0 kg/m2；T2DM参照美国糖尿病协会（2010）诊断标准[3]确诊，向患者及家属讲解两种手术优缺点后，由患者及家属自行选择手术方式，排除甲状腺、垂体前叶、肾上腺皮质功能紊乱患者。
根据治疗方法的不同将行腹腔镜胃旁路术治疗的22例患者纳入A组，男9例，女13例，年龄28～65岁，平均（41.26±8.59）岁；将行腹腔镜袖状胃切除术治疗的20例患者纳入B组，男8例，女12例，年龄25～63岁，平均（40.83±9.15）岁。
腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版)
腹腔镜袖状胃切除术操作指南（完整版）一、背景中国肥胖症患病率逐年增加，肥胖症可以引发2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征及睡眠呼吸暂停综合征等一系列代谢紊乱性疾病[1,2]。
饮食控制、体育锻炼与药物治疗等方法对部分肥胖症的治疗效果并不理想，越来越多的临床证据表明，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomyLSG）可以明显减轻肥胖症患者的体重以及改善肥胖相关代谢综合征[3-5]。
其手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃，利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。
腹腔镜袖状胃切除术最先是胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）的一部分，作为BPD-DS的一期手术以降低手术风险。
后临床证据表明，大部分患者无需二期手术，也能达到良好的减重和缓解合并症的效果，且袖状胃切除术操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点，逐渐发展成为一种独立的减重术式[6]。
我国大陆地区腹腔镜袖状胃切除术于2006年底至2007年初陆续开展[7-10]，目前开展腹腔镜袖状胃切除术的医院逐年增加，例数也逐年增多，目前例数已超过腹腔镜胃旁，占国内减重手术总量的60%左右，但仍缺少相应的规范手术操作指南[11]。
因此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS）于2018年9月组织编写首版《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）》，旨在对国内减重代谢领域的腹腔镜袖状胃手术操作进行规范化和标准化，为该领域的临床医生们提供标准规范手术操作步骤。
二、腹腔镜袖状胃切除术步骤第一步：体位布局、套管穿刺体位布局：患者仰卧，根据医生习惯，可采取分腿位或并腿仰卧位，术者站在相应不同的位置。
Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术治疗肥胖症合并2型糖尿病的效果比较
R o u xＧe nＧY胃旁路术与袖状胃切除术治疗肥胖症合并２型糖尿病的效果比较李旭忠,赵艳生,靳金彪,马廷午,杨西鹏(濮阳市油田总医院普外二科,河南濮阳４５７００１)摘要:目的㊀比较R o u xＧe nＧY胃旁路术与袖状胃切除术治疗肥胖症合并２型糖尿病的临床效果.方法㊀将６８例肥胖症合并糖尿病患者依据性别㊁体重进行分层随机分组,观察组３４例采用袖状胃切除术治疗,对照组３４例采用R o u xＧe nＧY胃旁路术治疗.比较２组术前与术后３㊁６㊁１２个月体重㊁体质量指数(B M I)㊁腰围及血糖相关指标[空腹血糖(F P G)㊁糖化血红蛋白(H b A l c)㊁胰岛素抵抗指数(HOMAＧI R)]的变化情况,观察２组术后并发症发生情况.结果㊀２组术前体重㊁B M I㊁腰围㊁F P G㊁H b A l c㊁HOMAＧI R各项指标比较差异均无统计学意义(P＞０．０５);２组术后３㊁６㊁１２个月各项指标均较术前显著降低(P＜０．０５),但２组术后各时间点各项指标比较差异均无统计学意义(P＞０．０５).观察组术后并发症发生率为５．８８％,显著低于对照组的２３．５３％,差异有统计学意义(χ２＝４．２２１㊁P＝０．０３９).结论㊀R o u xＧe nＧY胃旁路术与袖状胃切除术均可有效治疗肥胖症合并２型糖尿病,但袖状胃切除术的术后并发症较少,术前需根据患者病情选择合适术式.关键词:肥胖症;２型糖尿病;R o u xＧe nＧY胃旁路术;袖状胃切除术;临床效果中图分类号:R６５６．６㊀㊀㊀文献标志码:A㊀㊀㊀文章编号:１００９Ｇ８１９４(２０２０)０８－００３０－０３D O I:１０．１３７６４/j．c n k i．l c s y．２０２０．０８．０１０C o m p a r i s o no fR o u xＧe nＧYG a s t r i cB y p a s s a n dS l e e v eG a s t r e c t o m yf o rO b e s i t y C o m p l i c a t e db y T y p e２D i a b e t e sM e l l i t u sL IX uＧz h o n g,Z H A OY a nＧs h e n g,J I NJ i nＧb i a o,M AT i n gＧw u,Y A N GX iＧp e n g(T h eS e c o n dD e p a r t m e n t o f G e n e r a lS u r g e r y,P u y a n g O i l f i e l dG e n e r a lH o s p i t a l,P u y a n g４５７００１,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e㊀T oe v a l u a t e t h ec l i n i c a l e f f e c t so fR o u xＧe nＧY g a s t r i cb y p a s sa n ds l e e v e g a s t r e c t o m y o no b e s i t y c o m p l i c a t e db y t y p e２d i a b e t e s．M e t h o d s㊀U s i n g t h es t r a t i f i e dr a n d o m g r o u p i n g,６８o b e s i t yp a t i e n t sw i t h t y p e２d i a b e t e sw e r e a s s i g n e d t o r e c e i v e e i t h e rR o u xＧe nＧY g a sＧt r i c b y p a s s(c o n t r o l g r o u p,n＝３４)o r s l e e v e g a s t r e c t o m y(o b s e r v a t i o n g r o u p,n＝３４)a c c o r d i n g t o g e n d e r a n dw e i g h t．B o d y w e i g h t,b o d y m a s s i n d e x(B M I),w a i s t c i r c u m f e r e n c e,f a s t i n g b l o o dＧg l uＧc o s e(F P G),g l y c o s y l a t e dh e m o g l o b i n(H b A l c)a n di n s u l i nr e s i s t a n c ei n d e x(HOMAＧI R)w e r e m e a s u r e db e f o r e a n d３,６a n d１２m o n t h s a f t e r t r e a t m e n t．F u r t h e r m o r e,p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s w e r e c o m p a r e db e t w e e nt h e t w o g r o u p s．R e s u l t s㊀T h e r ew e r en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s i nb o d y w e i g h t,B M I,w a i s tc i r c u m f e r e n c e,F P G,H b A l ca n d HOMAＧI R b e t w e e nt h et w o g r o u p sb e f o r e o p e r a t i o n(P＞０．０５)．A l l t h e i n d i c a t o r s r e m a r k a b l y d e c r e a s e d a f t e r３,６a n d１２m o n t h s a f t e r t r e a tＧm e n t(P＜０．０５)．H o w e v e r,t h e s e i n d i c a t o r sw e r en o t d i f f e r e n t a t d i f f e r e n t t i m e p o i n t s(P＞０．０５)．T h e i n c i d e n c e o f p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s i n o b s e r v a t i o n g r o u p(５．８８％)w a s l o w e r t h a n t h a t i n c o n t r o l g r o u p(２３．５３％)(χ２＝４．２２１,P＝０．０３９)．C o n c l u s i o n㊀B o t hR o u xＧe nＧY g a s t r i cb y p a s sa n d s l e e v e g a s t r e c t o m y a r e e f f e c t i v e f o ro b e s i t y c o m p l i c a t e db y t y p e２d i a b e t e s．H o w e v e r,s l e e v e g a sＧt r e c t o m y r e s u l t s i n l e s s p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s t h a nR o u xＧe nＧY g a s t r i c b y p a s s．T h e r e f o r e,t h e收稿日期:２０２０Ｇ０６Ｇ１１作者简介:李旭忠(１９８３ ),男,硕士,主治医师,主要从事普通外科的基础与临床研究.s u r g i c a l p r o c e d u r e s h o u l db e s e l e c t e d a c c o r d i n g t o t h e p a t i e n t s c o n d i t i o n．K E Y W O R D S:o b e s i t y;t y p e２d i a b e t e s;R o u xＧe nＧY g a s t r i c b y p a s s;s l e e v e g a s t r e c t o m y;c l i n i c a l e f f e c t㊀㊀肥胖症和糖尿病都是一种常见的能量相对或绝对过剩引起的慢性代谢性疾病,与遗传㊁生活习惯㊁药物㊁激素分泌异常等因素有关.近年来,减重代谢外科的发展受到众多研究者的推崇,相关研究[１]表示,减重手术治疗肥胖症及２型糖尿病(T２D M)患者,通过切除一部分胃肠道从而减少能量的摄入,继而影响激素的分泌达到减重目的.目前常见术式包括R o u xＧe nＧY胃旁路术与袖状胃切除术２种,前者已列入中国肥胖和T２D M外科治疗指南的推荐术式,后者则以手术操作难度低㊁无需重建消化道为特点[２Ｇ３],但二者是否均是适用于本地区的肥胖症合并T２D M患者尚未进行验证.本研究以６８例肥胖症合并T２D M患者为研究对象,比较２种手术的治疗效果.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料选取２０１７年５月至２０１９年５月濮阳市油田总医院收治的肥胖症合并糖尿病患者６８例,依据性别㊁体重进行分层随机分为观察组与对照组,每组３４例,研究对象纳入标准:１)均确诊为肥胖合并２型糖尿病患者;２)治疗方式参考«中国肥胖和２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»中制定的手术指征及禁忌证;３)入组年龄１８~６０岁,体质量指数(B M I)２５．０~＜３５．０k g m－２,糖化血红蛋白(H b A l c)ȡ７％.排除标准:１)计划２年内怀孕进行备孕者;２)合并恶性肿瘤及消化道疾病;３)既往胃部手术史;４)随访资料不完善.观察组男２０例,女１４例;平均年龄(３６．４ʃ５．８)岁;平均B M I(３９．５ʃ３．４)k g m－２;合并高血压１２例,脂肪肝１０例,合并痛风性关节炎３例.对照组男２３例,女１１例;平均年龄(３５．２ʃ６．２)岁;平均B M I(３９．４ʃ３．１)k g m－２;合并高血压１１例,脂肪肝７例.２组患者的性别㊁年龄㊁B M I及合并症等基础资料比较差异无统计学意义(P＞０．０５),具可比性.本研究经本院医学伦理委员会审核批准,患者均签署知情同意书.１．２㊀手术方法２组均于腹腔镜下进行手术治疗.观察组采用腹腔镜下袖状胃切除术,步骤如下:患者取仰卧位,建立气腹后充分暴露胃底,利用超声刀沿胃大弯血管弓内游离,下至幽门上４c m处,完全打开H i s角后同时游离胃后壁.置入胃镜,从幽门上５~６c m 处向H i s角方向连续切割闭合,使得残留的胃呈 香蕉 状通道,以３Ｇ０倒刺线连续缝合加固胃残端,移除标本并检查吻合口止血,清理术野,利用胃镜检查胃腔切割线内侧有无渗漏㊁出血等,并放置腹腔引流管,结束手术.对照组采用R o u xＧe nＧY胃旁路术,步骤如下:从胃食管结合处下方约８c m处的胃小弯开始切除至H i s角后上方,做完全与胃分离的贲门下胃小囊,容量控制在１５~２５m L,在屈氏韧带１００c m处切断空肠,将远端的空肠与胃小囊吻合,近端的小肠关闭后与胃空肠吻合口下的小肠行侧吻合.连续缝合肠系膜缺损,检查吻合处有无出血,清理术野后在腹腔放置引流管.１．３㊀观察指标比较２组术前与术后３㊁６㊁１２个月体重㊁体质量指数(B M I)㊁腰围及血糖相关指标[空腹血糖(F P G)㊁H b A l c㊁胰岛素抵抗指数(HOMAＧI R)]的变化情况,观察２组术后并发症发生情况.１．４㊀统计学方法使用S P S S２２．０统计软件.计量资料用xʃs 表示,多组间比较采用方差分析,２组比较采用L S DＧt检验;计数资料以百分率表示,比较采用χ２检验.以P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结果２．１㊀减重效果比较２组各时间点体重㊁B M I㊁腰围比较差异均无统计学意义(P＞０．０５),但２组术后３㊁６㊁１２个月各项指标均较术前显著降低(P＜０．０５),见表１.２．２㊀血糖指标比较２组各时间点F P G㊁H b A l c㊁H O M AＧI R比较差异均无统计学意义(P＞０．０５),但２组术后３㊁６㊁１２个月各项指标均较术前显著降低(P＜０．０５),见表１.２．３㊀术后并发症比较观察组术后出现出血１例,胃瘘１例,术后并发症发生率为５．８８％(２/３４),对照组术后出现出血４例㊁胃瘘２例,需行二次手术治疗２例,术后并发症发生率为２３．５３％(８/３４),对照组术后并发症发生率显著高于观察组(χ２＝４．２２１㊁P＝０．０３９).表１㊀２组术前术后减重效果及血糖指标比较xʃs 组别n时间体重/k g B M I/(k g m－２)腰围/c m血糖指标F P G/(mm o l L－１)H b A l c/％H OMAＧI R 观察组３４术前１０２．６ʃ１３．６３９．５ʃ５．７１１６．７ʃ８．５１０．６ʃ２．３９．７ʃ１．６５．６ʃ１．１术后３个月９３．２ʃ１５．２∗３３．４ʃ４．８∗１０３．５ʃ６．４∗８．６ʃ１．４∗８．４ʃ１．２∗３．８ʃ０．７∗术后６个月８１．５ʃ１０．４∗２８．３ʃ４．２∗９８．６ʃ５．６∗７．５ʃ１．３∗８．１ʃ１．３∗３．２ʃ０．５∗术后１２个月７７．３ʃ１１．７∗２７．５ʃ３．６∗９７．２ʃ５．３∗７．２ʃ１．５∗７．５ʃ０．８∗２．７ʃ０．８∗对照组３４术前１０６．５ʃ１２．８３９．４ʃ３．１１１５．８ʃ７．２１１．２ʃ２．７９．８ʃ１．５５．４ʃ１．３术后３个月９５．１ʃ１６．３∗３４．２ʃ４．７∗１０６．４ʃ５．５∗８．８ʃ１．５∗８．５ʃ１．３∗３．９ʃ０．７∗术后６个月８２．３ʃ９．５∗２７．５ʃ３．８∗９８．３ʃ５．８∗７．５ʃ１．６∗８．１ʃ１．４∗３．２ʃ０．６∗术后１２个月７６．５ʃ１０．４∗２７．３ʃ３．５∗９６．８ʃ５．４∗７．３ʃ１．７∗７．５ʃ０．９∗２．７ʃ０．９∗㊀㊀㊀∗P＜０．０５与同组术前比较.３㊀讨论㊀㊀糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病,一旦患有糖尿病需进行饮食㊁运动㊁药物综合治疗,对患者生活及家庭㊁社会均带来沉重的经济负担.据世界卫生组织统计,预计２０２５年全世界的糖尿病患者人数将达到３．３４亿,尤其是T２D M合并肥胖者[４].减重手术是作为肥胖症合并糖尿病的一种新疗法,但在手术研究初期人们对其减重远期效果及降糖机制并不是十分明确,现随着分子生物学的快速发展,人们发现通过减重手术可以影响中枢神经系统对能量平衡和糖代谢的调节,同时影响胃肠道激素分泌水平继而调节体内内分泌激素水平,最终达到减重及降糖的目的.袖状胃切除术最初作为重症肥胖症患者的首选术式,但随着对其研究的深入,外科学者们发现[５Ｇ６],袖状胃切除术不仅可以降低患者体重,还可降低血糖,且手术方式相对简单㊁损伤小,患者术后恢复较快,对于B M Iȡ３０k g m－２同时胰岛仍有部分分泌功能的T２D M肥胖患者而言,该术式不失为一种治疗方式.国内肥胖特点与国外并不相同,亚洲人肥胖标准为２８k g m－２,以腹型肥胖为主,部分腹型肥胖患者的B M I可能达不到手术标准,但鉴于腹型肥胖对人体的危害更大,可能引起脂肪代谢紊乱,加重心血管危险事件风险,因此我国的减重手术适应证较国外宽松,患者可选择的手术方式也相对较多.R o u xＧe nＧY胃旁路术相对袖状胃切除术复杂,但其消化道重建过程是可逆的,该手术将患者的胃分为上下两部分,用于可容纳食物的只有原来的１/６~１/１０,同时在小胃的切口上接上一段小肠,重排小肠位置,重建消化道,以此缓解胃排空速度,同时缩短小肠,降低吸收达到减肥目的,可有效缓解胃食管反流病,但出现吻合口狭窄㊁瘘㊁肠梗阻等.而袖状胃切除术无需重建消化道,更符合肠道生理功能,患者术后的并发症相对较小.本研究对所有研究者进行术后随访至术后１２个月,结果显示,术后３㊁６㊁１２个月各时间点,２组的体重均有所下降,腰围缩减,降糖效果亦较为显著,但组间的各项指标比较,差异并无统计学意义,提示临床这２种术式均可有效治疗肥胖合并糖尿病人群.颜朝阳等[７]对袖状胃切除术与R o u xＧe nＧY胃转流术进行了M e t a分析,认为以上两种术式均可作为肥胖合并T２D M患者术式,术后体重㊁糖尿病缓解效果相似,但术后并发症方面,袖状胃切除术优于R o u xＧe nＧY胃转流术.本研究中亦发现,术后随访期间,观察组并发症总发生率为５．８８％,显著低于对照组的２３．５３％,可见袖状胃切除术的并发症相对较少,安全性较高,但可能也与本研究的研究对象纳入标准有关.总之,R o u xＧe nＧY胃旁路术与袖状胃切除术治疗肥胖合并T２D M安全有效㊁减重效果明确,可改善患者生活质量,以袖状胃切除术效果更佳,但鉴于本研究且样本量相对较少可能出现偏倚,后期可进行大样本㊁多方向㊁多中心的随机对照研究.参考文献:[１]㊀谢建平．袖状胃切除联合R o u xＧe nＧY空回肠旁路术治疗肥胖型２型糖尿病患者的疗效观察[J]．川北医学院学报,２０１６,３１(２):２４５Ｇ２４７．[２]㊀孙康,马丹丹,蔡逊,等．腹腔镜下袖状胃切除术与R o u xＧe nＧY 胃转流术治疗肥胖型２型糖尿病的疗效比较[J]．华南国防医学杂志,２０１９,３３(３):１６Ｇ１９．[３]㊀王强,张伟,单成祥,等．袖状胃切除术治疗Ⅱ型糖尿病的进展[J]．腹腔镜外科杂志,２０１６,２１(１０):７８３Ｇ７８６．[４]㊀梁辉．袖状胃切除术与胃旁路术优缺点概述[J]．国际外科学杂志,２０１９,４６(４):２２３Ｇ２２５．[５]㊀刘璟霞,王朝阳．袖状胃切除术对肥胖合并２型糖尿病病人糖代谢和胃肠激素的影响[J]．安徽医药,２０１７,２１(６):１０６５Ｇ１０６８．[６]㊀杜德晓,宫轲,朱斌,等．腹腔镜胃旁路术和袖状胃切除术治疗肥胖合并２型糖尿病患者的长期疗效比较[J]．中华普通外科杂志,２０１７,３４(７):１００Ｇ１０４．[７]㊀颜朝阳,颜振民,张志,等．袖状胃切除术与R o u xＧe nＧY胃转流术治疗肥胖及２型糖尿病疗效的M e t a分析[J]．内蒙古医科大学学报,２０１６,３８(１):１Ｇ７．(责任编辑:况荣华)。
腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术治疗肥胖合并2型糖尿病的疗效
腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术治疗肥胖合并2型糖尿病的疗效黄文海【摘要】目的：探讨腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术（LRYGB）治疗肥胖合并2型糖尿病的疗效。
方法：选择54例行 LRYGB 治疗的2型糖尿病患者，分为研究组[体质量指数（BMI）≥28 kg／m 2]40例和对照组14例（BMI ＜28 kg／m 2），比较治疗效果。
结果：研究组手术总时间长于对照组，两组手术总出血量、术后初次下床活动时间、术后并发症发生率差异均无统计学意义。
术后6个月研究组和对照组空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、餐后2 h 血糖（2 h FBG）和糖化血红蛋白（HbA1c）均较术前明显降低，空腹 C 肽显著增高。
术后6个月研究组 HbA1c 水平显著低于对照组（P＜0．05）。
研究组临床有效率显著高于对照组（P＝0．024）。
结论：LRYGB 治疗肥胖合并2型糖尿病患者较非肥胖患者疗效更好。
%Objective : To investigate the efficacy of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery (LRYGB ) for the treatment of obesity accompanied by type 2diabetes .Methods : Fifty-four patients with type 2 diabetes undertaking LRYGB treatment were collected and divided into study group (body mass index ,BMI ≥ 28 kg/m 2 ) with 40 cases and control group (BMI < 28 kg/m 2 ) with 14 cases .And therapeutic effect was compared between the two groups .Results : The total operative time in study group was longer than that in control group .There was no statistically significant difference regarding total amount of intraoperative bleeding , postoperative ambulation first time , postoperative complication rate between the twogroups .Six months after surgery ,FBG ,FINS ,HOMA-IR ,2 h FBG and HbA1c in both study group and control group were significantly lower than before surgery ,while fasting C-peptide was significantly higher .And six months after surgery ,HbA1c level in study group was significantly lower than that in control group (P< 0 .05) .The overall response rate in study group was significantly higher than that in control group (P=0 .024) .Conclusions : The efficacy of LRYGB for the treatment of obesity accompanied by type 2 diabetes mellitus patients is better than that of non-obese patients .【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】3页(P768-770)【关键词】肥胖;腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术;2 型糖尿病【作者】黄文海【作者单位】复旦大学附属金山医院普外科，上海 201508【正文语种】中文【中图分类】R587.1·论著·Abstract Objective： To investigate the efficacy of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery (LRYGB) for the treatment of obesity accompanied by type 2 diabetes. Methods： Fifty-four patients with type 2 diabetesundertaking LRYGB treatment were collected and divided into study group (body mass index, BMI≥28 kg/m2) with 40 cases and control group (BMI <28 kg/m2) with 14 cases. And therapeutic effect was compared between the two groups. Results： The total operative time in study group was longer than that in control group. There was no statistically significant difference regarding total amount of intraoperative bleeding, postoperative ambulation first time, postoperative complication rate between the two groups. Six months after surgery, FBG, FINS, HOMA-IR, 2 h FBG and HbA1c in both study group and control group were significantly lower than before surgery, while fasting C-peptide was significantly higher. And six months after surgery, HbA1c level in study group was significantly lower than that in control group (P<0.05). The overall response rate in study group was significantly higher than that in control group (P=0.024). Conclusions： The efficacy of LRYGB for the treatment of obesity accompanied by type 2 diabetes mellitus patients is better than that of non-obese patients.Key Words Obesity; Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery; Type 2 diabetes近年来，2型糖尿病的发病率不断升高。
腹腔镜Roux_en_Y胃旁路术技术要点_魏世博
术式讨论文章编号：1005-2208（2014）11-1111-03DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.35腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术技术要点魏世博，王勇中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】Roux-en-Y胃旁路术；2型糖尿病keywords Roux-en-Y gastric bypass surgery；type2diabetes mellitus腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery，LRYGB）治疗病态肥胖合并2型糖尿病疗效较好，但手术操作较复杂，技术要求高，学习曲线较长［1-5］。
因此，如何尽快掌握LRYGB技术是开展该手术的外科医师必须面对的问题。
现结合文献将笔者医院开展LRYGB的经验和手术技巧介绍如下。
1术前准备1.1手术麻醉及体位采用气管内插管全身麻醉。
体位的选择：选择仰卧位，术者位于病人右侧。
此体位的优点是方便术者和助手操作。
气腹压力维持于1.7～2.0kPa，过高的气腹压力不利于器官灌注。
1.2trocar位置选择以方便术中暴露术野为目的（图1a）。
长约44cm的手术器械有助于手术操作，也可让trocar 位置选择更加灵活。
如位置过于接近手术部位，可能影响到术野的显露。
1.3肝脏的悬吊方式目前国际上主要采用肝脏拉杆显露术野，而通过肝脏悬吊（图1b）或生物胶的固定方法也可取得类似的效果。
2胃小囊的制备2.1游离左侧膈肌脚游离胃食管结合部左侧膈肌脚，游离过程中注意保护左侧膈肌血管及膈肌。
部分体重指数较高病人腹腔脂肪多，术中助手注意牵拉大网膜的方向及力度，保护脾脏（图1c）。
2.2胃小囊的制作技巧应用超声刀或LigaSure血管闭合系统在胃左动脉胃支第一、二分支间紧贴胃壁进行游离，注意保留胃壁浆膜层及迷走神经。
建立胃后隧道，游离至可见膈肌或脾脏（图1d）。
腹腔镜Roux—en—Y胃旁路术后胃漏诊治分析
腹腔镜Roux—en—Y胃旁路术后胃漏诊治分析作者：冯海生来源：《健康周刊》2018年第19期【摘要】目的：对腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后胃漏诊治分析。
方法：选出我院腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后胃漏病例，对其临床资料进行回顾性分析。
结果：患者行开腹手术，术中沿瘘管找到胃漏部位，切除瘘管及部分胃壁，术后经对症治疗，8天康复出院，随访1年无不适症状，食欲良好，进食量控制理想。
结论：胃漏是腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后较为严重的早期并发症，及早发现并行开腹手术治疗，术后予以对症处理，可获得显著疗效。
【关键词】腹腔镜；Roux-en-Y胃旁路术；胃漏Gastric leakage after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypassFeng Haisheng Binzhou Medical College Master's Degree 264400【Abstract】Objective： To report gastric leakage after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Methods： Gastric leakage after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass operation were selected and clinical datas were analyzed retrospectively. Results： The patients underwent laparotomy， found the site of gastric leakage along the fistula during the operation， excised the fistula and part of the gastric wall. After symptomatic treatment， they recovered and discharged after 8 days. They were followed up for 1 year with no discomfort， good appetite and ideal control of food intake. Conclusion： Gastric leakage is a serious early complication after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Early detection and laparotomy can achieve remarkable curative effect.【Key words】Laparoscopy； Roux-en-Y gastric bypass； gastric leakage近年来，手术治疗病态性肥胖取得了满意效果，在我国越来越多的患者开始选择手术减肥，目前Roux-en-Y胃旁路术已经发展成为金标准手术方式[1]。
手术讲解模板：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 3.反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡需手 术治疗者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术禁忌： 1.心、肺、肝、肾功能不能承受此手术者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术禁忌： 2.营养状态低下，血红蛋白过低（＜ 60g/L）。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术步骤：
反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡患者， 可行此种术式。①食管下段切除。在食管 炎症的上缘上2～3cm处切断食管，近端暂 由保险套封闭，待吻合用。于贲门处离断， 贲门两层缝合封闭。②近幽门端胃大部切 除术。十二指肠残端两层封闭旷置，切断 胃右及胃网膜右动脉，约在胃2/3处切断 胃，小弯侧双层缝合封
手术步骤：
① 食管下段切除。在食管炎症上方2～3cm处 切断食管，近端以保险套暂时封闭，远端 封闭（两层）；②近贲门端胃大部切除术。 切断胃左、胃短、胃后及胃网膜左 动脉，游离胃上半部，约在胃2/3处切断 胃，胃残端双层封闭旷置。③胃空肠 Roux-en-y吻合术。在空肠距Treitz韧带 20～30
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 胃次全切除Roux-en-y空肠吻合术适用于：
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 1.有严重胃内容反流的反流性食管炎，且 胃酸及胃蛋白酶分泌过盛者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 2.反流性食管炎已有不可逆的食管下段狭 窄者。
胃大部分切除RouX— Y胃空肠吻合术
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻 合术
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点
专题论坛腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术与袖状胃切除术操作要点潘定宇,李震(武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉４３００７１)基金项目:国家自然科学基金(８１８００５２２);湖北省自然科学基金(２０１８C F B １５７);中央高校基本科研业务费专项资金(２０４２０１８k f ００７９);武汉大学中南医院科技创新培育基金(z n p y ２０１８１２４)作者简介:潘定宇,博士,主任医师,副教授,主要从事减重代谢外科方面的研究,E m a i l :p a n d i n g y u ＠z n h o s pi t a l ．c n 通信作者:李震,E m a i l :l i z h e n １０２２０＠z n h o s pi t a l ．c n ㊀㊀[摘要]㊀减重与代谢外科自２０世纪５０年代发源,至今经历了６０多年的发展.当代最主流的术式为腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术.虽然«中国肥胖与２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.不规范和不标准的减重手术会引起系列并发症和减重效果不佳㊁复胖等一系列问题.[关键词]㊀腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术;腹腔镜袖状胃切除术;操作规范[中图分类号]R ６５６．６＋１;R ５８９．２㊀D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００３Ｇ５５９１．２０１９．０３．００３[文献标识码]A㊀开放科学(资源服务)标识码(O S I D ):㊀S t a n d a r d i z e do p e r a t i o no f l a p a r o s c o p i cR o u x Ｇe n ＧY g a s t r i c b y p a s s a n d l a p a r o s c o p i c s l e e v e g a s t r e c t o m y P a nD i n g y u ,L i Z h e n (D e p a r t m e n t o f H e p a t o b i l i a r y &P a n c r e a t i cS u r g e r y ,Z h o n g n a nH o s p i t a l ,W u h a nU n i v e r s i t y ,H u b e i W u h a n ４３００７１,C h i n a )C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i Z h e n ,E m a i l :l i z h e n １０２２０＠z n h o s pi t a l ．c n [A b s t r a c t ]㊀B a r i a t r i ca n d m e t a b o l i cs u r g e r y h a so r i g i n a t e ds i n c e t h e １９５０sa n dh a se x pe r i e n c e d m o r e t h a n ６０y e a r so fd e v e l o p m e n t ．T h e m o s tc o n t e m p o r a r y s u r g i c a l p r o c e d u r e sa r el a p a r o s c o pi c R o u x Ｇe n ＧY g a s t r i c b y p a s s (L R Y G B )a n d l a p a r o s c o p i c s l e e v e g a s t r e c t o m y (L S G )．A l t h o u gh t h e ＂G u i d e Ｇl i n e s f o r t h eS u r g i c a lT r e a t m e n t o fO b e s i t y a n dT y pe ２D i a b e t e s i nC h i n a (２０１４)＂h a s s t a n d a r d i z e d a n d q u a n t if i e d t h em a i n p a r a m e t e r so f t h ew e igh t Ｇr e d u c ti o ns u r g e r y ,b u t t h e s t a n d a r d i z e do pe r a t i o n i nr e a l c l i n i c a l p r e a c t i c e i s t h e g u a r a n t e eof s u rg i c a l s a f e t y a n ds u r g i c a l e f f i c a c y．N o n Ｇs t a n d a r dB a r i a t r i c s u r Ｇg e r y w i l l f a c e a s e r i e s o f p r o b l e m s s u c ha s s e v e r e c o m p l i c a t i o n s ,p o o rw e i g h t l o s s a n dw e i g h t r e ga i n ．[K e y w o r d s ]㊀L a p a r o s c o p i cR o u x Ｇe n ＧY g a s t r i cb y p a s s ;L a p a r o sc o p i cs l e e v e g a s t r e c t o m y ;O p e r a Ｇt i o n a l s t a nd a r d i z a t i o n㊀㊀减重代谢外科自２０世纪５０年代发源,至今经历了６０多年的发展.减重术式也历经了不断变革,有 第一代消化不良 术式,也有混合型术式,以及单纯的限制型术式,各种术式都各有利弊.国内腹腔镜减重手术始于２１世纪初,２０００年４月郑成竹等完成国内首例腹腔镜垂直束带胃减容术,２００３年完成国内首例腹腔镜可调式胃束带术[１].２００４年王存川等[２]报道首例腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术(l a p a r o s c o p i cR o u x Ｇe n ＧY g a s t r i c b y p a s s ,L R Y G B ).２００７年刘金钢等[３Ｇ４]报道首例腹腔镜袖状胃切除术(l a p a r o s c o p i cs l e e v e g a s t r e c t o m y,L S G ).至２０１８年我国内地的年减重手术已超过１万例.然而,腹腔镜减重手术的对象是 良性病病人 ,主刀医生承担着不同于 恶性疾病 的风险和压力,且肥胖者的全腔镜手术也使得手术难度增加,每个中心在渡过学习曲线 的过程中都有经历过术中操作难关㊁术中和术后并发症的经验.«中国肥胖与２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»[５]虽然对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.尤其是L S G 看似简单的术式,其实要做到规范标准不是那么容易.不规范不标准的L S G 会面临着各种并发症和减重效果不佳㊁复胖等问题.L R Y G B 的操作难点在于全腔镜操作与重度肥胖带来的操作困难.对于刚开展３６１ 腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e ,J u n ．２０１９,V o l ．３２,N o ．３减重手术的中心,实施规范的手术技术对开展每一例减重手术都是必要的.下面结合武汉大学中南医院肝胆胰外科开展L R Y G B和L S G的经验来谈一下我们团队关于上述问题的思考和体会,以供参考.一㊁体位㊁站位㊁穿刺孔的布局与暴露体位宜采用 大 字形仰卧㊁头高脚低位,主刀㊁一助和持镜手可以分别立于病人两腿之间㊁病人左侧或右侧,主刀根据自己的习惯采取站位,术中如遇操作困难便于更换站位;持镜手的这种站位比与主刀同侧舒适.见图１.图１㊀腹腔镜袖状胃切除术与胃旁路术的站位与穿刺孔布局穿刺孔的布局与常规手术不同,肥胖病人腹壁较厚,平卧位腹壁膨隆,胃底贲门较深,故在建立气腹之前第一个穿刺孔(A点)应距离剑突约１５c m,可用手掌丈量距离,使用加长１２m m穿刺器,且第一个穿刺孔(A点)应偏离正中线,位于脐的左上方约３~５c m,其目的是为了避开肥厚下垂的肝圆韧带遮挡视线,整个手术主操作轴在正中线左侧.A 点到剑突距离大于１５c m会造成常规腹腔镜器械尤其是镜头无法接近胃底,小于１５c m会造成主刀的操作孔B㊁C与镜头A点三者之间的距离太近,器械操作互相干扰.图中脐的标注点比原解剖图位置低,原因是腹腔充气后脐的位置会显著下移.关于助手的穿刺孔E点的位置大概位于腹直肌外缘观测孔上方约两横指即可,D点的利用是为了结合肝脏拉钩(五叶拉钩/肝挡)的使用,位置在剑突左侧. L S G的步骤见图２A~F.暴露胃底需要托起肝脏,本中心曾采用过荷包线悬吊左肝和自制橡胶管悬肝器两种方法(图２A).但是遇到左肝肥厚的病例,最实用的方法还是肝脏拉钩.肝脏拉钩不仅可以托起肥厚的左肝,在实施L S G时还可以牵拉胃底,为游离胃底创造了良好的视野.在实施L R Y G B时制作胃囊也能起到很好的辅助作用(图２D).二㊁中间入路在L S G游离胃底与L R Y G B胃囊制作中的作用胃底游离是否彻底决定实施L S G时胃底是否能完整切除,只有胃底完整切除才能确保术后持续的减重疗效,否则将导致术后胃底扩张和复胖.胃底完整切除应该达到H i s角距离贲门旁１c m处.游离胃底国内多数学者采用外侧入路,即从胃结肠韧带始切口一直沿着胃大弯侧游离,接近脾上极时先处理胃脾韧带和胃短动脉终末支,再游离胃底体部,直至显露左侧膈肌脚和H i s角.然而,这一操作在重度肥胖病人手术中并不容易,且易损伤脾上极,显露胃短动脉终末支困难,如遭遇出血时止血困难.尤其是观察镜孔取脐正中线时视野极差.笔者结合自身经验和文献,在第一部分阐述的穿刺孔布局下采用的中间入路结合外侧入路游离胃底.所谓中间入路是指:胃大弯侧游离至靠近脾上极胃脾韧带时,将 战场 转移至处理胃后动脉内侧(图２C)或胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜融合之 融合筋膜间隙 (无胃后动脉者).打开局面后再游离胃底体部,处理胃脾韧带和胃短动脉终末支.解剖学依据:胃背侧的浆膜在左㊁右膈肌脚与后腹膜融合,其中右侧膈肌脚界限一般显示较清楚,而左侧膈肌脚由于胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜组织融合,一般显示不清.想要越过 融合筋膜间隙 而 迂回 到脾上极比较困难[６].而在L R Y G B的实施中胃小囊的制作是难点(L R Y G B 的步骤见图３A~F),胃后隧道的建立充分体现了中间入路的重要性,我们可以只沿着 融合筋膜间隙 切开直至脾上极右侧,而不离断胃短动脉(图３C).L S G游离胃底的过程中需要将H i s角处的脂肪垂切除.只有切除该脂肪垂才能清晰地显露H i s 角,脂肪垂的遮挡会导致胃底切除不充分.并且,脂肪垂会误导术者对最后一钉完整性的判断,笔者在开展之初碰到过最后一钉切割的组织全部为脂肪垂,并无胃壁组织,如此便造成最后一钉浪费.笔者常规对H i s角切缘做半荷包包埋预防胃漏(图２F),脂肪垂不仅妨碍缝合胃切缘,且会导致出血.三㊁胃管置入及注意事项本中心在减重术后不常规放置普通胃管(胃肠减压).但在实施L S G时３６F支持胃管的置入要讲究巧劲,国内常用的３６F胃管在经过贲门的时候经常受阻.贲门从解剖学结构上分为壶腹段㊁切迹段㊁贲门口㊁贲门口周边四个部分.壶腹段又称为膈壶腹,是由食管下端和胃食管前庭上方因食管裂孔收缩形成的一暂时性的囊状扩张,具有节律的舒展㊁收缩功能,胃管一般容易通过.而切迹段为胃悬吊纤维肌束引起压迹(贲门切迹)所在段食管,位于膈下４６１ 腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e,J u n．２０１９,V o l．３２,N o．３图２㊀腹腔镜袖状胃切除术的步骤㊀A．肝脏悬吊与术野的展开;B ．肝脏拉钩协助显露并游离胃底;C ．中间入路游离胃后动脉;D．电凝钩标记切割线;E ．切割胃大弯完成图;F ．对H i s角切缘做半荷包包埋图３㊀L R Y G B 的步骤㊀A ．切断胃左动脉第２支进入小网膜囊;B ．以腔镜下直线切缝横行切断胃小弯侧;C ．循中间入路游离融合筋膜间隙;D ．以腔镜下直线切缝行胃囊Ｇ空肠吻合;E ．手工缝合关闭胃囊Ｇ空肠吻合的裂口;F ．手术主要步骤完成图及膈食管裂孔内,X 线造影的黏膜相可见Z 线,其即对应贲门切迹,它在解剖上表现为鳞㊁柱状上皮交界处,黏膜呈较粗的锯齿状,胃管在此段经常受阻[７].在游离了胃底的步骤后,轻轻地向左平拉胃底,可以松弛贲门切迹段,或者将胃小弯向盆腔方向轻拉,可以清除流入道弯曲,使得３６F 胃管头端较容易通过.此外,山莨菪碱(６Ｇ５４２)静脉给药也可以起到舒缓贲门的作用,并且在下一步切割胃大弯的步骤中可以防止胃壁皱缩.特别强调一点是:在安插支撑胃管时在贲门受阻,千万忌暴力插管,本中心曾经术后发现１例 漏 的病例,非计划性再次手术探查发现并非胃大弯的切割线漏,而是贲门下胃前壁穿孔.分析原因可能就是该例手术插置胃管时在贲门受阻,暴力插管,术中未出现穿孔,术后应激导致穿孔.胃管经过贲门口后,想要把胃管紧贴着小弯侧放也会遇到困难.此时,助手将胃管向深处送的同时,手术医生应该将游离的胃大弯向膈肌提.两者逆向可以较轻松地将胃管置于小弯侧直至抵近幽门.四㊁L S G 的胃窦体部切割要点①胃角切迹处存在生理弯曲,尤其是 钩形胃 的生理弯曲较大,因此L S G 后容易成角狭窄.即便是有３６F 胃管引导支撑,如果不掌握胃窦及角切迹的解剖特点和切割技巧,仍然会造成成角狭窄.②标准的L S G 的难度就在于如何将 香蕉胃 做成内径均一.③国内专家报道[８]胃窦部保留长度没有标准,按照指南描述胃窦应保留２~６c m .然而胃窦部过短会导致术后胃食管反流病的发生.我们建议胃窦保留５~６c m 较适宜,标准的袖状胃内径应该小于２c m ,胃窦部在５~６c m (图２E ㊁图４A ).从以上３点看来,第一钉和第二钉的交汇点最佳位置应在A 线上[８](图５),过远(O １点上)会导致胃角狭窄,过近(O ２点上)会导致胃窦膨大㊁ 香蕉胃 粗细不均匀.在实际操作中,我们建议:①当支撑胃管置入胃腔后,胃窦和胃角切迹会变形,并产生张力,此时定位比较困难,我们的经验是在游离完胃大弯后把胃摊平,用电凝钩在预切线做标记(图２B ).如此置入胃管后我们可以清楚看到第一钉和第二钉的位置,避免盲目的切割造成胃角切迹狭窄(图４B )㊁ 香蕉胃 的粗细不均匀和膨大的胃窦部(图４C ).②激发钉仓的时候要保持胃前壁和胃后壁宽度一致,枪头与支撑胃管在同一平面,这样可以预防胃扭转,从而避免术后狭窄的发生.③关于钉仓的选择,胃窦部胃壁较厚故第一钉可选择金钉,第二钉直到最后一５６１ 腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e ,J u n ．２０１９,V o l ．３２,N o ．３钉都可选择蓝钉.④腔镜下切割缝合器闭合之后,需要前后滑动支撑胃管以确定切缝没有咬合支撑胃管.同时一定要避免支撑胃管进入到胃大弯的胃腔内.图４㊀术后消化道碘水造影㊀A．内径粗细均一的袖状胃; B．胃角切迹狭窄;C．胃窦膨大㊀图５㊀袖状胃切割要点㊀文献[８]报道的切割点五㊁L R Y G B胃囊和胃肠吻合口的制作L R Y G B胃小囊的容积与减重效果呈负相关,理想的胃小囊的容积应当控制在３０m l以内[无需根据病人体质量指数(B M I)调整大小].胃小囊入路:我们选取的解剖标志是胃左动脉第２分支,切断第２支进入小网膜囊(图３A).以腔镜下切缝蓝钉横行切断胃小弯侧(图３B),然后遵循中间入路游离胃后壁直至左膈肌角,可以不游离胃脾韧带和胃短动脉.垂直向贲门左侧H i s角继续切割闭合胃底部.制成胃小囊后在小弯侧胃后壁切小口备吻合,测量取T r e i t z韧带下游１００c m空肠于结肠前上提,远端空肠对胃小弯,近端空肠对胃大弯,对系膜缘切小口与胃囊后壁以腔镜下蓝色钉仓切缝行吻合,钉仓插入深度３c m(图３D),然后以倒刺线手工闭合胃Ｇ空肠裂口.按照«中国肥胖与２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»对食物袢㊁胆胰袢长度规范为两者之和应＞２００c m,胃空肠吻合口直径＜１．５c m.笔者采用食物袢和胆胰袢的方法是各取１００c m,这也是现在大部分减重中心采取的长度,这个选择可以适合绝大部分病人B M I的情况.而吻合口直径１．５c m折算出吻合口周长约４．７c m,那么胃壁和空肠壁切口长度约为２．４c m,笔者以直线切缝做３c m吻合留有足够的边缘做手工吻合加浆肌层包埋(第２层),没有出现吻合口狭窄的情况(图３E).腔镜下白色钉仓切缝于胃肠吻合口处切断近端空肠(胆胰袢),最后测量取食物袢下游１００c m空肠与胆胰袢行侧侧吻合,该吻合口大小没有量化标准,至此L R Y G B主要步骤完成(图３F).六㊁总结随着近１０年来我国减重和代谢外科的飞速发展,L R Y G B已成为经典术式,L S G逐渐成为开展较为广泛的代谢手术之一,但这两个术式的疗效仍缺乏国人的大宗长期随访.而且,对于不适合L S G的糖尿病型肥胖同时又有L R Y G B禁忌证的病人,如中国人常见的胃癌家族史和胆系结石的情况,国内学者在尝试一些新的术式,如袖状胃切除＋十二指肠Ｇ空肠旁路术(L S G＋D J B)㊁袖状胃切除＋空肠Ｇ空肠旁路术(L S G＋J J B)㊁以及单吻合口系列新术式如:袖状胃切除＋单吻合口十二指肠回肠旁路术㊁袖状胃切除＋单吻合口十二指肠Ｇ空肠旁路术,但仍面临许多问题亟待解决.笔者认为,不论减重代谢外科未来如何发展,L R Y G B和L S G仍是每位减重代谢外科医生必须熟练掌握的术式,这两个术式也是各种新术式的基础.进一步优化具体操作流程㊁量化关键参数很有必要,将有助于进一步降低并发症发生率并保证手术疗效.参考文献[１]㊀郑成竹,胡兵,胡明根,等．腹腔镜可调节捆扎带胃减容术治疗肥胖病[J]．中国实用外科杂志,２００３,２３(１０):６３４Ｇ６３５．[２]㊀王存川,陈鋆,胡友主,等．腹腔镜R o u xＧe nＧY分流胃旁路减肥术１例报告[J]．中国内镜杂志,２００４,１０(１２):１１０Ｇ１１１．[３]㊀刘金钢,田忠,杨福全,等．腹腔镜袖状胃切除术治疗单纯性肥胖症１例报告[J]．中国实用外科杂志,２００７,６(２７):４８１Ｇ４８２．[４]㊀李震,冯毕龙,李丽君,等．袖状胃切除术在减重代谢外科中的发展及应用价值[J/C D]．中华肥胖与代谢病电子杂志,２０１７,３(４):２２６Ｇ２３０．D O I:１０．３８７７/c m a．j．i s s n．２０９５Ｇ９６０５．２０１７．０４．００９．[５]㊀中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会．中国肥胖和２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)[J]．中国实用外科杂志,２０１４,３４(１１):１００５Ｇ１０１０．D O I:１０．７５０４/C J P S．I S S N１００５Ｇ２２０８．２０１４．１１．０１．[６]㊀白日星,张忠涛,闫文貌,等．中间入路游离胃底体部在胃袖状切除术中应用[J]．中国实用外科杂志,２０１９,４(４):３９１Ｇ３９３．D O I:１０．１９５３８/j．c j p s．i s s n．１００５Ｇ２２０８．２０１９．０４．２７．[７]㊀戴敏红,陈王善继,丁乙,等,食管下段Z线的X线表现及解剖学基础的初步探讨[J]．临床放射学杂志,１９８９,８(３):１３８Ｇ１４０．[８]㊀闫文貌,白日星,李有国,等．袖状胃切除术中需要思考的几个问题[J/C D]．中华肥胖与代谢病电子杂志,２０１７,３(２):６６Ｇ６９．D O I:１０．３８７７/c m a．j．i s s n．２０９５Ｇ９６０５．２０１７．０２．００２．(收稿日期:２０１９Ｇ０５Ｇ０６)６６１ 腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e,J u n．２０１９,V o l．３２,N o．３。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点潘定宇;李震【摘要】减重与代谢外科自20世纪50年代发源,至今经历了60多年的发展.当代最主流的术式为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术.虽然《中国肥胖与2型糖尿病外科治疗指南(2014)》对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.不规范和不标准的减重手术会引起系列并发症和减重效果不佳、复胖等一系列问题.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2019(032)003【总页数】4页(P163-166)【关键词】腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术;腹腔镜袖状胃切除术;操作规范【作者】潘定宇;李震【作者单位】武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉 430071;武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉 430071【正文语种】中文【中图分类】R656.6+1;R589.2减重代谢外科自20世纪50年代发源，至今经历了60多年的发展。
减重术式也历经了不断变革，有“第一代消化不良”术式，也有混合型术式，以及单纯的限制型术式，各种术式都各有利弊。
国内腹腔镜减重手术始于21世纪初，2000年4月郑成竹等完成国内首例腹腔镜垂直束带胃减容术，2003年完成国内首例腹腔镜可调式胃束带术[1]。
2004年王存川等[2]报道首例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。
2007年刘金钢等[3-4]报道首例腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。
至2018年我国内地的年减重手术已超过1万例。
然而，腹腔镜减重手术的对象是“良性病病人”，主刀医生承担着不同于“恶性疾病”的风险和压力，且肥胖者的全腔镜手术也使得手术难度增加，每个中心在渡过“学习曲线”的过程中都有经历过术中操作难关、术中和术后并发症的经验。
腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合系列（1）——OrVil吻合法
腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合系列（1）——OrVil吻合
法
术式概述：经口置入钉砧座装置（Orvil法）2009年，Jeong 等于首次报道将Orvil管形吻合器用于全腹腔镜全胃切除术后消化道重建。
该法由麻醉师协助经口置入钉砧座装置，解决了食管置入钉砧座装置的困难。
其优点在于：（1）对于特殊病人，如体形肥胖病人，通常不易经腹腔放置，该方法可以有效解决这一问题。
（2）不需要通过腹腔镜下食管荷包缝合的方法放置钉砧座，降低了手术难度。
但由于钉砧座经口置入，可能会存在食管黏膜损伤及腹腔感染的问题。
STEP 01. 60mm棕钉断十二指肠
STEP 02. 60mm紫钉断食管
STEP 03. 食管残端侧角开窗
STEP 04. OrVil A 置入，引导管经食管残端穿出
STEP 05. OrVil A 把持槽出现，剪断一侧钉砧固定线，移除引导管
STEP 06. 对接：置入3.5mm钉高管型吻合器，橡胶圈管状捆扎远端空肠以防滑脱及肠壁卷入吻合口造成狭窄
STEP 07.对接成功，OrVil A钉砧头翻转为垂直位
STEP 08.关闭并击发吻合器，剪除捆扎胶圈
STEP 09. 60mm棕钉关闭空肠残端
STEP 10. EJ吻合完成状态
STEP 11. 60mm棕钉进行JJ吻合
STEP 12. 60mm棕钉关闭JJ吻合共同开口
STEP 13. 吻合完成状态。
胃袖状切除 胃十二指肠空肠绕道(bypass)手术配合
胃袖状切除+胃十二指肠空肠绕道（bypass）手术配合常规用品：中剖仪+中剖布+大夹+衣服一次性用品：11#刀片，7#线，8*24▲，3-0抗菌薇乔4条，荷包缝合线2条，6977缝线2条，3-0吸收线2条（专家带来），肝脏拉钩胶片3片（专家带来）、金手指，加长型60爱惜龙，加长型超声刀，白钉1，蓝钉3，绿钉2，强生穿刺器15cm1个、12cm2个、5cm3个、负压球1个，吸针板1个。
特殊用品：减肥器械A、B，妇镜，摄像系统，超声刀线，吸针板1，边带1手术体位：头高脚低50°手术步骤：①制作“肝脏拉钩”：将引流管（专家带）上带孔胶片剪下三处，准备两条荷包线递予术者进行” T型”和”U型”固定，荷包针用针持固定好；②建立气腹：11刀片切开，巾钳2，于肚脐左边旁开2cm处用12cm穿刺器带镜头进行穿刺，依次在电子镜头的辅助下，在肚脐右旁开2cm用12cm穿刺器穿刺，在左右腋前线肋缘下2cm处、左腋前线肋缘处分别用5cm穿刺器穿刺，在肚脐上用15cm穿刺器穿刺；③牵拉肝脏：将刚才制作好的“肝脏拉钩”、直分离钳、内镜针持一起递于术者，在肝脏的左右叶三处分别进行穿刺进行牵拉，并从里到外穿刺出腹腔外，小弯钳夹固定好线尾，剪刀剪下荷包针；④游离胃：利用超声刀、电凝勾、巴氏钳，分离胃大弯和胃后壁大网膜；⑤袖状胃切除术：在距离胃幽门4cm胃大弯处用加长型爱惜龙60枪依次使用2排绿钉、3排蓝钉（具体视手术情况而定），进行切割缝合，退胃管，检查胃管有无损坏；⑥牵引胃，暴露十二指肠：将剪好剩下15cm的3-0薇乔，内镜针持和直分离钳递于术者，在距幽门处4cm缝一针进行牵引；⑦制作十二指肠牵引带：准备1条边带，用6977缝线在一侧头端缝合形成导引圈；⑧断开十二指肠处：在距幽门2cm处十二指肠利用金手指、电凝勾和平头钳进行分离，递牵引带进行牵引，爱惜龙60白钉切开闭合十二指肠；⑨做胃空肠吻合标志：递于术者两把肠钳，找到空肠2.5m处，用剪好10cm的3-0薇乔在幽门处4cm处进行缝合，做吻合标志；⑩进行胃空肠吻合：电凝勾烧开胃幽门和十二指肠处，虹吸吸干内容物，用剪好的15cm 的3-0吸收线（专家带来）进行端侧吻合；⑪闭合大网膜孔：用剪好20cm的6977缝线进行连续缝合闭合大网膜孔，防止小肠经孔脱出形成疝气；⑫取出残端胃：经15cm穿刺孔拿出残端胃；⑬放负压球，缝合切口：3-0抗菌薇乔缝合皮下筋膜，8*24▲7#线固定负压球管，免缝、伤口贴贴合切口。
腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术与腹腔镜胃袖状切除术治疗肥胖病的对比研究
腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术与腹腔镜胃袖状切除术治疗肥胖病的对比研究尹刚;张东东;张振;张雁凯;宫轲;张能维;朱斌;阿民布和;闫巍;廉东坡;樊庆;刘晨;杜德晓【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2015(000)006【摘要】目的比较腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）与腹腔镜胃袖状切除术（ laparoscopic sleeve gastrectomy ，LSG）治疗肥胖病的疗效。
方法2012年1月～2014年1月符合入组条件的肥胖病49例，术前BMI 38．85±6．40（32．01～58．64），其中42例（86％）合并2型糖尿病，37例（76％）合并高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）。
根据患者选择的手术方式分为LRYGB组（n ＝26）和LSG组（n＝23），将临床资料进行对比研究。
结果2组均成功实施手术。
LRYGB组手术时间明显长于LSG组[（108．8±16．1） min vs．（90．9±24．8） min，t＝3.031，P＝0．004]。
术后随访12～28个月，平均16个月。
49例术后12个月BMI 29．75±3．46，与术前相比明显下降（ t ＝14.135，P＝0.000）；术后多余体重减除率（EWL％）80．06％±14．28％（51．00％～120．00％）。
42例合并2型糖尿病者术后空腹血糖和糖化血红蛋白较术前明显下降[（9．23±3．40） mmol／L vs．（8．00±1．94） mmol／L，t ＝3．168，P＝0．003；6．22％±1.63％vs．5.43％±0．93％，t＝7．212，P＝0．000]；37例合并HTG患者术后甘油三酯水平较术前亦下降[（2．49±0．77） mmol／L vs．（1.64±0．68）mmol／L，t＝5．202，P＝0．000]。
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对于非肥胖型 ２型糖尿病患者的治疗效果和术后相关并发症发生率相当。胃袖状切除术 ＋ 十二指肠空肠 吻合术对患者营养状况的干扰略低于 Ｒ ｏ ｕ ｘ ｅ ｎ Ｙ胃旁路术。 【 关键词】 糖尿病， ２型； 腹腔镜检查； 十二指肠空肠吻合术； 胃旁路术； 减肥手术 Ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｉ ｓ ｏ ｎｏ ｆ ｔ ｈ ｅｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｉ ｅ ｓｏ ｆ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙｗ ｉ ｔ ｈｄ ｕ ｏ ｄ ｅ ｎ ｏ ｊ ｅ ｊ ｕ ｎ ａ ｌ ｂ ｙ ｐ ａ ｓ ｓａ ｎ ｄｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃＲ ｏ ｕ ｘ ｅ ｎ Ｙｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃｂ ｙ ｐ ａ ｓ ｓｉ ｎｔ ｈ ｅｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔｏ ｆｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓｗ ｉ ｔ ｈｎ ｏ ｎ ｏ ｂ ｅ ｓ ｅｔ ｙ ｐ ｅ２ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓｍｅ ｌ ｌ ｉ ｔ ｕ ｓ Ｌ Ｉ Ａ Ｎ ＧＨ ｕ ｉ ，Ｇ Ｕ Ａ ＮＷ ｅ ｉ ，Ｌ Ｉ ＵＨ ｕ ａ ｎ ，Ｃ Ａ ＯＱ ｉ ｎ ｇ ，Ｍ Ｉ Ａ ＯＹ ｉ ．Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，ｔ ｈ ｅＦ ｉ ｒ ｓ ｔ Ａ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｎ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇＭ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｎ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇ２ １ ０ ０ ２ ９ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｌ Ｉ Ａ Ｎ ＧＨ ｕ ｉ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｌ ｉ ａ ｎ ｇ ｈ ｕ ｉ ｌ ｐ ｈ ＠ｈ ｏ ｔ ｍ ａ ｉ ｌ ． ｃ ｏ ｍ 【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅｔ ｈ ｅｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｉ ｅ ｓｏ ｆ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ ＋ｄ ｕ ｏ ｄ ｅ ｎ ｏ ｊ ｅ ｊ ｕ ｎ ａ ｌ ｂ ｙ ｐ ａ ｓ ｓ （ Ｄ Ｊ Ｂ ）ａ ｎ ｄｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃ ｂ ｙ ｐ ａ ｓ ｓ ｉ ｎｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈｎ ｏ ｎ ｏ ｂ ｅ ｓ ｅ ｔ ｙ ｐ ｅ ２ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ ｍ ｅ ｌ ｌ ｉ ｔ ｕ ｓ （ Ｔ ２ Ｄ Ｍ） ．Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｔ ｈ ｅｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｄ ａ ｔ ａ ｏ ｆ ４ ２ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈｔ ｙ ｐ ｅ ２ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ ｍ ｅ ｌ ｌ ｉ ｔ ｕ ｓ ａ ｎ ｄｂ ｏ ｄ ｙ ｍ ａ ｓ ｓ ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ （ Ｂ Ｍ Ｉ ）＜ ２ ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｅ ｄｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｔ ｔ ｈ ｅＦ ｉ ｒ ｓ ｔ Ａ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄＨ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｎ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇＭ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙｆ ｒ ｏ ｍＪ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ３ ０ｋ ｇ ／ ｍ ２ ０ １ ２ｔ ｏＪ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ３ｗ ｅ ｒ ｅｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ ．Ｆ ｉ ｆ ｔ ｅ ｅ ｎｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｅ ｄｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ ＋Ｄ Ｊ Ｂ
２ 分析， 计数资料用 χ 检验。结果 Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ＋Ｄ Ｊ Ｂ组和 Ｒ Ｙ Ｇ Ｂ组的手术时间分别为（ １ ３ ７± ６ １ ） ｍ ｉ ｎ和（ ８ ９±
４ ３ ） ｍ ｉ ｎ ， 两组比较， 差异有统计学意义（ ｔ ＝ ６ １ ５ ８ ， Ｐ＜ ０ ０ ５ ） 。无患者死亡， 无大出血、 肠梗阻、 吻合口狭窄 ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂ组 １例患者术后发生胆汁漏， 经保守治疗 ５ｄ后痊愈出院。 Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋Ｄ Ｊ Ｂ 等严重并发症发生。Ｓ 组患者术前和术后 １ 、 ３ 、 ６个月的空腹血糖水平分别为（ ８ ９± ０ ７ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 （ ５ ８± １ ３ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 （ ５ ６± １ ８ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 （ ５ ７± ０ ３ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， Ｒ Ｙ Ｇ Ｂ组患者分别为（ ９ ９± １ ２ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 （ ６ ９± ０ ８ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 （ ６ ６± ２ ２ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 （ ５ ６±０ ８ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， 两 组 比 较， 差异无统计学意义（ Ｆ＝１ ６ ７ ０ ， ２ ９ ３ ２ ， ０ ４ ４ ４ ， ０ １ ５ ８ ， Ｐ＞ ０ ０ ５ ） 。Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂ组患者术前和术后 １ 、 ３ 、 ６个月的糖化血红蛋白值分别为 ７ ４ ％± １ ４ ％、 ６ ５ ％± ０ ６ ％、 ５ ７ ％± ０ ５ ％、 ５ ９ ％ ±０ ６ ％， Ｒ Ｙ Ｇ Ｂ组 患 者 分 别 为 ７ ７ ％ ±２ ０ ％、 ６ ８ ％ ±１ ３ ％、 ５ ７ ％ ±０ ８ ％、 ５ ６ ％± １ １ ％， 两组比较， 差异无统计学意义（ Ｆ＝ ０ ０ ５ ５ ， ０ １ ２ ５ ， ０ ０ ０ ５ ， ０ ２ ８ ６ ， Ｐ＞ ０ ０ ５ ） 。Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋Ｄ Ｊ Ｂ组和 Ｒ Ｙ Ｇ Ｂ
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中华消化外科杂志 ２ ０ １ ３年 １ ２月第 １ ２卷第 １ ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｄ ｉ ｇ Ｓ ｕ ｒ ｇ ，Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ２ ， Ｎ ｏ ． １ ２
（ Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ） ，ａ ｎ ｄ ２ ７ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｅ ｄＲ ｏ ｕ ｘ ｅ ｎ Ｙｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃ ｂ ｙ ｐ ａ ｓ ｓ （ Ｒ Ｙ Ｇ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ） ．Ｔ ｈ ｅ ｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ ｕ ｐｔ ｉ ｍ ｅ ｆ ｏ ｒ ａ ｌ ｌ ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ａ ｓ ｍ ｏ ｒ ｅ ｔ ｈ ａ ｎ ６ｍ ｏ ｎ ｔ ｈ ｓ ． Ｔ ｈ ｅ ｄ ｅ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｏ ｆ Ｂ Ｍ Ｉ ， ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｅ ｔ ｅ ｒ ｅ ｍ ｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎｏ ｆ Ｔ ２ Ｄ Ｍ， ｄ ｅ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｏ ｆ ｆ ａ ｓ ｔ ｉ ｎ ｇ ｇ ｌ ｙ ｃ ｅ ｍ ｉ ａ Ｈ ｂ Ａ ｌ ｃ ） ，ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｎ ｕ ｔ ｒ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄｔ ｈ ｅｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅｏ ｆ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓｏ ｆ ａ ｎ ｄｇ ｌ ｙ ｃ ｏ ｓ ｙ ｌ ａ ｔ ｅ ｄｈ ｅ ｍ ｏ ｇ ｌ ｏ ｂ ｉ ｎ（ ｔ ｅ ｓ ｔ ａ ｎ ｄｔ ｈ ｅｒ ｅ ｐ ｅ ａ ｔ ｅ ｄｍ ｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ｔ ｈ ｅ ２ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｒ ｅ ｄ ．Ｔ ｈ ｅｍ ｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ｄ ａ ｔ ａｗ ｅ ｒ ｅａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄｕ ｓ ｉ ｎ ｇｔ ｈ ｅｔ ｃ ｈ ｉ ｓ ｑ ｕ ａ ｒ ｅ ｔ ｅ ｓ ｔ ．Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔ ｈ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｔ ｉ ｍ ｅ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐａ ｎ ｄｔ ｈ ｅ Ｒ Ｙ Ｇ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐｗ ｅ ｒ ｅ （ １ ３ ７ ± ６ １ ） ｍ ｉ ｎ ｕ ｔ ｅ ｓ ８ ９± ４ ３ ） ｍ ｉ ｎ ｕ ｔ ｅ ｓ ，ｗ ｉ ｔ ｈｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎｔ ｈ ｅ ２ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ （ ｔ ＝ ６ ． １ ５ ８ ，Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ．Ｎ ｏ ｍ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ａ ｎ ｄ ａ ｎ ｄ（ ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｅ ， ｂ ｏ ｗ ｅ ｌ ｏ ｂ ｓ ｔ ｒ ｕ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄａ ｎ ａ ｓ ｔ ｏ ｍ ｏ ｔ ｉ ｃ ｓ ｔ ｅ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ． Ｏ ｎ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｗ ａ ｓ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｅ ｄｗ ｉ ｔ ｈｂ ｉ ｌ ｅ ｌ ｅ ａ ｋ ，ａ ｎ ｄｗ ａ ｓ ｃ ｕ ｒ ｅ ｄｂ ｙｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ５ｄ ａ ｙ ｓ ｌ ａ ｔ ｅ ｒ ．Ｔ ｈ ｅｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ｓ ｏ ｆ ｆ ａ ｓ ｔ ｉ ｎ ｇｇ ｌ ｕ ｃ ｏ ｓ ｅ ａ ｇ ｅ ｉ ｎｔ ｈ ｅ Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄａ ｔ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｍ ｏ ｎ ｔ ｈ１ ， ３ ， ６ｗ ｅ ｒ ｅ（ ８ ． ９± ０ ． ７ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，（ ５ ． ８± １ ． ３ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，（ ５ ． ６± ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌａ ｎ ｄ （ ５ ． ７ ± ０ ． ３ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌｉ ｎ ｔ ｈ ｅ Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ， ａ ｎ ｄ （ ９ ． ９ ± １ ． ２ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， （ ６ ． ９± ０ ． ８ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， １ ． ８ （ ６ ． ６± ２ ． ２ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌａ ｎ ｄ（ ５ ． ６± ０ ． ８ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，ｗ ｉ ｔ ｈｎ ｏｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎｔ ｈ ｅ ２ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ （ Ｆ＝ １ ． ６ ７ ０ ， ２ ． ９ ３ ２ ， ０ ． ４ ４ ４ ， ０ ． １ ５ ８ ，Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ．Ｔ ｈ ｅｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ｓｏ ｆ Ｈ ｂ Ａ ｌ ｃｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄａ ｔ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｍ ｏ ｎ ｔ ｈ ｓ １ ，３ ，６ ６ ． ５ ％± ０ ． ６ ％，５ ． ７ ％± ０ ． ５ ％，５ ． ９ ％± ０ ． ６ ％ ｉ ｎｔ ｈ ｅＳ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋Ｄ Ｊ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ，ａ ｎ ｄ７ ． ７ ％± ｗ ｅ ｒ ｅ ７ ． ４ ％± １ ． ４ ％， ２ ． ０ ％， ６ ． ８ ％± １ ． ３ ％， ５ ． ７ ％± ０ ． ８ ％， ５ ． ６ ％± １ ． １ ％ｉ ｎｔ ｈ ｅ Ｒ Ｙ Ｇ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ，ｗ ｉ ｔ ｈｎ ｏ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎ ｔ ｈ ｅ ２ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ （ Ｆ＝ ０ ． ０ ５ ５ ， ０ ． １ ２ ５ ， ０ ． ０ ０ ５ ， ０ ． ２ ８ ６ ，Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ．Ｔ ｈ ｅｒ ｅ ｍ ｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎｒ ａ ｔ ｅ ｓ ｏ ｆ Ｔ ２ Ｄ Ｍｏ ｆ ｔ ｈ ｅＳ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂ ２ ０ ／ ２ ７ ）ａ ｔ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｍ ｏ ｎ ｔ ｈ６ ，ｗ ｉ ｔ ｈｎ ｏｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐａ ｎ ｄｔ ｈ ｅＲ Ｙ Ｇ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐｗ ｅ ｒ ｅ １ ４ ／ １ ５ａ ｎ ｄ７ ４ ． １ ％（ ２ ｅ ｎ ｃ ｅ ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎｔ ｈ ｅ ２ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ （ ２ ． ３ ２ ０ ，Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ．Ｔ ｈ ｅｄ ｅ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅｒ ａ ｔ ｅｏ ｆ Ｂ Ｍ Ｉ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅＳ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐａ ｎ ｄｔ ｈ ｅ χ＝ ｉ ｔ ｈｎ ｏｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎｔ ｈ ｅ ２ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ （ ｔ ＝ Ｒ Ｙ Ｇ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐｗ ｅ ｒ ｅ １ ８ ． ２ ％± ９ ． ５ ％ａ ｎ ｄ２ １ ． ２ ％± ４ ． ９ ％，ｗ ０ ． ９ ８ ２ ，Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ．Ｔ ｈ ｅ ｎ ｕ ｍ ｂ ｅ ｒ ｓ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｎ ａ ｅ ｍ ｉ ａ ，ａ ｖ ｉ ｔ ａ ｍ ｉ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄｄ ｉ ａ ｒ ｒ ｈ ｅ ａ ｗ ｅ ｒ ｅ ０ ， ０ ， ２ｉ ｎ ２ ， ２ ， ６ｉ ｎｔ ｈ ｅ Ｒ Ｙ Ｇ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ，ｗ ｉ ｔ ｈｎ ｏ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎｔ ｈ ｅ ２ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ （ ｔ ｈ ｅＳ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂｇ ｒ ｏ ｕ ｐａ ｎ ｄ ３ χ＝ ２ １ ． ７ ９ ５ ，１ ． １ ６ ７ ， ０ ． ９ ０ ８ ，Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ．Ｔ ｈ ｅ Ｂ Ｍ Ｉ ｓ ｏ ｆ ａ ｌ ｌ ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ａ ｂ ｏ ｖ ｅ １ ９ｋ ｇ ／ ｍ ．Ｃ ｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ａ ｎ ｄｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅｏ ｆ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｔ ２ Ｄ Ｍａ ｒ ｅ ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｒ ａ ｂ ｌ ｅ ｔ ｏ ｔ ｈ ｏ ｓ ｅ ｏ ｆ Ｒ Ｙ Ｇ Ｂ ．Ｓ ｌ ｅ ｅ ｖ ｅ ＋ Ｄ Ｊ Ｂｈ ａ ｓ ｌ ｅ ｓ ｓ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅｏ ｎｔ ｈ ｅｎ ｕ ｔ ｒ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｒ ｅ ｄｗ ｉ ｔ ｈＲ Ｙ Ｇ Ｂ ． 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ ｍ ｅ ｌ ｌ ｉ ｔ ｕ ｓ ， ｔ ｙ ｐ ｅ ２ ； Ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｙ ； Ｄ ｕ ｏ ｄ ｅ ｎ ｊ ｅ ｊ ｕ ｎ ａ ｌ ｂ ｙ ｐ ａ ｓ ｓ ； Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃ ｂ ｙ ｐ ａ ｓ ｓ ； Ｂ ａ ｒ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ