带状疱疹中西医结合治疗

带状疱疹

带状疱疹（herpes zoster），属于中医学“蛇串疮”“缠腰火丹”等范畴。该病是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）再激活所致，表现以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴显著的神经痛。

【病因及发病机理】（一）中医病因病机本病多由情志内伤，肝郁化火，或饮食劳倦，脾胃失健，湿热内生，致使经络郁阻，外攻皮肤所致。 1. 情志内伤，肝气郁结，久而化火，外溢皮肤而发。2. 饮食劳倦，脾失健运，湿邪内生，复感毒邪，致湿热火毒蕴积肌肤而成。

3. 年老体弱者，常因气血不足，复因湿热火毒所伤，致使气血凝滞，经络瘀阻不通，以致疼痛剧烈，病程迁延。

（二）西医病因与发病机制本病的病原体为水痘-带状疱疹病毒，有亲神经和皮肤特性。1. 经呼吸道黏膜初次感染本病毒，发生水痘或呈隐性感染而成为病毒携带者，病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内。水痘愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。2. 某些诱因（如感染性疾病、肿瘤、放疗、外伤、月经期或过度疲劳）造成机体免疫力下降时，潜伏于神经节内的病毒被激发活化，使受累神经节、相应感觉神经及其支配区皮肤出现神经痛及节段性疱疹。

【临床表现】（一）典型临床特征本病好发于春秋季，潜伏期7～14天。多见于成年人，发病率随着年龄增大而呈显著上升趋势；依次好发于肋间神经、颅神经和腰骶神经支配的区域。皮损为单侧沿某一周围神经呈带状排列的簇集性水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，周围绕有红晕，一般不超过体表正中线，簇间皮肤正常（图7-2）。前驱期可出现轻度乏力、低热、纳差等全身症状，持续1～5天，亦可无前驱症状即发疹。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮疹出现。老年患者较为剧烈，甚至影响睡眠。病程一般2～3周，老年人为3～4周。水疱干涸、结痂脱落后，留有暂时色素沉着。图7-2带状疱疹本病皮损表现多样，与机体抵抗力差异有关，可表现为：①顿挫型：不出现皮疹，仅有神经痛。②不全型：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退。③泛发型：同时累及2个以上神经节，产生对侧或同侧多个区域皮损。④其他类型：大疱型、出血型、坏疽型。

（三）特殊临床表现1. 眼带状疱疹病毒侵犯三叉神经眼支、上颌支和下颌支。眼支多见老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。约20%～70%眼部带状疱疹患者以后可因瘢痕形成而失明，严重者发生全眼球炎、脑炎，甚至死亡。2. 耳带状疱疹（herpes zoster oticus）病毒侵犯面神经和听神经，膝状神经节受累时，可出现面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征，即Ramsey-Hunt综合征。3. 播散性带状疱疹（disseminated herpes zoster）约10%免疫抑制人群（老年人、血液系统肿瘤、AIDS等）可在受累皮节外出现20个以上皮损，和/或内脏累及，可播散至肺、中枢神经系统等部位。4. 并发于HIV感染通常病情较重，或表现为深脓疱疮样皮损，易引起眼部及神经系统并发症，可复发。5. 带状疱疹性脑膜炎病毒直接从脊神经前、后根向上侵犯到中枢神经系统或发生变态反应所致。多于发疹时或发疹后3～14天发生，亦可见于发疹前。多见于脑神经或颈、上胸脊髓神经节段受侵犯者。表现为头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍，还可有共济失调、其他小脑症状等。（三）带状疱疹相关性疼痛（zoster-associated pain，ZAP）带状疱疹在发疹前、发疹时及皮损痊愈后均可伴有神经痛，统称为ZAP。皮损消退4周后神经痛仍持续存在者，称为带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），发生几率约10%～15%，PHN的严重性和发病率随年龄增大而升高。

【实验室检查】血常规一般正常。疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体、疱液或脑脊液分离到病毒有助于诊断。

【组织病理】与单纯疱疹的病变相似，但炎症反应较重。

【诊断与鉴别诊断】根据簇集性水疱、带状排列、单侧分布及伴有明显的神经痛等特点，不难诊断。本病前驱期或顿挫型应与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石、胆囊炎等鉴别；发疹后应与单纯疱疹、接触性皮炎相鉴别。

【治疗】本病有自限性，西医治疗以抗病毒、消炎、止痛、防止并发症为总则。中医治疗以清热利湿、行气活血为总则。

（一）中医治疗1. 内治（1）分型证治

①肝经郁热证证候皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌红，苔薄黄或厚，脉弦滑数。治法清泻肝火，解毒止痛。

方药龙胆泻肝汤加紫草、板蓝根、延胡索等。发于头面者加牛蒡子、菊花；有血疱者加水牛角粉、牡丹皮；疼痛明显者加制乳香、制没药。

②脾虚湿蕴证证候皮损颜色较淡，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。舌淡，苔白或腻，脉沉缓或滑。治法健脾利湿，解毒止痛。

方药除湿胃苓汤加减。发于下肢者加黄柏、牛膝；水疱大而多者加土茯苓、车前草。

③气滞血瘀证证候皮疹消退后，局部疼痛不止，甚至放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，严重者持续数月或更长。舌淡黯，苔白，脉弦细。治法理气活血，通络止痛。方药桃红四物汤加减。心烦眠差者加珍珠母、牡蛎、酸枣仁；疼痛剧烈者加延胡索、制乳香、制没药、蜈蚣等。

（2）中成药①四妙丸：清热利湿。适用于带状疱疹发于下肢、阴囊或臀部者。②血府逐瘀胶囊：活血祛瘀，行气止痛。适用于皮损消退后局部疼痛不止，舌质黯或有瘀斑，脉弦细。2. 外治（1）中药外治①水疱未破溃：三黄洗剂外搽或外敷玉露膏。鲜马齿苋、野菊花叶、玉簪花叶捣烂外敷。②水疱破溃：用复方黄柏液涂剂湿敷。③水疱较大者：用三棱针刺破，使疱液流出，以促进愈合。

（3）针灸治疗取内关穴、阳陵泉、足三里。局部周围卧针平刺，留针30分钟，1次/日，疼痛者加支沟，或加耳针刺肝区，埋针3天。或是阿是穴强刺激。

（二）西医治疗1. 系统治疗（1）抗病毒药物早期、足量抗病毒治疗。阿昔洛韦，每次400～800mg，5次/日，口服；或伐昔洛韦，每次1000mg，3次/日，口服；或泛昔洛韦，每次250mg，3次/日，口服。共7天。

（2）止痛剂急性疼痛可选用三环类抗抑郁药如阿米替林每次25mg，每日2～4次，开始每晚口服25mg，依据止痛效果逐渐加量，最高剂量每晚单次剂量口服100mg，60岁以上的老人剂量酌减。亚急性或慢性疼痛可选用普瑞巴林，每次75～150mg，2次/日。

（3）神经营养剂如维生素B10.1g肌注，1次/日；维生素B120.5mg肌注，1次/日。或维生素B1每次100mg，3次/日，口服。

（4）糖皮质激素早期短疗程应用以减轻症状，如泼尼松15～30mg/d，连用1周。主要应用于病程7日以内、无禁忌证的老年患者。

2.局部治疗（1）外用药可选用3%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦乳膏、1%膦甲酸钠乳膏或炉甘石洗剂。（2）眼部处理0.1%阿昔洛韦滴眼液外用。

3. 物理治疗紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可促进水疱的干涸结痂，缓解疼痛。

（三）中西医结合诊治思路带状疱疹属中医学“本虚标实，虚实夹杂”之证。中医治疗以清热利湿、行气活血为原则；西医治疗以抗病毒、消炎、止痛为急性期治疗原则。重症患者初中期在应用中药、针灸治疗的同时可配合应用糖皮质激素、抗病毒和镇痛药。后期以益气养血，扶助人体正气，增强抵抗力为主。带状疱疹后遗神经痛的患者可予中医中药配合针灸理