学校首次建立教师健康档案(表格)
教师健康档案
本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校（含幼儿园）教 师（幼儿园保教人员）、其他职工和外聘外包人员。
建档日期：2020 年 4 月 6 日
1. 基础健康档案
职 姓名
性别
民族
出生日期 年 月 日
工 身份
籍贯： 安徽 省 市 县/区
基 岗位
住址：
本 婚姻状况
已婚 未婚
爱人电话
信 其他联系人
联系电话
是否同住
是
息 本人电话
身份证号码
新
高危因素
有无情况
冠 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有无
肺 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有无
炎 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史
有无
感 近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、美国、瑞士、英国、荷兰、 染 瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有无
及
高
危 近 14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或 有无 因 与入境来皖（回皖）人员有密切接触史
素
2. 动态健康记录（填写说明：如有在打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）
当日症状
接触情况
日期
发热 咳嗽
感染者 与高风险地区 与入境来皖（回 乏力 腹泻
密切接触 人员密切接触 皖）人员密切接触
4 月 6日
4月7日
4 月8 日
月日
月日
月日
月日
月日
月日 月日 Fra bibliotek月日
月日
月日
幼儿园教师及工作人员健康档案 (1)
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
外 伤
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
家 族 史
父 亲
母 亲
兄弟姐妹
子 女
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
幼儿园教师及工作人员健康档案 (1)
康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案
姓名：
职务：
年 月 日
个人基本信息表
姓名：编号
性 别
1男2女
出生日期
身份证号
家庭住址
本人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
可联系人姓名
联系人电话
户籍类型
1农业2非农业
民 族
1汉族2少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上
婚姻状况
1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
既 往 史
疾病
确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
《学校师生健康备档卡》
**市学校师生健康备档卡 填写说明：请按照（）内规定选项填写，或在“ ”处填上真实的内容。
填表人签字： 家长签字： 填报日期：2020年 月 日
填报说明：
1.“身份类别”一栏，应根据实际情况填在编教职工、学校聘用人员、服务外包人员、校内经营单位聘用人员、校内家属区居住人员和在校学生，学生还需要填报所在年级、专业和班级。
2.“近14天身体状况”一栏，应如实填写发热、乏力、干咳、腹泻、结膜红肿、胸闷及其他状况，发热的请同时填写具体温度和发热日期。
3.“返回**居住时间”一栏，如14天内未曾离开烟台的填报无，14天内返烟的请填报出行地区和返烟日期，至今滞留外地的填报滞留地区。
4.“申报日前14天内，个人有无‘可疑接触’”一栏，如果近14日内有“可疑接触”，请按照以下分类填报，去过湖北、黑龙江、境外，与确诊或疑似病人有过密切接触，与疫情防控重点地区外来人员有过密切接触，居住的单元楼栋有确诊病人或密切接触者；如果近14日内未有“可疑接触”，请填“无”即可。
师生健康档案
学校：
建档日期： 年 月 日
1. 基础健康档案
姓名
性别
民族
出生日期
职 身份 教师 ；员工 ；其他
工
籍贯：
省
基 岗位 教学 ；教学辅助 ；服务 住址：
年月日
市
县/区
本 婚姻状况
已婚 ；未婚
爱人电话
信 其他联系人 息
本人电话
联系电话 身份证号码
是否同住 是 ；否
高危因素
有无情况
炎 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史
感 近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞
染 典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国
及 家旅居史
高
危
因 近 14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症 素 状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史
有无情况 有 ；无 有 ；无 有 ；无 有 ；无
有 ；无
2.动态健康记录（填写说明：如有在打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）
当日症状
接触情况
日期
与高风险地 与入境来皖
体
发 咳 乏 腹 感染者
区人员密切 （回皖）人员
温
热 嗽 力 泻 密切接触
接触
密切接触
月日
月日
月日
月日
及
高
危
近 14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或 有 ；无
因 与入境来皖（回皖）人员有密切接触史
素
2. 动态健康记录（填写说明：如有在打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）
当日症状
教职工个人健康档案
姓 名： 家庭住址： 联系电话：
建档单位： 建档日期：
年月日
个人基本信息表
姓名
性别
出生日期Βιβλιοθήκη 身份证号工作单位现住地址
联系电话
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型 □户籍□ 非户籍
民族
血 型 □ A 型 □B 型 □ O 型 □AB 型 □其他特殊血型
□不清楚
文化程度 □初中及以下 □高中 □中专 □大专 □本科及以上
婚姻状况 □已婚 □未婚
疾病
1 高血压 6 精神分裂症 □确诊时间
2 糖尿病 7 肝炎 年 月/
3 冠心病 4 恶性肿瘤
??其他
□确诊时间
年
??结核病 □无 月
既
手术
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
往
外伤
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
史
输血
□无 □有 原因 1
□三次以上： 时间
4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂
10 先天畸形 11 其他
遗传病史 □无 □有：疾病名称
有无残疾
□无残疾 □智力残疾
□耳残疾 □眼残疾
□言语残疾 □精神残疾
□肢体残疾 残疾证号：
/ 原因2
时间
过 敏 □无 史
□有：1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他
传 染 □否认 □有： 病史
父
亲 □/□/□/□/□ □无
母
亲 □/□/□/□/□ □无
家族史
兄 弟 姐 妹 □/□/□/□/□ □无
学校师生员工健康档案(台账)
学校师生员工健康档案(台账)1. 引言本文档旨在建立和管理学校师生员工的健康档案台账，以确保全体成员的身体健康和安全。
档案台账将包含个人健康信息，为学校提供参考，改善健康管理和应急响应能力。
2. 档案台账内容档案台账应包括以下内容：- 姓名：记录个人姓名以便识别。
- 身份证号码：确保个人信息的准确性和唯一性。
- 性别：记录性别以了解不同性别成员的特殊需求。
- 生日：记录生日以计算年龄和了解个人生理特征。
- 联系方式：记录个人联系方式以方便沟通。
- 健康状况：记录个人的基本健康状况，如有慢性疾病、过敏等需要特别关注的情况。
- 体检记录：记录个人体检的结果，包括身高、体重、血压等健康指标。
- 疫苗接种情况：记录个人疫苗接种情况，以提供疾病预防和疫情防控的参考。
3. 数据保护和隐私学校将确保档案台账中的个人信息得到妥善保护。
只有授权人员可以访问和处理该档案台账，并且仅在必要情况下才能提供给相关部门使用。
严禁将档案信息用于非法用途或未经授权的目的。
4. 档案更新和维护学校将定期更新档案台账中的信息，以确保数据的准确性和及时性。
同时，个人也有责任及时向学校提供档案中信息的变更情况，如有需要，学校将对档案内容进行相应的调整和修改。
总结学校师生员工健康档案台账的建立和管理对于学校健康管理和应急响应能力的提升至关重要。
通过确保档案信息的完整和准确，学校能够更好地了解每位成员的健康状况，并采取相应措施保障其身体健康和安全。
同时，学校应重视档案信息的保护，确保个人隐私得到有效保护。
教师健康状况信息登记表
精品文档
潞城区育才小学教师健康状况信息登记表（台账2）
填表日期：2020 年 4 月30 日——5 月31 日
身体联系身份性别名教师姓证号状况电话址家庭住
日期体温行动轨迹及密切接触人员
日期体温行动轨迹及密切接触人员
4 月30 日日
5 月16
日1 日5 月17 5 月
18 5 月2 日5 月日日5 月19 日5 月3 每日体4 月30 5 5 月20 日月4 日
温记录日以来5 5 5 21行动轨月日日月迹及密次2 5 月6 日日5 月22 切接触10:00
（人员5 23 月日月7 日 5
之前，
5 8 日5 月日月24 下午
9 5 255
月日月日6:00之
5 月日月5 2
6 10 日
前）11 日5 日27 5 月月
月12 日5 日28 月5
日29 月5 5 月13 日.
精品文档
30 5 月日5 月14 日日日5 月15 月5 31
以上为本人亲自填写并校对无误，情况属实。
如反映情况不实，自愿承担由此带来的一切责任，自愿接受组织处理。
:
教师本人签字.。
教师健康登记卡
教师健康登记卡
建卡学校：学类别；小学填卡时间：年_3月_6_日
教师姓名：___________ 性别：_______ 出生年月：__________
任教班级:__________户籍地:_______ 联系电话：____________
居住地址：______________________________________________
承诺书
为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生健康平安，我做如下承诺：
本人全体家庭成员已于__月__日（开学之日前推）起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间14天以上。
假期中没有去过湖北、武汉也没接触过疑似病例。
全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。
（若无异议，请监护人签字承诺，如有特殊情况请注明！）
_______________________________________________________________
承诺人签名：_______
日期：_______________。
幼儿园教师及工作人员健康档案
婚姻状况
1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
幼儿园教师及工作人员健康档案 (1)(总2页)
康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案
姓名：
职务：
年 月 日
个人基本信息表
姓名：编号
性 别
1男2女
出生日期
身份证号
家庭住址
本型
1农业2非农业
民 族
1汉族2少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详
文化程度
既 往 史
疾病
确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手 术
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
外 伤
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
家 族 史
父 亲
母 亲
兄弟姐妹
子 女
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
幼儿园教师与工作人员健康档案
幼儿园教师及工作人员健康档案姓名：职务：日月年．1－2－1附表个人基本信息表□□□编号姓名：填表说明1．此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
可以多选。
备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表2－1－2
个人基本信息表
姓名：编号□□□
填表说明
1．此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
可以多选。
备注:此档案一式二份，一份存学校，一份报学区。
附表2－1－2
健康体检表
姓名：编号□□□
填表说明
1．此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查”。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行老年人抑郁量表检查。
3．生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：从不吸烟者不必填写“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”、“日吸烟量”等。
饮酒情况：调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要检查有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况。
妇科：
外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道：记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等
宫颈：记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体：记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等。
附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、硬度；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并能够影响目前身体健康状况的问题。
可多选。
8．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
9．主要用药情况：需长期服药的慢性病患者填写，指最近1年内的主要用药情况，填写化学名（通用名）而非商品名，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间
断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
10．非免疫规划预防：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完整准确。