外科完整病历范文(完整)[2]
外科完整病历最新范文(完整)
外科完整病历最新范文作者：孤澍更新日期：2009年06月18日来源：医范文网吸引力：5027姓名：医范文工作单位：职别：医范文网一级编辑性别：女住址：广州市新港东路年龄：43岁入院日期2009-5-25婚否：已病史采集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族：汉族病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
胸外科门诊病历书写范文
胸外科门诊病历书写范文# 胸外科门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：患者一进门就捂着胸口，皱着眉头说：“大夫啊，我这胸口就像被人打了一拳似的，疼得很呢，尤其是这几天，喘气都觉得费劲。
”现病史：患者大概在[X]周前开始觉得胸口有点隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在里面咬似的。
当时没太当回事儿，以为是累着了或者岔气了。
可是呢，这疼痛越来越厉害，从原来偶尔疼一下，变成现在一天能疼上好几次。
而且啊，疼起来的时候，感觉胸口像被什么东西紧紧箍住了一样，喘气都不顺畅，就像有个小风箱在里面，呼啦呼啦的。
这几天还感觉特别容易累，以前能一口气上五楼，现在走到二楼就得歇一歇。
也没有什么明显的诱因，没受过外伤，没感冒发烧啥的。
自己在家吃了点止痛片（具体药名：[止痛片名字]），刚开始还管点用，现在是一点效果都没有了。
既往史：患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是有个老毛病，高血压，已经有[X]年了，一直在吃降压药（具体药名：[降压药名字]），血压控制得还凑合。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
也没有做过什么手术，除了拔过智齿，那都不算是啥大手术啦。
个人史：患者烟龄可有点长了，从十几岁就开始抽烟，平均一天能抽[X]根烟，用他自己的话说，那是“烟不离手”啊。
偶尔也会喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚会的时候喝个一两杯。
工作环境也不算太好，在一个工厂里上班，灰尘有点大，虽然戴着口罩，但也不知道管不管用。
家族史：家里人身体还都比较健康，就是他老爸有冠心病，一直在吃药治疗。
其他的亲属没有什么遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者看起来有点疲惫，精神状态不是特别好。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸频率稍微有点快，[具体数值]次/分。
胸部：胸廓对称，无畸形。
胸壁没有压痛，但是在左侧胸部（大概在乳头下方）能摸到一个小肿块，大概有[具体大小]，质地有点硬，边界不是特别清楚，活动度也比较差。
外科完整病历范文（完整）[2]
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外科完整病历范文（完整）[2]普外科大病历姓名：恰xx 住址：福贡县上帕镇xxx村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：20xx年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：20xx年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：20xx年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
普外科病历范文
普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。
心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查:血常规:WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
普外科完整病历书写范文.
普外科完整病历书写范文入院记录医范文，女性，58岁，已婚，江苏阜县人，汉族，供销社营业员。
因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于2010年4月5日入院，当日记录。
患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。
患者以往无上腹疼痛发作史。
无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。
平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。
9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。
否认其他传染病史。
幼年曾接种痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
无食生肉史。
做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风接触史。
月经16 3～5 48，已绝经10年。
1950年结婚，1959年生1女。
丈夫健在。
28～30父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。
有兄,妹及女儿各一人，均健康。
体格检查体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。
血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。
全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。
耳无溢液，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻通气好。
鼻窦无压痛。
口腔粘膜正常，牙齿全，正常。
咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈软，气管居中。
双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。
外科完整病历范文(完整)[2]
![外科完整病历范文(完整)[2]](https://img.taocdn.com/s3/m/e2b7f16baf45b307e971972f.png)
普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
普外科病历书写范文
普外科病历书写范文# 普外科病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面打架一样，都好几天了，还恶心，老想吐，可就是吐不出来多少东西。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因下突然出现腹部疼痛，疼痛位于[具体腹部位置，比如右上腹]，呈持续性钝痛，偶尔会有一阵剧痛，就像被谁突然狠狠拧了一把似的。
这疼痛还不老实，有时候会往周围窜一窜，像个调皮的小鬼。
刚疼起来的时候，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，心想拉个肚子就好了呗。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，而且还开始恶心了。
看到食物就觉得反胃，吃啥吐啥，吐出来的都是些胃液啊，还有一些没消化的食物残渣，吐完了也没觉得舒服多少。
患者自己在家吃了点胃药，什么[具体胃药名称]，可一点用都没有，就像给老虎喂了颗糖豆，根本不起作用。
这几天患者的食欲是直线下降，看到啥都不想吃，整个人也没精神，感觉就像霜打的茄子一样。
而且肚子还感觉胀胀的，就像吹满气的气球，又难受又难受的。
大小便也不太正常，大便好几天才一次，干结得很，小便量也比以前少了，颜色还黄得像浓茶一样。
实在是熬不住了，这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者过去身体还算可以，就像一辆经常保养的汽车，虽然有些小毛病，但总体还能跑。
小时候得过[具体疾病，如麻疹]，早就好了，就像一场暴风雨过去了，啥痕迹都没留下。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也是好多年前的事儿了，就像一段被遗忘的小插曲。
平时也不抽烟，因为闻不了那烟味，觉得像烧焦的破抹布一样难闻。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯，不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。
中医外科病历范文(骨科-骨折)
中医外科病历范文(骨科-骨折)病历基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 病历号：主诉- 左腿骨折导致行走困难现病史- 患者于2021年2月10日下午在家中不慎摔倒，左腿骨折受伤，当时出现明显疼痛和肿胀。
- 在事故后患者被家人送到附近的骨科医院就诊。
经X光片检查，确诊为左股骨远端骨折。
既往史- 患者无特殊过敏史。
- 患者未曾患有类似骨折的疾病。
个人史- 患者平时从事轻度体力劳动。
- 饮食规律，有良好生活惯。
中医四诊观察- 望诊：患者左腿明显肿胀，皮肤局部出现瘀斑，活动受限，左侧跛行。
- 闻诊：无异常。
- 问诊：患者自述剧烈疼痛、肿胀和活动困难。
- 切诊：左腿受伤后疼痛明显，压痛和跳痛。
中医诊断- 主症：左股骨远端骨折，疼痛、肿胀、功能障碍。
- 辅症：瘀血聚滞于伤处。
辨证分型- 湿热瘀阻型治疗原则- 温经通络，活血化瘀，利湿消肿。
方药组成1. 主方：陈六神丹- 草乌 30g- 红花 20g- 蜈蚣 10g- 丹参 15g- 牛膝 20g- 干姜 10g- 当归 20g2. 佐方：活血化瘀汤- 三棱 10g- 莪术 12g- 川芎 10g- 苦参 10g治疗方案1. 中药煎剂：每日2剂，分早晚服用。
2. 洗伤处：每日使用温水浸泡，并轻轻按摩骨折部位。
3. 休息：患者需保持卧床休息，避免负重和活动。
随访计划- 每周复诊一次，持续观察治疗效果。
- 根据患者情况，可适当调整方药组成和治疗方案。
注意事项- 患者需严格按照医嘱服药和执行治疗方案。
- 在完成骨折愈合后，需进行康复训练。
- 如出现不适或情况变化，请立即前往医院就诊。
以上为病历范文参考，具体治疗方案和药物应根据医生实际情况进行调整和确定。
外科完整病历范文(完整)
住院病历入院日期 2010-9-16 15:53:00记录日期 2010-9-16 16:55:00主诉 颈部疼痛、活动障碍 3月余。
现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍，无四肢疼痛、麻木、无力 及间歇性跛行，无头晕头痛、无恶心、呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹痛，无寒战、发热，于 2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位，遂来诊。
自患病以来，饮 食睡眠可，大小便可，体重无明显增加。
既往史 平素身体一般，既往先天性痴呆 6年，否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流 脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系统：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系统：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘 史。
血液系统：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴 道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
肌肉骨骼系统：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史 生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，否认冶游史，无职 业及病毒暴露史，无吸烟饮酒史。
家族史 父母体健，非近亲婚配。
否认家庭遗传病史。
体格检查体温36.6 C 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压90/60mmHg 一般状况 发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤黏膜 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：颌下、颏下、颈部、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
外科完整病历范文(完整)[2]
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普外科大病历工作单位：无主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大, 约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗 效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B 超提示：“左乳房均质性肿块, 有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热, 无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦, 食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫 苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、 麻风等传染病接触史。
月经史:13岁初潮，经期5到7 天,周期28到30 天,量中等无血块，无痛经, 40岁绝经 家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹, 均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻 塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环姓名: 恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别: 年龄: 43岁 入院日期：2013年10月21日11:20婚否: 已婚 病史采集日期：2013年10月2111:10 籍贯: 怒江州福贡县 病史记录日期：2013年10月2114:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 “蚕豆”大小之肿系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。
普通外科病历范文
普外科[病例摘要]XXX,女性，5０岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热,体温38。
５,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温３8。
5,脉搏98次/分,血压120/75ＭMHG,呼吸2０次/分急性痛苦病容，发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中，胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。
心率98次/分,心界不大，节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。
肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性,无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC18。
０X10`9／L。
腹部B超检查：肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大，13CMX7。
5ＣM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见１。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部Ｘ线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据］右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温3８。
5。
右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。
Ｂ超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5ＣM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]１．胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
中医外科病历范文
中医外科病历范文患者资料：姓名：王先生性别：男年龄：45岁职业：工人主诉：右侧膝盖疼痛2个月现病史：在工作中不慎跌伤右侧膝盖，疼痛逐渐加重，行走、上下楼梯都受到影响。
现病史：患者于两个月前在工作中不慎跌倒，导致右侧膝盖受伤，之后出现轻微肿胀和疼痛。
但未引起患者太大重视，没有及时治疗。
近一段时间膝盖疼痛逐渐加重，行走、上下楼梯都受到影响，尤其是在起床时、长时间静坐时和天气变冷时疼痛更加明显，严重影响了其日常生活和工作。
患者未有其他临床症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病和心脏病等慢性疾病史，无手术史，也无药物过敏史。
平时饮食和睡眠正常，精神状态一般良好。
个人史：患者从事体力劳动工作多年，日常健康状况较好，无过度饮酒等不良嗜好。
小学文化程度，对中医有一定认识。
体格检查：患者全身查体无明显异常，右膝部有明显压痛和肿胀，触诊时感觉明显受限，屈曲和伸展有困难。
活动受限已达20度左右。
胫前肌、股四头肌等肌肉萎缩明显，感觉正常。
神经系统查体和肝肾功能等方面无明显异常。
中医证候辨证：属于风湿冷痹证。
证属夹风寒湿，膝关节受凉，经气不畅，骨节气化，气滞血瘀，导致膝关节气滞血瘀、营卫失调。
临床表现为局部疼痛难忍，活动受限，关节红肿，肌肉萎缩，常有寒湿体质倾向。
中医治疗方案：方药：桂枝苏打汤加减。
方药组成：桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，苏叶9克，大枣10枚，粳米100克。
服法：将桂枝、白芍、甘草、大枣、生姜加水先煎取汁，再用10倍左右的清水煮粥，待粥煮成时先放苏叶，再下熟地，煮20分钟即可。
针灸：运用针灸辅助治疗，以疏通经络，活血化痰，消肿止痛为主要治疗手段，选取的主穴为：阳关、风市、委阳、足三里、下三丘等，加上热敷和艾灸，配合用药治疗，以加速康复进程。
其他治疗：建议患者注意保暖，避免寒湿刺激，注意饮食，多食用些富含营养的食物，以增强体质。
医师建议：该患者由于受伤后未及时治疗，病情加重，已经发展成为风湿冷痹病。
肝胆外科门诊病历书写范文
肝胆外科门诊病历书写范文
患者XXX,男,35岁。
主诉:间断右上腹隐痛2月,加重10天。
现症:患者体格检查:营养尚可,皮肤黏膜无黄染,腹软,右上腹可触及一肿块,边界清楚,活动度差,压痛(-)。
辅助检查:B超示:“肝内可见回声不均匀低回声肿块,考虑肝脏占位,建议CT或MRI进一步明确”。
门诊诊断:1. 肝占位性病变 2. 需进一步CT或MRI检查明确病变性质。
处理意见:
1. 建议CT或MRI检查进一步明确病变性质。
2. 完善肝功能、凝血功能等实验室检查。
3. 明确病变性质后再考虑是否需要肝脏穿刺活检。
4. 继续门诊随诊观察。
医师签名: 年月日。
外科完整病历范文
普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21 H 11:20婚否：己婚病史采集日期：2013年10月21 H 11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21 H 14:50民族：傑傩族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
現病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆” 大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块校前明显增大，约有"核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能” o为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无髙热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼r生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎=结核"麻风轸传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮菲及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发纟甘、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。