心房颤动

山西医科大学教案

（理论教学用）

山西医科大学

单位：

内科学教研室

教研室：

刘国英

任课教师姓名：

心血管内科学

课程名称：

授课时间：

1、病因

房颤的发作呈阵发性或持续性。

阵发性房颤可以见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生；心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可以发生房颤。

持续性房颤发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进、心肌病、慢性肺源性心脏病等。

房颤发生于无心脏病变基础者，称为特发性房颤或者孤立性房颤。

2、发病机制

房颤的发病机制主要是各种致病因素引起心房肌细胞电生理的异常。

二、临床表现

1、症状

症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率慢时，患者甚至不察觉其存在；心室率增快，或者患者的心功能基础差，可以有心悸、气短、乏力、心前区不适感；心室率超过150次／分钟，患者可以发生心绞痛与充血性心力衰竭。

房颤时心房无机械收缩，血流淤滞，易形成左心房或心耳血栓，栓子脱落时易发生动脉栓塞事件。尤以脑栓塞的发生率、致死率和致残率最高。其中以风心病二尖瓣狭窄伴心房颤动患者最易发生。

2、体征

心脏听诊第一心音强度变化不等，心律极不规则。由于部分心搏心排出量较少，常导致脉搏短绌、强弱不等和血压测量结果差异较大等。

一旦房颤患者心律变规则，应考虑是否恢复了窦性心律、房性心动过速、转变为房扑（房室传导比例固定）、出现房室交界性或室性心动过速发生完全性房室传导阻滞、。心电图检查有助确立诊断。

三、心电图检查

心电图特点：

1、P波消失，心房除极混乱，出现小而不规则的基线波动，形态和振幅均变化不定，称f波；频率约350-600次／分钟；

2、心室率极不规则，未接受治疗、房室传导正常者，心室率通常在100-160次／分钟；

3、QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS 波群形态增宽变形。

四、治疗

应积极寻找心房颤动的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。

1、急性房颤

初次发作的房颤且在24－48小时内，称为急性房颤。通常可以在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。

最初治疗的目标是减慢快速的心室率。可以静脉注射洋地黄、β受体阻

经上述处理后，房颤常在24-48小时内自行转复，仍未能转复者，可应用药物或电击复律。如果患者发作开始时已经呈现急性心力衰竭或血压下降明显等表现，易紧急施行电复律。

ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠC（普罗帕酮、氟卡尼）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药静注均能有效转复房颤，但是奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，目前已很少应用。ⅠC类药物亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常发生率最低，目前应用最多。在药物复律无效时，可改用电复律。

2、慢性房颤

根据其发作的持续情况，可分为阵发性、持续性和永久性三类。

（1）阵发性：常能自行终止，急性发作的处理如上所述。当发作频繁或伴随明显症状时，可口服普罗帕酮或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。

（2）持续性：不能自行转复。

复律成功的机会与房颤持续的时间长短、左房的大小和年龄有关。

一般应给予一次复律治疗的机会，以便患者从中受益。氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮均可选用。复律后复发的机会仍很高，上述药物亦可用做预防复发。

如选用电复律，应在复律前几天给予抗心律失常药物，预防复律后房颤的复发。

低剂量胺碘酮（200mg／d）的疗效和患者的耐受性均较好。

（3）永久性：慢性房颤经复律与维持窦性心律无效者，称为永久性房颤。此时，治疗的目的是治疗过快的室率。

首选的药物是地高辛，可单独或者与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。但要注意这些药物的禁忌证。

3、预防栓塞并发症

慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。过去有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者（＞65岁）、左心房扩大、冠心病等均属于发生栓塞的危险因素。存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治疗。

口服华法林，使凝血酶原时间国际正常化比值（INR）维持在2.0-3.0之间，能安全而有效预防脑卒中发生。不适宜用华法林者，以及无以上危险因素者，可改用口服阿司匹林（300mg／d）。

房颤不超过2天，复律前无需抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗4周。紧急复律可改用静注肝素抗凝。

4、其他治疗

对房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者，可以施行经导管射频消融术或房室结改良术。其他方法还有外科手术、植入心房除颤器等。

房颤时心室率较慢，患者耐受性良好者，除预防栓塞，通常无需特殊治疗。