呼吸机的初始设置和注意事项

gas
• VA = alveolar ventilation • VD = dead space ventilation
• VD/VT = 0.33 • VE regulated by brain stem, responding to pH and PaCO2
• Ventilation in context of ICU V/Q
2
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
初始设置前考虑
• 了解疾病：肺源性、肺外原因 • 了解上机的原因：是解决通气、氧合、其他原因； • 不同肺脏疾病的病理生理改变； • 血流动力学状况：包括：心功能、容量状况； • 建立人工气道方式、无创、有创原则； • 机械通气并非生理，充分了解其负面作用；
12
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
参数设定：触发敏感度
分为压力触发和流速触发： • 压力触发为病人通过呼吸肌等容收缩使呼吸机管路的压力下 降，而启动按需阀实现呼吸机送气； • 流速触发为患者的呼吸肌等张收缩产生气流触发呼吸机送气。 • 普遍认为流速触发优于压力触发，但在呼吸功和人机相互作 用方面的机理尚不清楚。 • 由于压力传感器和呼吸机不断的改进，二种触发呼吸机所耗 费呼吸功的差异正逐渐缩小。
Principles (1): Ventilation
The goal of ventilation is to facilitate CO2 release and maintain normal PaCO2
• Minute ventilation (VE)
• Total amount of exhaled/min. • VE = (RR) x (TV) • VE comprised of 2 factors
18
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
Match-Pes 、Paw、 F and IRT、 COC
19
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
Vent settings to improve <ventilation>
•
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
2，参数对血流动力学影响； 3，改善通气、氧合保证重要器官的氧输送; 4，机械通气可能加重肺损伤; 5, 应遵照循证医学的研究结果;
4
呼吸系统机械参数的测定
• 呼吸系统重要的被动成分的机械参数是：C. R. autoPEEP; • 在限制性肺疾病，提供静态P-V曲线、呼吸系统的时间常 数对呼吸机的设定参数提供重要依据。 • 机械参数测定方法 • 吸气末阻断法（inspir hold） ----（测定阻力、顺应性） • 呼气末阻断法（expir hold） ----（测定呼吸末正压）
• 临床应用 • 用P0.1监测
16
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
Ramp 0.2
Ramp 1.9
P0.1 0.5
P0.1 1.8
17
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
14
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
Dynamic hyperinflation is caused by: low elastic recoil, high vent demands, increased expir resistance short expir time. When dynamic hyperinflation is present, end-expir lung volume is greater than passive FRC determined by the set PEEPe.
13
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
• Imanaka et al: decreasing the flow threshold for trig from 2 to 1 l/min increased the frequency of autotrig from 15% to 22%. • Autotrig can interfere with pat management, reducing PaCO2 and pat effort. • In addition it may affect decision-making. • Autotrig in a brain-dead at has delayed the declaration of death with serious consequences for organ donation.
7
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
参数设定：流速的设定；
• 送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变化，反映了VT 及气道压力的变化，采用恒流（即方波）能给我们提供 更多信息， • 结合气道峰压与平台压的差（阻力）调节流速，尽可能 在适当的流速提供适当VT，以适应患者肺脏的病理生理 改变。 • • 流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波。 一旦容控通气时加用autoflow，其流速即不能调节。
• Pressure measured at the end of inspiratory phase • Maintained at <30-35cm H2O to minimize barotrauma
20
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
● ● Increased VD
Matching. Zone 1 demonstrates dead-space ventilation (ventilation without perfusion). Zone 2 Increased CO2 production demonstrates normal perfusion. Zone 3 demonstrates • fever,sepsis,injury,overfeeding shunting (perfusion without ventilation).
• Other means to decreasePaCO2
• Reduce muscular activity/seizures • Minimizing exogenous carb load • Controlling hypermetabolic states
• Plateau pressures
9 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
10
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
11
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
• atelectasis,lunginjury, ARDS, pulmonary embolism
● Adjustments: RR and TV
21
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
参数设定：
Cycling off criteria
• ■不同机器终止标准不同: • 多为25%PIF、1-80% PIF(PB840)、 • 10-45%PIF(Respi Esprit); • ■最短周期终止标准效应: • ①延长吸气时间; • ②降低呼吸频率,增加VT; • ③不影响PIF、WOB; • ■滴定周期终止标准的临床应用: • ①，改变RR、VT； • ②，避免误触发； • ③，避免吸气时间太长；
呼吸机的初始设置和注意事项
天津市呼吸机治疗研究中心 天津市第三中心医院重症医学科 秦英智(2010,5.21武汉）
1
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
呼吸机的初始设置
• • • • • • 初始设置前考虑 初始设置考虑 通气参数如何设定 选择通气方式 通气支持与评估 注意事项
5
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
6
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
应用阻断法的注意事项
• 流速恒定，并固定潮气量； • 采用定容控制通气： 恒流 • 消除自主呼吸的影响: 镇静、肌松； • 阻断时间足够长: • 所测值为平均值 3-5s
15
Hale Waihona Puke Baidu
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
参数设定:
Insp rise time (Ramp)
• 不同机器调整范围不一样: • 从0.1-9秒或1-100%不等;
• 最短压力上升时间效应: • • • 增加峰流速(PIF); 减低WOB; 不影响呼吸类型;
8
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
流速时间、波形设定原则：流速-时间波形：
• 波形的异常可提醒医生通气管路有阻抗或阻塞 ü 例如： ü 呼气阻力增加：呼气时间延长，吸气流速-时间波形正 常； ü 吸气阻力增加： 吸气流速减小，吸气时间延长，呼气流 速波形正常； • • 主要是阻力负荷，设定较长时间吸气时间伴减速气流波 形； 主要为弹性负荷时，更短的吸气时间伴方波气流波形对改 善通气协调有益。
RR and TV are adjusted to maintain VE and PaCO2
• Respiratory rate
• I:E ratio (IRV)
• Increasing inspiration time will • Max RR at 3O breaths/min increase TV, but may lead to • Efficiency of ventilation decreases auto-PEEP with increasing RR • PIP • Decreased time for alveolar emptying • Elevated PIP suggests need for • TV switch from volume-cycled to pressure-cycled mode • Goal of 5-10 ml/kg • Maintained at <40cm H2O to • Risk of volutrauma minimize barotrauma
• 充分估计机械通气的利与弊:
3
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
初始设置考虑
• Œ，了解不同疾病肺脏病理生理学变化； 1,不同疾病应有不同通气设定策略（肺手术、心外手术、 慢阻肺、间质病（IPF）、ARDS、重症肺炎、ACPE； 2,着眼于疾病的过程、预后 œ，呼吸机的初始设置参数应考虑 1，肺机械参数的变化（阻力、顺应性、内源性PEEP） • • •
人机对抗常见原因：
Ⅰ，无效触发：由于存在autopeep； Ⅱ，双重触发：呼吸中枢原因、机器设定不合理； Ⅲ，自动触发（误触发）:触发灵敏度设定不合理； Ⅳ，吸气-呼气切换延迟：调节吸气、呼气灵敏度、呼吸机设 置或固有问题； Ⅴ，无效触发原因： • Pmus、PS、PEEPi； • 中枢吸气时间（TIneural）； • 中枢吸气时间与呼吸机送气时间（TI mech）不匹配； • 呼吸时间常数； • 呼吸机设置参数错误；