职业健康检查表

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职业健康检查表 Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别:上岗前()

在岗期间()

离岗时()职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名:性别:

身份证号码:婚姻状况:

总工龄:接害工龄:

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

二、既往病史

三、急慢性职业病史

病名:诊断日期:诊断单位:

是否痊愈:

经期

四、月经史:(初潮———停经年龄)——————周期

五、生育史:现有子女人,流产次,早产次,

死产次,异常胎次

六、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年;

不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年;

七、其它

*有上述症状用“+”表示,无症状用“-”表示

九、体征

十、化验及其它检查

十一、检查结论

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