职业健康检查表
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职业健康检查表 Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别:上岗前()
在岗期间()
离岗时()职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名:性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名:诊断日期:诊断单位:
是否痊愈:
经期
四、月经史:(初潮———停经年龄)——————周期
五、生育史:现有子女人,流产次,早产次,
死产次,异常胎次
六、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年;
七、其它
*有上述症状用“+”表示,无症状用“-”表示
九、体征
十、化验及其它检查
十一、检查结论