远视的处理原则

远视的处理原则

理论上来说，远视者视远不清、视近更不清；部分远视者由于长期动用调节，会出现视觉疲劳，甚至诱发调节性内斜视。但在临床实际中，远视者并非都表现这些症状和体征，主要原因是：对于先天性的远视，婴幼儿缺乏对视力问题的表达；同时，由于人眼调节功能，部分远视被调节所代偿，远视引起的视觉问题常常被掩盖。

远视的早期诊断非常重要，婴幼儿若无法获取清晰的视觉刺激，影响其视觉系统的发育，引起弱视。

远视的诊断通过验光确定，由于以上所阐述的原因，可以通过以下方式争取早期诊断：

①开展婴幼儿常规性的健康检查；②公众宣传，让婴幼儿监护人能关注孩子，发现有异样的注视行为或有眼内斜视时，尽早进行检查。

无论是轴性远视还是屈光性远视，处理方法基本一致，即通过正镜片使得光线会聚，达到矫正的目的。

远视的矫正可通过框架镜，接触镜或者屈光手术进行治疗。

㈠框架眼镜矫正

1.远视矫正需求的分析当通过验光获得眼的远视屈光度时，判断给予多少的正镜片比较合理是一个相当复杂的问题，因为远视患者的远视力并不完全受到远视度数的影响。对于部分患者来说，适应正镜比较困难，因为常常觉得戴上眼镜后视力的改善不显著，在未矫正状态下，他们通过使用眼的调节而达到比较好的视力感觉，戴上正镜后，即使视力可能没有差异，患者也会感觉是模糊的，这种“模糊”的感觉在有些患者是轻微的，但有些患者则反应很强烈。

为了减少适应的问题，检查所得的正镜片度数需要做一些调整，使患者保持一定量的习惯性调节。要告诉患者所给予的镜片是用来缓解他的症状，减轻他调节的负担的。

对远视患者确定处方原则的一般经验是：用处方来缓解患者的主诉，即如果患者无症状而且未表现出调节集合的异常，则不一定给予患者戴镜，但要进行随访观察；然而，如果患者一旦有症状，就需要给予一定度数的镜片。在远视矫正过程中，他们的年龄因素也很重要，要注意参考，因为随着年龄的增长，调节逐渐降低，绝对性远视逐渐提高。对于特定人群要采取特定的处方原则：

（1）刚出生到6岁，远视即达到2D、3D都不一定需要矫正，除非患儿表现出视力和双眼视功能的异常，并影响到日常生活和学习。

（2）6~20岁，如果症状确实存在，可给予正镜片矫正，但一般主张保守。如果都给予

全矫，会由于习惯性的调节而出现视物模糊，由于年龄轻，调节相对强，正镜度数可适当地减量以利于适应。

（3）20~40岁的成人患者，屈光状态已经比较稳定。随年龄增长调节幅度逐渐下降，随意性远视逐渐转换为绝对性远视。如果出现症状，远距离可给予正镜片矫正，度数可做适度减量；近距离则需全矫。

（4）40岁后，患者逐渐开始老视，随着绝对性远视的增加，看近、看远都需要正镜片矫正。远距离可做少许减量，近距离应予以全矫。此年龄段可采用双光镜或渐变镜矫正。

（5）内斜：建议全矫，有可能还需要近附加。

（6）外斜：给予部分矫正。

2睫状肌麻痹验光当雾视（fogging）或者其他方法都不能控制调节时，可以使用睫状肌麻痹剂的情况下进行验光。睫状肌麻痹验光常用于处理有配合困难的远视患者、智障患者、注意力不能集中的儿童、年轻的远视患者以及癔症患者。

睫状肌麻痹验光（亦可称”瞳验光”）,反应的结果是一个相对准确的屈光状态，但这个结果并不一定全部需要矫正，它只是提供了一个起始值。正常眼休眠状态时仍有张力性调节（tonic accommodation,TA）以保持睫状肌一定的收缩，而远视眼由于长期处于过度调节状态，其TA值要更大一些。一般雾视等方法并不能放松张力性调节，因此，两种类型验光光度的量，这样才能提供在无睫状肌麻痹状态下的清晰视力。

年轻患者有较大的调节幅度，足够代偿高度数的远视。在未矫正状态下，这部分的调节力经常使用，使得睫状肌经常保持紧张状态而很难放松，从而不同程度地演变为隐性远视，这部分远视在非睫状肌麻痹验光过程中是获得的。如果这时使用睫状肌麻痹验光结果作为验配处方，就会给患者额外的正镜片，而超额调节又处于活动状态，结果造成视远物模糊。这时需要在睫状肌麻痹验光结果的基础上进行适当的减量，以保留患者的部分调节，从而减少调节适应的问题。

正镜片度数的减少量如何确定：①一般是按照两种类型验光结果的差异程度来决定的。如果差异很小，说明非睫状肌麻痹验光的结果已经包含了绝大多数的远视量；②还可以根据睫状肌麻痹验光结果与患者原来配戴的老处方的差别来决定。如果差别很小，即使根据睫状肌麻痹眼光结果或稍微降低正镜片验配，患者适应起来一般比较容易;如果差别很大，则需要根据情况适当的降低正镜片的度数以保证远视力的清晰，以减少适应问题。

尽管使用睫状肌麻痹剂的目的是尽可能的麻痹张力性调节，但往往并不能完全麻痹。一般残余调节量不超过 1.0D时，我们认为达到了睫状肌麻痹的效果。残余调节量（resident

accommodation）可以通过以下方法发现：

（1）当使用麻痹剂之后，作用达峰值时，全矫下让患者注视40cm处的标准视标，如果患者可以看清，说明残余的调节至少为2.5D就是睫状肌麻痹剂没有完全麻痹的残余调节量。

例如：一个患者睫状肌麻痹验光结果是+3.00DS OU,配戴这个处方所给的眼镜，他可以看清40cm处的1.0视标。当处方变为+2.00DS（加负镜片）后患者看不清40cm处1.0的视标了。40cm的调节刺激（2.50DS）加上所加的负镜片（-1.00DS）绝对值之和——3.50DS 即患者残余调节量，超过了1.00D的范围，说明该患者麻痹效果不好。

（2）如果患者不能看到40cm处的1.0的视标，说明残余调节的量小于2.50D。这时加正镜片直到视标恰能看清为止。用2.50D减去所加正镜片的度数即残余调节量。

例如：一个患者睫状肌麻痹验光的结果是+5.00DS OU，配戴这个处方，他不能看清40cm 处的1.0视标。又加了2.00DS的正镜片，他恰能看清。40cm处视标的调节刺激是2.50DS，因为有+2.00DS是通过附加的正镜片获得的，所以残余调节量为+0.50D，在1.00D范围内，说明该患者麻痹效果良好。

然而，当患者由于过度调节出现调节性内斜时，即使会降低患者的视力，也应该予以全矫。通过镜片的矫正，调节性集合量降低，从而缓解患者内斜的状况，保证正常的双眼视功能，可用双光镜进行矫正，即远视可以欠矫，视近必须全矫。

由于睫状肌麻痹后调节机制不起作用，检查时只有检影和主觉验光的结果是可信的。其他如隐斜,集合和近视距离调节的测量都不能提供有效的信息。

从减轻适应困难同时获得较好的视力矫正效果的角度出发，睫状肌麻痹验光处方原则应从以下五个方面再次强调。即睫状肌张力，患者年龄，病史，显性屈光不正（非睫状肌麻痹验光结果）以及残余调节量（表5—3）。临床上，理想的睫状肌麻痹剂应该起效快，作用时间短并且残余调节量小，如环戊通和托吡卡胺。其他麻痹剂如阿托品，东莨菪碱和后马托品更常用于一些手术前（如斜视手术前）,严重的张力性调节痉挛以及葡萄膜炎中防止虹膜粘连。但是，使用任何一种麻痹剂，都要进行残余调节量的测量，这样可以清楚药物作用的效果。