扩心病的护理查房

体征
1、心尖搏动常明显向左侧移位，但左室明显向后增大时可不出现；心尖搏动常弥散； 深吸气时在剑突下或胸骨左缘可触到右心室搏动。 2、常可听到第三、第四心音“奔马律”，但无奔马律并不能除外心衰。第三心音增 强反映了心室容量负荷过重。 3、心功能失代偿时会出现的二尖瓣反流动性杂音。该杂音在腋下最清楚，在心功能 改善后常可减轻。 4、心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸。肺动脉压显著增高的患者，可于舒张早期 听到短暂、中调的肺动脉反流性杂音。 5、右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，少数有胸、腹水。
特异性较低。
治疗
1、治疗原则 • （1）保持正常休息，必要时使用镇静剂，心衰时低盐饮食； • （2）防治心律失常和心功能不全； • （3）有栓塞史者作抗凝治疗； • （4）有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液； • （5）严重患者可考虑人工心脏辅助装置或心脏移植，可以行心脏再同步治
疗（CRT）； • （6）对症、支持治疗；
b. 服用抗凝，抗血小板药物（如阿司匹林、氢氯吡格雷） b. 限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。烹 调时，尽量选用植物油。限制盐的摄入量，每日应控
时，应注意观察是否有血尿、黑便、难以止住的牙龈
制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后，一瓶盖食盐约
及鼻腔出血；一旦有上述情况，请及时就诊。应用洋
6克）。适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。
• （3）有心律失常，尤其有症状者需用抗心律失常药或电学方法治疗，对快速室性心律与高 度房室传导阻滞而有猝死危险者治疗应积极。
• （4）对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚集药。 • （5）对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑心脏移植，术后积极控制感染，改善免疫抑
制，纠正排斥，1年后生存率可达85%以上。
检查方法
• 其他检查方法 • 1.X线检查 • 心脏扩大为突出表现，以左心室扩大主，伴以右心室扩大，也可有左心房及右心房扩大。 • 2.心电图 • 不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见。广泛ST-T改变，左心室高电压，左房肥大，由于心肌纤维化可
出现病理性Q波，各导联低电压。 • 3.超声心动图 • 左心室明显扩大，左心室流出道扩张，室间隔及左室后壁搏动幅度减弱。 • 4.同位素检查 • 同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，尤其两侧心室扩大，心肌显影呈称漫性稀疏。 • 5.心内膜心肌活检 • 扩张型心肌病临床表现及辅助检查，均缺乏特异性，近年来国内外开展了心内膜心肌活检，诊断本病敏感性较高，
b. 有胸闷气促或呼吸困难时给予氧气吸 入，以改善心肌缺氧，减轻心脏负荷。
c. 生活规律，多休息，保持大便通畅， 排便时不可过度用力。必要时予缓泻 剂（如开塞露等）
生活、工作中注意事项
a. 保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益 于健康的娱乐活动，每天做些感兴趣的事，保持身心 轻松、愉快。避免过度劳累和用脑过度，生活有规律， 保证充足睡眠。天气变化时，注意保暖，避免受凉。
治疗
3、用药注意事项 • （1）心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注意毒性反应，或使用非强心
甙正性肌力药物； • （2）应用利尿剂期间必须注意电解质平衡； • （3）使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时，应警惕同时存在病窦综合征的可能； • （4）对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者可安装永久性人工心脏起搏器； • （5）在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图； • （6）使用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出凝血时间、凝血酶原时间及INR。
患者资料
一、基本资料
姓名：陈小阳
性别：性
年龄：61岁
床位：44床
住院病历号：Z1422957
婚姻状况：已婚
职业：农民
入院日期：2018-07-12 09:02
二、入院诊断
1、扩张型心肌病
2、药物性胃炎？
三、主诉：反复胸闷，气促3年余，加重伴上腹部不适10天
T36.7℃，R20次/分，P82次/分，BP：100/70mmHg.发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠 佳，对答切题，自动体位，查体合作，慢性病容。
治疗
2、心衰治疗 • （1）必须十分强调休息及避免劳累，如有心脏扩大、心功能减退者更应注意，宜长期休息，
以免病情恶化。
• （2）有心力衰竭者采用强心药、利尿药和扩血管药。由于心肌损坏较广泛，洋地黄类、利 尿药有益；在低肾小球滤过时，氢氯噻嗪可能失效。此时，需用襻利尿药，如呋塞米。扩 血管药，如血管紧张素转换酶抑制剂。用时须从小剂量开始，注意避免低血压。心力衰竭 稳定时用β受体阻滞剂有利于改善预后。
b. 不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜 过长，门不应反锁。
c. 如合并高血压、糖尿病，需严格控制血压血糖，并注 意监测血压及血糖。
d. 就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病及服药 情况
10天前无明显诱因感上腹部不适，与活动、进食均无明显关系；伴有活动 后气促，休息后可缓解，夜间需高枕卧位，无心悸不适，无畏寒、发热，无咳 嗽，在家未予以药物治疗，症状无缓解，为求诊治，遂直接来我科住院治疗。 起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
既往史：既往曾于2018年4月11日至15日因反复胸闷、气促3余年，加重伴咳 嗽2天在我科住院治疗，诊断为：1、扩张性心肌病 心功能Ⅲ级 2、社区获得性 肺炎。经予以消心痛扩血管，血塞通改善循环，呋塞米、螺内酯利尿，止咳化 痰，艾灸、针灸、穴位敷贴、补液等对症支持治疗后，病情好转出院。出院后 在家服用：美托洛尔（25mg日二次）、辛伐他丁（20mg睡前口服）、缬沙坦 （80mg日一次）、阿司匹林肠溶片（100mg睡前）螺内酯片（1片日一次）呋塞 米片（一片日一次）治疗。无食物、药物过敏史。
检查方法
• 实验室检查 1、血清学检查 可有红细胞沉降率增加、球蛋白异常，偶有心肌酶活性增强。 考虑到DCM可由心肌炎演变而来； 2、抗心肌抗体和病毒检测，可能检测出多种抗心肌自身抗体；病毒滴度的连 续测定有助于病毒性心肌炎的诊断； 3、外周血嗜酸性粒细胞增加时应进一步检查有无系统性变态反应性疾病存在， 因为这些疾病可引起过敏性心肌炎。
护理问题及措施
常见的护理问题有： a. 舒适度的改变 b. 心输出量减少 c. 气体交换受损 d. 活动无耐力 e. 知识缺乏 f. 焦虑
健康指导
• 服药指导
营养指导
a. 每天坚持按时、按量用药，不能擅自停药、改药，药 物的增减与更换应咨询专科医生。
a. 控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮 暴食。肥胖者应减轻体重，将体重指数控制在25以下。
病因
• 1.感染
• 动物实验中病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起类 似扩张型心肌病的病变，近年来用分子生物学技术在本病患 者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞病毒的RNA，说 明本病与病毒性心肌炎关系密切。
• 2.基因及自身免疫
• 过去认为大多数DCM病例是散发或特发的，但现在发现家族性 的至少占40%～60%。家系分析显示大多数DCM家族为常染色体 显性遗传，少数为常染色体隐性遗传、线粒体和X连锁遗传。 另一方面，免疫反应的改变可增高对疾病的易感性，亦可导 致心肌自身免疫损伤。
辅助检查及化验结果
心脏彩超
扩张性心机病，主动脉硬化，左室壁运动弥漫性减弱、不协调，二尖瓣中-重度 返流，左心功能减退。 入院诊断： 1、扩张性心肌病 2、药物性胃炎？
扩张型心肌病概念
本病的特征为左或右心室或双侧心 室扩大，并伴有心室收缩功能减退， 伴或不伴充血性心力衰竭。室性或 房性心律失常多见。病情呈进行性 加重，死亡可发生于疾病的任何阶 段
患者资料
现病史：患者诉于3余年前无明显诱因反复出现胸闷、气促，活动后明显， 休息后可缓解，间有心悸、夜间高枕卧位，无胸痛及夜间阵发性呼吸困难，后 在外院就诊，并行冠脉造影及心脏彩超后，诊断为“扩张性心肌病”，经予以 护心、改善循环等对症治疗后，症状缓解出院（未见资料，具体不详）。出院 后在家长期服用“美托洛尔、辛伐他丁、缬沙坦、阿司匹林”治疗。平素无明 显胸闷、心悸、气促症状。
地黄类药物要注意心率胃肠道以及神经精神症状。
c. 多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘。
便秘时，不可过度用力，以免诱发心肌梗死。
d. 戒烟，吸烟者需立即戒烟。限酒，有饮酒习惯者，每 周4-5天，可适当饮用红酒30毫升/日。不饮咖啡、浓茶
休息与活动指导
a. 休息：日常生活中，扩张型心肌病患 者应注意休息，平时患者还应注意劳 逸结合，保证充足的睡眠。
余既往史、个人史、婚育史、家族史详见上次入院记录。
体格检查
• T36.7℃，R20次/分，P82次/分， BP：100/70mmHg.发育正常，营 养一般，神志清楚，精神欠佳， 对答切题，自动体位，查体合 作，慢性病容。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节，未见蜘蛛 痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正， 颜面部无浮肿，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角 膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小，对光反射灵 敏，外耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突区无压痛；鼻外观 无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻突区无压痛；口唇无发 绀，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽不 充血，扁桃体无肿大。颈软，领静脉无充盈，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸清，未用及明最 罗音，无胸膜摩擦音。心前区无降起，心尖搏动点位于第5 肋间左侧锁骨中线内侧0.5cm,未扪及震颤，叩诊心浊音界不 大，心率82次/分， 律齐， 心尖区可闻及2/6级吹风样杂音， 无传导。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，剑突下轻压 痛，无反跳痛;肝脾未触及，脾区无压浦、反跳痛，肾区无 叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。肛门、外 生殖器未见异吊:骨柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正 常，膝腱、跟腱反射等生理反射存在，布氏征、完氏征、巴 氏征等病理反射未引出。