麻醉学进展

1． PCA的主要参数的设定：
• 药物浓度（concentration of drug） • 负荷量(loading dose) • PCA剂量(PCA bolus dose)或追加量或指令量 (incremental or demand dose) • 锁定时间(lockout time) 两次用药的间隔时间 • 持续给药或背景剂量(continuous infusion) • 单位时间最大限量(maximum dose) • PCA的注药速率(rate of injection)
• 方法： • 优点：
– 起效迅速，效果确实，肌松满意，阻滞时间 不受限制，可完成长时间的手术。 – 局麻药用量小，通常为硬膜外腔阻滞时局麻 药用量的1/3，血浆中局麻药浓度较低，大 大地减少了局麻药毒性反应的发生率， – 并且术后可进行硬膜外镇痛。
• 适应症：
– 腰麻硬膜外联合阻滞适用于下腹部的普外和 泌尿外科手术、髋关节手术、下肢手术、妇 科手术、剖腹产手术和分娩镇痛。
咪唑安定：
• 具有水溶性和消除半衰期短的特点，临 床麻醉中应用较广，是目前应用最广的 苯二氮卓类，（1）麻醉前用药：（2） 全麻诱导和维持：（3）局麻和部位麻醉 时 作 为 辅 助 用 药 ： 一 般 剂 量 为 0.10.15mg/kg（4）ICU病人镇静
肌松药的进展
• 肌松药的应用，这是现代麻醉的一个分 水岭。有了肌松药，麻醉的安全性、可 控性大大提高。 • 罗库溴胺（Rocuronium bromide) • 美维松（Mivacurium chloride) • 顺式阿曲库胺（Cisatracurium)
• 适应症：局麻下的日间手术、介入诊断 治疗手术、局部-区域麻醉期间的PCS、 恢复期的ICU病人。 • 禁忌症：患精神障碍的、酗酒和意识不 清的病人。 • 各种原因所导致的上呼吸道不畅的病人 应慎用。
经皮和经粘膜给药：
经皮芬太尼贴剂：
• 芬 太 尼 透 皮 贴 剂 （ fentanyl transdermal system 商品名 ：多瑞吉）是1991年美国AIZA
• 禁忌症：
– 硬膜外穿刺部位感染和活动期凝血功能障碍。 高血压、低血容量和心血管疾患的病人应该 慎用。
1．双频谱指数：（bispectral
•
analysis ）
监测麻醉意识深度的一种新的方法，。同步、定量 地反映病人镇静程度的变化。然而，BIS评价麻醉意识
深度的临床意义明显依赖于所用的麻醉方法，如阿片 类药物虽然BIS指数可能显示麻醉较“浅”，但病人对 切皮并不产生明显的体动反应，表明BIS在评定镇痛药 和催眠药作用时有明显不同，在以催眠药如异丙酚或 异氟迷为主要麻醉药时，与病人切皮时体动反应率的 相关性较好。
静脉麻醉药的进展
• • • • 百余年的历史 1932环己巴比妥钠静脉麻醉 1934硫贲妥钠用于临床。 自50年代，普尔安、羟丁酸钠、氯胺酮、 乙咪酯等 • 目前异丙酚有望取代硫贲妥钠 • 咪唑安定：水溶液性、作用时间短
异丙酚：
• 异丙酚是一种真正的作用时间短的静脉 麻醉药，它几乎能够完全符合静脉麻醉 药的“黄金标准”：起效快，血浆清除 率高，血药浓度降低快，适合连续输注 给药。麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症 状，极少引起术后恶心呕吐。
公司应用高科技技术将芬太尼药物制成的透皮
贴剂，由于其采用缓慢释放方法，每一贴多瑞 吉可持续72小时药效，降低了不良反应率，是 较理想的癌症止痛药物之一，也是治疗非癌性 慢性持续性疼痛的较安全的药物之一
使用方法：
• 粘贴多瑞吉应选择躯干或上臂非刺激或非辐射 的平整皮肤，最好是无毛发区域。清洁并干燥 皮肤（不要用肥皂、油剂或洗涤剂清洁）启封 后立即使用，务必使药膜与皮肤粘贴平整、牢 固，应用手掌用力按压30-60秒，使贴剂与皮 肤完全贴附。初次使用强阿片类镇痛药的患者， 一般从25μg/h开始使用，以前口服或肌注吗啡 者，可参照吗啡剂量转换。
PCNA
• 外 周 神 经 阻 滞 后 留 管 行 PCNA ， 如 在 0.125%布比卡因1-3ml/h持续臂丛神经或
其分支阻滞的基础上每次追加2-5ml上述
药物，锁定时间20-30min，PCA最大剂量每小10-15ml。PCSA：
• 皮下置管后可行PCSA，采用吗啡、丁丙 诺非，氯胺酮行PCSA的报道已引起了临 床关注。
缺点：
• 人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制 • 进药不足，如电脑泵程序设置错误、按纽被意
外启动
• PCA治疗机故障，如按纽失灵、电源中断、导
管松脱与注药泵意外破裂，
• 一次性PCA泵的性能质量不佳均可严重影响 PCA的效果和安全性。
2 ． 病 人 自 控 镇 静 (Patientcontrolled sedation PCS)：
适应症：
• • • • 幼儿至老年各类手术病人 诱导、维持和全凭静脉复合麻醉（TIVA） ICU和门诊手术麻醉中首选药物之一 国外还依据靶控理论研制出Diprifusor 输注系统，麻醉医师能直接调整靶浓度， 控制麻醉深度。
• 异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比。 • 呼吸抑制。呼吸抑制表现为潮气量下降、 呼吸频率下降、呼吸暂停、脉搏血氧饱 和度下降。 • 异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作 用，从而导致循环血容量不足。
3 PCA的给药模式
• 单纯PCA：感觉疼痛时自行按压启动键。 • 持续给药+PCA：用持续方法给一定剂量的基
础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。
• 负荷剂量+持续给药+PCA（简称LCP）：先给
负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再
按压启动键。
4 PCA的优缺点：
• • • • • • • • 优点： 镇痛及时、迅速 降低并发症发生率 有利于维持生理功能的稳定 有利于病人充分配合治疗 有利于病人咳嗽排痰 有利于肠蠕动（以PCEA为明显）促进病人早日康复 显著减轻护士工作量
局麻药的进展
• • • 1860年Nieman--发现可卡因 1884年Koller用于眼局部手术 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因和罗哌卡因。
罗哌卡因（Ropivacaine 商品名 耐乐品）: • 长效 四个优点： • 产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比 卡因 • 比布比卡因的心脏毒性低 • 有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素 • 对子宫胎盘血流无影响 • 用于术后镇痛、产科麻醉
经刺激器定位外周神经阻滞技术：
• 神经阻滞在临床麻醉和疼痛治疗中起着 重要的作用。 • 传统的方法:依赖病人异感作定位 • 神经刺激定位技术:使神经阻滞由临床经 验转化为客观指标，提高了阻滞定位的 准确性和阻滞效果。 • 目前临床上用于臂丛、下肢神经的定位。
6． 硬膜外—蛛网膜下腔联合 麻醉技术：
2 ． 诱 发 电 位 （ evoked potential ，EP）
• EP是中枢神经系统感受外在或内在刺
激后产生的生物电活动。
体 感 诱 发 电 位 （ somatosensory evoked potential SSEP ）：
• 它不仅能反应大脑的功能状态，而且操 作分析简便、实用、可靠性高，尤其在 涉及感觉特殊传导通路的神经外科手术 中得到越来越多的重视。SSEP反应了躯 体感觉传导通路的功能的完整性，理论 上任何可能造成该通路损害的危险性操 作都可利用SSEP的监测来及时发现并纠 正。
剂量的调整与维持：
• 一般72小时更换一次多瑞吉贴剂，在用 药初始镇痛不足和疗程中出现突发性疼 痛时可加用短效的镇痛药。调整用量时 一般以25μg/h的梯度增加或降低。当用 量达到300μg/h仍不能控制疼痛时，应视 为无效，建议改用其他镇痛药。
• 终止多瑞吉的治疗：多瑞吉撤药时，替 代药品应从小剂量开始，缓慢逐渐增加。 因停用多瑞吉后17小时血药浓度方下降 50%。
麻醉学进展
麻醉学发展和现状
• 麻醉学是医学中一门年轻的临床学科
• 麻醉学与外科学的相辅相成
• 麻醉学科涉及范围越来越广，
现代麻醉概念的更新
• 随着外科手术和麻醉学的发展，麻醉已 不仅仅局限于提供良好的手术条件及无 痛，更注重对病人机体生理功能的调控 和维护，如对应激反应的调控等。其工 作范围从手术室扩展到病房、门诊、急 诊室等场所，成为一门研究麻醉镇痛、 急救复苏及危重病医学的综合性学科。
PCIA
• PCIA操作简单，适用药物较多 效果可靠， 起效快、
• 适应症:如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤 后疼痛、炎症疼痛等 • 用药针对性差，对全身影响较大。
PCEA
• 适用于胸背以下区域性急慢性疼痛 • 局部麻醉药0.125-0.25%布比卡因或与阿片类 药物合用 • 罗哌卡因(Ropivacain)用于PCEA，以0.2%。 • PCEA因用量小，止痛效果可靠，持续时间长 久，且作用范围局限，对全身影响相对小， • 但其操作相对复杂，无菌要求较高，阿片类药 物，尤其吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸 抑制。
四、
• • • • •
麻醉技术的进展
病人自控镇痛 病人自控镇静 靶控输注技术 经皮肤、粘膜给药 麻醉诱导联合用药等
1. 病 人 自 控 镇 痛 （ patientcontrolled analgesia PCA）
• 静脉PCA（PCIA） • 硬膜外PCA（PCEA） • 皮下PCA（PCSA） • 外周神经阻滞PCA（PCNA）
3．食管下段收缩性：
• 1984 年 Evans 报 道 食 道 下 段 收 缩 性 (low esophageal contraction LEC) 可 监 测麻醉深度。 • 对LEC能否监测麻醉深度临床有争议， 多数学者认为LEC能监测吸入麻醉深度， 尤适于肌松下麻醉深度监测。部分学者 认为LEC是内脏自主蠕动，麻醉深度增 加后必然受到抑制，其准确性和可靠性 有待于进一步研究。
不良反应：