局部麻醉与疼痛治疗新进展

罗哌卡因效能是利多卡因的4倍
种类
效能
利多卡因
4
布比卡因
16
罗哌卡因
16
浸润麻醉时效 （min)
60-120 240-480Βιβλιοθήκη Baidu240-480
杭燕南等主编 当代麻醉学 上海科技技术出版社 2002；359
罗哌卡因起效迅速 最快平均起效时间仅51秒
不同浓度罗哌卡因局部浸润麻醉的起效时间
一项双盲、安慰剂对照研究入
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计算机控制的局部麻醉给药系统
CCLAD (computer controlled local anesthesia delivery systems)
Wand Device
Single tooth Anesthesia Comfort control Syringe System
电池
输出状态 刺激电流
取值范围 刺激时值 刺激频率
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超声引导下神经阻滞
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超声引导下周围神经阻滞 的潜在优点
Ø 在直接连续可观的视野下操作进针 Ø 实时超声图像观测注射过程中局麻药的沉积
和蔓延 Ø 减少了造影剂的应用 Ø 实时图像易于鉴别血管和神经， Ø 减低血管和神经内注射局麻药的风险
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不同组织超声成像特点
新的局麻药物剂型-微球
• 局部麻醉药物微球：微球技术是近年来发展起来
的新型给药技术，是指药物溶解或分散在高分子材料 基质中形成的微小球状实体，当包含局麻药的微球被 注人到神经四周时，其对局麻药的缓慢释放可延长该 神经被阻滞的时间，降低单位时间内进人体循环的局 麻药总量。但由于微球内含有大量的局麻药，其对生 物体的毒性仍是探究者需要考虑的新问题之一。
新的局麻药物剂型-胶囊
• 局部麻醉药物胶囊：微型胶囊又称微囊，系利用
天然或合成的高分子材料将固体或液体药物包裹成直 径为1～5 000 μm的微小胶囊。微型胶囊的制备技术 起源于20世纪50年代，在70年代中期开始迅猛发展， 现已广泛应用于药剂、工业、农业及其他领域。无论 药物是亲水性、亲油性，还是气体、液体或固体，均 可以被微囊包裹。微囊应用于局麻药可以改善局麻药 的物理性质、使局麻药缓慢释放、并可以提高局麻药 的药物稳定性等功能。
动脉 无回声，有搏动 静脉 无回声，可压缩 肌肉 筋膜高回声，肌肉低回升 肌腱 管状高回声线条（纤维状） 神经 横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区
纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分 隔
骨骼 明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影
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超声技术在椎管内麻醉中的应用
连续外周神经阻滞（ Continuous Peripheral Nerve Blocks ）的优点
罗哌卡因持久镇痛， 最长平均镇痛时间超过12小时
不同浓度罗哌卡因局部浸润镇痛疗效维持时间
罗哌卡因不同浓度组 至感觉恢复的平均时间
(mg/ml)
（小时）
2
6.97
5
>11.53
7.5
>12.88
一项双盲、安慰剂对照 研究入选18位健康志愿 者，分别局部浸润 2mg/ml, 5mg/ml, 7.5mg/ml 罗哌卡因各 0.5ml
左旋布比卡因
• 左旋布比卡因(Levobupivacaine)的商品名为 Chirocaine，化学名：S-1-丁基-N-(2，6-二甲基 苯基)-2-哌啶甲酰胺盐酸盐，是长效酰胺类局麻 药布比卡因(Bupivacaine)的左旋体。
• 大多数临床前期临床研究认为左旋布比卡因心脏 毒性较布比卡因低，但对中枢神经系统毒性比较， 各研究无定论。在一组14例健康志愿者静脉内注 射左旋布比及布比卡因，直至产生轻微中枢神经 症状，此时左旋布比对心肌收缩力影响明显小于 布比卡因。
局部麻醉和疼痛治疗新进展
• 局部麻醉药物新进展 • 局部麻醉理论新进展 • 局部麻醉和镇痛技术、设备新进展 • 术后镇痛方法新进展
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目前的局部麻醉药并不是很理想
• 心脏和中枢神经系统毒性限制其用量; • 作用时间不是很长; • 缺少对自主神经、感觉神经和运动神经特异
性作用的药物； • 感染和炎性组织中使用效果差； • 婴幼儿使用安全性问题；
局部麻醉与疼痛治疗进展
华中科技大学同济医学院 附属武汉协和医院 姚尚龙
区域神经阻滞和镇痛目前概况
随着我国经济水平的提高，麻醉方法的多样化以及大 中城市医院麻醉科的基本配置如麻醉机、监护仪灯设备的 改进，这些因素改变了局部麻醉比例，导致全身麻醉在临 床中应用的比例明显提高，而单纯局部麻醉所占的比例有 所下降。椎管内麻醉已不再是20年前所认为的操作简单、 管理单纯，其并发症及相应的麻醉风险越来越得到重视。 一些新的药物、技术、方法和设备开始应用到区域神经阻 滞中。
局部麻醉药物新进展
• 新的局部麻醉药物：
局部麻醉药无论是在理化性质、结构，还是制剂种类 上，近年来都有很大发展。除了传统的酯类局麻药物 普鲁卡因和地卡因外，目前临床上常用的局麻药是酰 胺类局麻药物利多卡因、布比卡因和新近用于临床的 纯映像体左旋布比卡因和罗哌卡因。除此以外用于口 腔麻醉的新局麻药物包括阿替卡因（Articaine）和 盐酸丁吖卡因 (Centbucridine)，另外随着工艺技术 的发展，局麻药研究重点则已转向第3代制剂（控释 制剂）、第4代制剂（靶向制剂）和局麻药用途的扩 展。局麻药微球、脂质体、水凝胶、微囊及表面麻醉 剂（乳剂）的研究取得较大进展。。
局部麻醉理论新进展
• 局麻药在达到神经阻滞作用时已经影响了许多其 它系统和其他分子靶点: 1.抑制钠离子通道;涉及局麻药的麻醉作用 2.抑制钾离子通道;涉及局麻药的毒性作用 3.抑制炎症反应;涉及局麻药的抗炎作用 4.阻断多巴胺受体; 5.抑制突触前M受体; 6.抑制血小板激活积聚;
局部麻醉和镇痛技术和设备新进展
选18位健康志愿者，分别局部
161
浸润2mg/ml,5mg/ml,7.5mg/ml
罗哌卡因各0.5ml
至完全麻醉*的平均时间(秒)
2mg/ml
Moffitt DL, et al. Dermatol Surg. 2001;27(5):437-40
74 5mg/ml
51 7.5mg/ml
*完全麻醉：针刺感觉缺失
• 酸、辣椒素或者升高温度都可以激活TRPV1通道， QX-314 则可以通过激活的TRPV1通道进入感觉神经元内并结合到 钠通道细胞内区，从而产生感觉特异性的镇痛作用，而不 影响运动功能。
Alexander M. Binshtok, Bruce P. Bean & Clifford J. Woolf. Nature 449, 607-610 (4 October 2007)
• 神经刺激器定位技术 • 超声定位技术
神经电刺激原理
• 采用神经刺激器定位技术已经成为很多医 院实施外周神经阻滞的重要麻醉方法，已 经全面替代传统的“异感法”。
• 神经刺激器定位技术的原理是通过穿刺针 的针尖释放一定强度和频率的电流，诱发 神经支配肌肉的运动反应，据此定位需要 阻滞的外周神经。
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长效局麻药物研究
• 蛇毒（TTX STX）+ 血管收缩剂； • 上面提到的微球、脂质体、胶囊等局麻药
的缓释剂型； • 改变现存局部麻醉药物的结构，使其产生
长效作用的新药物；这方面的研究虽然很 多，但目前进展不大；
感觉特异镇痛作用的新型局麻药
• QX-314是临床上常用的局部麻醉药利多卡因的四价阳离子 衍生物，它在细胞外不能产生钠通道阻滞效应，只有通过 细胞膜结合到钠通道的细胞内结合点才能发挥作用。 TRPV1通道是一种只表达在感觉神经元而不表达在运动神 经元上的介导痛信号的通道。
神经刺激器
First nerve stimulator
Von Perthes 25
神经电刺激原理
• Coulomb’s定律 E=K(Q/r2)
• 电量（nC） ＝刺激电流×刺激时程（ms） • 当ms一定时，刺激神经所需的最小电流同
针尖到目标神经的距离呈正比。
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Stimuplex HNS --新型神经丛刺激器
丁吖卡因（ Centbucridine ）
• Centbucridine 化学名为4—N—丁胺— 1,2, 3,4,四氢吖啶盐酸盐,是一种新型的 喹啉衍化物。由印度中央药物研究所合成。 动物实验证明其作用为利多卡因的5～8 倍,LD50为利多卡因的1/4。用3.5%溶液作 浸润麻醉很有效。
研究阶段局部麻醉药物新进展
Moffitt DL, et al. Dermatol Surg. 2001;27(5):437-40
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罗哌卡因局部浸润麻醉效果优良率高
麻醉效果优良率（%）
(n=20)
(n=20)
40例择期行口腔科局部麻醉手术的老年患者，随机分为两组: 分别给予0.5%罗哌卡因( Ⅰ 组) 和1%利多卡因( Ⅱ组), 根据手术需要给患者作下颌神经、上牙槽后神经、眶下神经、 下牙槽神经阻滞及骨膜上和粘膜下,牙周粘膜浸润麻醉,用量10～15ml。
注：评定标准：VAS评分0-2分为优，3-5分为良，6-8分为可，〉8分为差
中原医刊2006,33(12),10-11
阿替卡因（Articaine）
• 当前国际最新型酰胺类口腔局麻药 • 起效快，组织浸润性强，持续时间长 • 效能高，极少量可达最佳效果 • 安全可靠无副作用，毒性低 • 最大剂量：5-7mg/kg/天
股神经阻滞
A. femoralis Insertion point
股神经阻滞用药方案
单次注射技术: 40 – 50 ml LA • 0,5 – 0,75% Ropivacaine • 0,5% Bupivacaine • 1% Prilocaine • 1% Mepivacaine 通过导管的连续注射技术: • Ropivacaine 0.2% – 0,375% 6 – 14 ml/h • Bupivacaine 0,125% 10 – 14 ml/h • Bupivacaine 0,25% 8 – 10 ml/h
• 目前在研的新局部麻醉药物主要是针对长 效、低毒、感觉和运动神经特异性阻滞等 方向。在研究阶段和临床前阶段的局部麻 醉药物新进展如下： 1. 全麻药物的局麻作用； 2. 新的局麻药物剂型； 3. 长效局麻药的研发；
全麻药物的局麻作用
• 四川大学华西医院刘进教授团队的研究表 明大鼠尾神经局部给予8%乳化异氟醚 0.4ml70%出现了局部麻醉作用，麻醉作用 起效时间分别大约为6.5分钟；镇痛作用大 约持续113分钟；麻醉作用大约持续86分钟。
• 提供优良的术后镇痛 • 促进术后早期活动和恢复 • 促进睡眠 • 减少术后阿片受体激动剂的使用 • 提高患者的满意度 • 减少低血压和排尿等问题
连续神经丛阻滞套件 ——Contiplex® D套件
v 采用与Stimuplex® D针相同的刺激针； v 采用Braunula型套管； v 针柄新型人体工程学设计，更易于持握，
• 神经刺激器和超声技术用于神经阻滞 • 连续性神经阻滞技术 • 全麻+椎管内麻醉 • 腰麻+硬膜外 • 局部浸润技术(local infiltration Anesthesia) • 多模式术后镇痛
神经阻滞的定位方法
• 解剖定位 • 异感定位 • 神经刺激器定位 • 超声和放射定位
神经阻滞的新技术
新的局麻药物剂型-脂质体
• 局部麻醉药物脂质体：脂质体是
由一层或多层双分子磷脂膜包裹水 相所组成的微型球状物，粒径为10 nm～20 pm。1961年英国人BANGHAM 首先将干的磷脂膜和水混合，开创 了脂质体制备的先河。脂质体作为 局麻药的载体，主要利用其缓释特 性。目前涉及的局麻药物包括地布 卡因、布比卡因、丁卡因、利多卡 因等。脂质体作为局麻药缓释仍有 很多新问题以待解决，如怎样提高 其包封率、减少所包封药物的泄漏 等。
具有良好触觉反馈；
v 带有鲁尔接口，轻松连接导管，避免脱落； v 针柄改为新型半透明耐酒精材质，避免因
酒精消毒而引起的破损；
v 导管头端圆润光滑，不易损伤神经；
旧型
新型
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用于连续神经阻滞的泵
机械性泵
电子性泵
连续坐骨神经阻滞
连续坐骨神经阻滞
Causes hamstring weaknesPs reserve hamstring function Knee flexion ablated Knee flexion preserved Unable to mobilise Able to manage crutches