《伤寒论》中桂枝类方的方义
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《伤寒论》中桂枝类方的方义
《伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。
一、桂枝汤概说
桂枝汤方是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药所组成。论其性味,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性微温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。
论其组织,桂枝汤是由两队药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方。
二、桂枝汤证的本征
桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”
再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、
自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出、恶风、脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。
三、桂枝汤的兼证
桂枝汤证的兼症,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置。兹分述于后。
(一)兼项强症
太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。
这与表实无汗之“项背强几几”比较,一者有汗,一者无汗,有表实与表虚之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年项部不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。
(二)兼喘症
凡有宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。
若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,仍主以桂枝加朴杏汤,这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法,既不能认定“微喘”一证,亦不可执定桂枝加朴杏一法。
(三)兼风湿证
《伤寒论》说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似症,属杂病范畴。《内经》称为痹症。
日人丹波元坚说:“风非中风,盖总括风寒之词。”体现了《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证,与风寒致病虽有类似之处,但性质上又略有区別,临床证候亦不尽相同。
本方实即桂枝汤去芍加附子,且附子用量(三枚)特大,皆在驱散寒湿以镇痛,有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的风湿留着关节证,则用甘草附子汤,温经散寒以定痛。
(四)兼郁热证
《伤寒论》说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解,因循失汗,里热已成。究其病机亦属表实内传阳明,故必有口渴、心烦、舌苔
薄黄、脉浮数等症,若与大青龙汤比较,病机大致相同,且二者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别,应当细辨。
论中还有太阳病发热恶寒,热多寒少,面有热色,不能得小汗出而身痒,用桂枝麻黄各半汤;或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤,前者发汗力较强,后者发汗力稍逊,二者皆属于桂枝汤的权变法。
(五)兼阳虚证
本证是表虚证的常见证,柯韵伯说:“太阳病……虚则易陷少阴”,证之临床确实如是。如表病汗不如法,损伤心阳,以至心下悸欲得按,用桂枝甘草汤主治,二味扶阳补中,是阳虚之轻证,笔者常以此方合枳实栝萎薤白半夏汤,治胸痹短气,属痰浊闭阻心阳者,常获疗效。
又如“发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的表邪未解、卫阳已虚之证,用桂枝加附子汤主治,其效甚捷,往往以小剂一、二服即取效。再如,烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤,是属心阳损伤,寒气乘之上犯。
其实,未经发汗,素禀阳气不足而见“气上冲”者,用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤等,均属汗后伤阳,随其病机不同,变证各异,而以桂枝汤为基础加减运用,其辨证立法、组方用药都是十分严密的。
(六)兼营虚证
《伤寒论》说:“发汗后,身疼痛,脉沉迟”的汗多伤营血证,用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫,但因汗出过多而使营血耗损过甚,故加芍药以滋养营血,复加人参以补汗后之虚,所以能治营血失养的身痛症。
本方与后世补中益气汤加桂枝治气虚感冒身痛,一则偏重营弱,一则偏重气虚,两相比较,病机殊别,各有侧重。
(七)兼里实证
本太阳病下后大实痛,是因腐秽积滞于肠胃,其病属实,用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说:“表邪未罢,若便下之,则虚其中,邪气反入里。……若脉沉实,大实而痛,以手按之不止者,乃脾实也,急宜再下,以桂枝汤以和表,加大黄以攻其里。
许氏补出了脉沉实、按之痛不止的腹症,这样更为贴切。但此证属太阴,是否当行大黄之攻下,尤当审慎,不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满,是阳邪下陷,脾气不和,这里就不赘述。
四、桂枝汤证的变证
桂枝汤证的变证,与上述兼证稍有不同,其所同者是表虚的变证,虽以桂枝汤之法,而易桂枝汤之方,这就有必要分开来论述。
(一)阳虚停水证
《伤寒论》说:“……心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧”和“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”等合参。
因为脾胃中阳不足,水气内停,蒙闭清阳;有形之饮停聚中焦,故头眩心下痞满,用苓桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者,当以温药和之”的意思。
此外,苓桂甘枣汤证,是因汗后欲作奔豚,其人脐下悸,属心阳不足,下焦水气偏胜,故变桂枝汤为苓桂甘枣汤以利水气,平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤,病机与上述有相同之处,但因其去桂去芍争议甚多,这里就略而不谈。
(二)中阳不足证
《伤寒论》说:“伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”,《医宗金鉴》说:“心悸而烦,必其人中气素虚”。故用小建中汤补虚建中。
论中尚有土虚木旺、木抑土中的“腹中急痛”,亦可用上方主治,其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗,因为甘药之用,足以资养脾胃,生长营血,所谓“肝得之而木气疏和,心得之而火用修明”,故腹中急痛、心悸而烦二者都能获效。