死胎参考幻灯片

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2.胎儿死亡超过 3周 应常规检查凝血功能，包括纤维
蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等，若纤维蛋白原 ＜1.5g／L，血小板＜100×109 ／L时，应给予肝素治 疗，剂量为0.5mg ／kg，每6小时给药一次。一般用药 24-48小时后即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止 血水平，然后再行引产术，术前应准备新鲜血，以预防 产后出血和感染。
呈现血性胎儿外观，胸腹腔含血性浆液，内脏 膨胀、软化，颅骨骨缝、关节肌肉等弛缓，有 时游离，胎盘肿胀、质软。浸软胎儿一旦暴露 于空气中，极易发生腐败。
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? 压扁胎 胎儿死亡后，羊水被吸收，同时胎盘循环
消失而发生退化，身体构造互相压迫，形成枯 干现象。
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? 纸样胎 少见。指双胎妊娠时 ,尤其是单卵双胎两
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?胎儿因素： 严重的胎儿心血管系统功能障
碍、胎儿畸形易发生流产和死胎。
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?胎盘因素： 是引起胎儿宫内缺氧、死胎的重要 因素。表现为胎盘功能异常和胎盘结构异常。 ①胎盘功能异常。 过期妊娠使胎盘老化，功能减 退，对胎儿氧及营养供应缺乏，特别是过度成 熟胎儿对缺氧的耐受能力差，易发生胎儿宫内 窘迫及死亡。 ②结构异常。 如轮状胎盘、膜状胎盘使母体胎儿 营养交换面积减少。 ③其他。 胎盘早剥时形成胎盘血肿，当剥离面积 达二分之一时可致胎儿死亡。胎盘感染时由于 炎性渗出增多、水肿，减少了母体胎儿间的营 养供应，造成宫内死亡。
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2.米非司酮配伍前列腺素引产：
其过程是把一个含有前列腺素 （prostaglandin ）的栓剂（ supportsitory ） 置入阴道，促使子宫颈张开、同时刺激子宫收 缩。如果孕妇选择等待自然娩出但两周过后仍 毫无动静，最好还是进行 人工引产，因为时间 长了就有凝血的危险。
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? 注意事项 1.严格无菌操作，以免腹腔感染。 2.穿刺针应细，进针不可过深过猛，尽可
能一次成功，避免多次操作，最多不得超过两 次。
3.穿刺前应查明胎盘位置，勿伤及胎盘。 经胎盘穿刺者羊水可能经穿刺孔进入母体血循 环而发生 羊水栓塞 。穿刺与拔针前后应注意孕 妇有无呼吸困难、发绀 等异常，警惕发生羊水 栓塞可能。
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?凝血功能障碍 胎儿死亡3周以上仍未排出，退行性
变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环， 激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内 凝血（DIC），消耗血中纤维蛋白酶原及 血小板等凝血因子，导致难以控制的大量 出血。
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临床表现
?孕妇自觉胎动消失，腹部不在继续增大， 乳房松软变小。胎儿在宫内死亡时间愈 长，发生DIC的机会愈大。
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? 术前检查 详细询问病史，做全身检查和妇科检查，
如白带常规化验，测体温、脉搏、血压、验血、 尿常规，出、凝血时间，必要时测肝、肾功能， 胸透和心电图检查等。
以下情况术前给米非司酮口服 25mg，每日2 次，共 3次：①妊娠月份大；②宫颈发育不良、 宫口小、颈管长者。
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? 水囊制备 大号阴茎套 2只套叠，用 16号橡皮导尿管 1
根，插入双层阴茎套内，顶端接近阴茎套小囊， 用手捏挤或旋转捏挤排出阴茎套内气体，用粗 丝线扎紧阴茎套口部，注意扎得松紧恰当，过 紧可使导管腔阻塞，过松液体易外漏。或用市 售特制水囊，均需高压灭菌后备用。
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?手术步骤
1.孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，肥皂水 清洗外阴及阴道，然后再用消毒液冲洗。铺消 毒巾，扩张阴道，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈 , 后穹窿放置消毒纱布 1块，以避免水囊碰到阴道 壁。
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2.遗传基因突变和染色体畸变 如双亲患有 遗传病可引起胚胎的基因及染色体畸变， 导致胎儿畸形、流产或死亡。妊娠期使用 对胎儿有致畸作用的药物、接触放射线、 化学毒物等可使遗传基因突变，致染色体 畸变，最终导致胎儿死亡。
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?胎儿因素 如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、 胎儿宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不 合等。
两侧选择囊性感明显部位作为穿刺点。 2.B超定位 穿刺前先行胎盘及羊水暗区定
位。可在B超引导下穿刺，亦可经 B超定位标记 后操作。穿刺时尽量避开胎盘，在羊水量较多 的暗区进行。
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? 方法 孕妇排尿后取仰卧位，腹部皮肤常规消毒，
铺无菌孔巾。在选择好的穿刺点用 0.5%利多卡 因行局部浸润麻醉。 用22号或20号腰穿针垂直 刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示进入腹腔。 继续进针又有阻力表示进入宫壁，阻力再次消 失表示已达羊膜腔 。拔出针芯即有羊水溢出， 抽取所需羊水量（产前诊断）或直接注
?孕妇因素 严重的妊娠合并症、并发症，如妊 娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、过期妊 娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、各种原 因引起的休克等。子宫的因素有：子宫张力过 大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫 破裂等导致局部局部缺血而影响胎盘、胎儿。
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病理变化
?浸软胎 ?压扁胎 ?纸样胎 ?凝血功能障碍
死胎
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死胎
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概述
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病因及病理变化
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临床表现
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实验室检查
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死胎
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诊断
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处理
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注意事项
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概述
孕妇在怀孕20周以后，胎死宫内称死 胎，大约每两百个怀孕案例之中有一例。 （胎儿在分娩过程中死亡者称为死产， 亦属死胎之一种。）
由于大约半数的死胎案例妊娠时期 根本没有任何征兆显示存在问题，所以 多数父母是在完全没意识到的情况下丧 失胎儿。
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病因
?胎儿缺氧 母体因素 胎儿因素 胎盘因素 脐带异常
?遗传基因突变和染色体畸变 胎儿因素及孕妇因素
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1.胎儿缺氧 胎儿缺氧是造成死胎最常见的
原因，约50%死胎是胎儿宫内缺氧所 致，引起缺氧的因素有：
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? 母体因素： ?①微小动脉供血不足： 妊娠期合并慢性肾炎、
妊娠期高血压疾病的孕妇，由于全省小动脉痉 挛，子宫胎盘血流量减少，绒毛缺血缺氧而致 胎儿死亡，其死胎发生率明显增高； ?②红细胞携氧量不足： 妊娠合并重度贫血、心 衰、肺心病者，可能由于红细胞携氧量不足， 死胎发生率高； ?③出血性疾病： 各种产前出血疾病如前置胎盘、 胎盘早剥、子宫破裂、创伤等常导致胎死宫内；
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2.膜状胎盘： 是指功能性的绒毛覆盖全部的胎膜，胎盘
发育如薄膜状结构，占据整个绒毛膜的周边， 直径可达35cm，而厚度仅 0.5mm，类似薄膜故 称为膜状胎盘。
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? 帆状胎盘： 指脐带附着于胎膜 ,血管经胎膜作扇形分布
进入胎盘。 帆状胎盘在双胎中的发生率比单胎 高9倍,此胎盘对母体本身无影响 ,主要是对胎儿 的影响比较大 ,容易造成胎儿的死亡率。如果脐 带附着点正好在胎盘下缘近宫颈处 ,可受胎儿先 露部的压迫 ,引起胎儿宫内窘迫 乃至死亡。而当 其血管接近宫颈口 ,并位于先露部的前方时则会 造成血管前置 ,所致胎儿失血。
诊断
1. 自觉胎动停止，子宫停止增长， 检查胎心听不到，可考虑为死胎。
2. B超及胎心监测仪。
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处理
凡确诊死胎尚未排除者，无论胎儿死亡时 间长短均应积极处理 。
1.胎儿死亡不久 可直接采用羊膜腔内 注射药物引 产或前列素 引产，术前详细询问病史，判断是 否合并易引起产后出血及产褥感染的疾病，如 肝炎、血液系统疾病等，及时给予治疗。
高血压病等 )不宜继续妊娠者。
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? 禁忌症 1．急性传染病。 2．慢性疾病的急性发作期 (如心力衰竭 )。 3．妊娠期反复有阴道流血者。 4．生殖器官炎症或全身其他处有感染病者缓引 产， 经治疗好转后，可考虑进行。 5．24h内体温在 37．5~C以上者。 6．有剖宫产史或子宫上有疤痕者需十分慎重。 7．低置胎盘。
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?④子宫局部因素： 子宫的张力过大或收缩过强， 子宫旋转过度、子宫肌瘤、子宫畸形等均可影 响胎盘血液供应；
?⑤其他并发症： 妊娠合并糖尿病时可有不明原 因的胎儿死亡。妊娠期肝内胆汁淤积症者由于 胎盘胆汁淤积、绒毛水肿、绒毛间隙狭窄、胎 盘循环血流量减少，胎儿缺氧死亡。孕妇的溶 血性疾病可使胎儿水肿、死亡。
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4.水囊引产：
是将水囊放置在于宫壁和胎膜之间，增加宫 内压和机械性刺激宫颈管，诱发和引起子宫收 缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠方法。其 引产成功率可达 90％以上。平均引产时间大多 在72h之内。
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? 适应症 1．妊娠 14—24周，要求终止妊娠而无禁忌
证者。 2．因某种疾病 (如心、肝、肾、血液病和
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药。将针芯插入穿刺针内，迅速拔针， 敷以无 菌干纱布，加压 5min后胶布固定。
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? 注意 中期妊娠引产术前准备 测血压、脉搏、体
温，进行全身检查及妇科检查，注意有无盆腔 肿瘤、子宫畸形及宫颈发育情况，测血、尿常 规，出凝血时间，血小板计数LOGO
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? 脐带异常： 脐带先露、脐带脱垂、脐带缠绕及脐带打
结等是引起死胎最常见的原因。 脐带异常可使胎儿与母体的血流交换中断，
导致胎儿缺氧死亡，常于分娩后方能明确诊断。 脐带因素虽不能预防，但可通过孕期的自
我监护、胎心监护、胎儿脐血流图等预测和诊 断并及时处理，降低围生儿死亡率。
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4.抽不出羊水 常因针被羊水中的有形物 质阻塞，用有针芯的穿刺针可避免，有时穿刺 方向、深度稍加调整即可抽出羊水。
5.抽出血液 出血可来自腹壁、子宫壁、 胎盘或刺伤胎儿血管，应立即拔出穿刺针并压 迫穿刺点，加压包扎。若胎心无明细改变，一 周后再行穿刺。
6.受术者必须住院观察，医护人员应严密 观察受术者穿刺后有无副反应。
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补充
1.轮状胎盘：
它是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕 增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛 膜构成，其间有退化的蜕膜及纤维。
轮状胎盘的特征性声像图改变为 胎盘边缘 呈环状或片状突向羊膜腔 ，内部回声与胎盘实 质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无 回声或低回声区。
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?腹部检查发现宫底高度小于停经月份， 无胎动及胎心音。
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实验室检查
1.B超检查是诊断胎儿死亡最常用、最方便、 最准确的方法。可显示胎动和胎心搏动消失。 若胎儿死亡过久，可显示 颅骨重叠、颅板塌陷、 颅内结构不清 ，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀。
2. 多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。
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?浸软胎
八周以上的胎儿，在子宫内死亡后，不能 完全被溶解吸收，浸泡于无菌的羊水中，发生 自溶改变，称为 浸软胎（maceration ），或称 浸软儿 。
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浸软程度分级
?Ⅰ度 皮肤黄色或黄褐色水泡形成，改变仅及 皮肤表层。
?Ⅱ度 水泡破裂或表皮剥脱，露出红棕色真皮。 ?Ⅲ度 改变累及深部组织，皮肤真皮呈暗红褐色，
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2.插人水囊 将已经做好的水囊涂以石蜡油，以长钳夹
住囊中段，沿宫颈管缓慢送入子宫腔，直到水 囊全部放进子宫腔内 (放到丝线结扎处 )，置于 子宫壁和胎膜囊之间。在放水囊过程中切勿触 碰阴道壁，以防感染。如遇到阻力或出血 (碰到 胎盘)，应调换方向，从子宫另一侧重新放入。
胎儿胎盘血管相互吻合 ,发生所谓第三循环 ,可 使胎儿致死 (发生胎儿转输综合症 ),胎儿之一 死于宫内 ,另一胎儿继续发育，已死亡的胎儿 枯干似纸质。 如发生在早期 ,死胎可全部吸收 ; 妊娠3～4个月死亡的胎儿 ,由于躯干尚未完全 骨化,组织中水份和羊水渐被吸收 ,结果被活胎 压缩变平形成。
纸样胎是压扁胎的进一步变化。
此法方便、安全，可用于妊娠 24周前，其副 反应为胃肠道反应 ，可终止28周内死胎者。若 死胎已近足月，宫口开大后给予毁胎，以保护 母体免受损伤。在引产过程中若出现先兆子宫 破裂需行剖宫取胎术 。
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3.缩宫素引产：
用缩宫素前应先口服己烯雌酚 5mg，每日 3次，连用5日，或口服戊酸雌二醇 3mg，每 日3次，连用 5日以提高子宫平滑肌对缩宫素 的敏感性。
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引产方法
1.羊膜腔内注入药物引产：
常用药物为 依沙吖啶： 该药应用于中期妊 娠引产能刺激子宫肌肉收缩，使子宫肌紧张度 增加，若在 妊娠晚期可引起子宫强烈收缩，导 致子宫破裂，故对于曾有剖宫产史者应慎用。 肝肾功能 不全应禁用。
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? 穿刺部位的选择 1.助手固定子宫，于宫底下 2-3横指中线或