医院麻醉药品精神药品报损申请单
麻醉药品、第一类精神药品申请资料
麻醉药品、第一类精神药品申请材料
一、《印鉴卡》申请表
二、医疗机构执业许可证（无需提供，医疗机构网查询）
三、麻醉药品和第一来精神药品安全储存设施情况及管理制度
四、采购人员身份证及其药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识培训考核合格证明。
培训和考核对象为医疗机构执业医师。
培训单位也可以结合当地实际情况，将相关药学专业技术人员纳入培训对象。
培训和考核内容包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡>管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定；
（二）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；
（三）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；
（四）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
（五）医源性药物依赖的防范与报告；
（六）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。
五、药学部门负责人的药学专业证明及药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识的培训考核合格证明（此药学部门负责人应具有本科以上学历及本专业高级技术职务任职资格）
六、从事调配麻醉药品、第一类精神药品药学专业人员花名册≥2人，及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明，应提供专业技术任职资格证书原件、核对退回。
七、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的执业医师花名册。
应提供执业证书原件核对后退回及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明。
八、委托他人办理的还应提供授权委托书及代理人身份证原件及复印件。
麻醉药品申请书
荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位（盖章）：申请日期：2014年1月17日目录根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表（附表1）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）；5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）；6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。
管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
药学部门负责人
采购人员
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
50mg：1ml×5支 盒
10mg：1ml×10支 盒
10mg:2ml×10支 盒
0.1mg:2ml×10支 盒
0.5mg:10ml×2支 盒
1mg:2ml×5支 盒
50mg
盒
100mg(30mg:1ml) 盒
100mg:2ml×10支 盒
100mg:2ml×10支 盒
30mg 1ml×10支 盒
15mg:1ml×10支 盒
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位（公章）：
品名
杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 盐酸吗啡阿托品针 枸椽芬太尼针 枸椽芬太尼针 瑞芬太尼针 麻黄素粉 麻黄素粉 氯胺酮针 强痛定针 盐酸麻黄碱注射液 磷酸可待因针
规格
单 上年度 目前 现申 位 实际用数 库存数 请数
100mg:2ml×10支 盒
医疗机构基本情况登记表
医疗机构名称 医疗机构代码
地址
电话号码
印鉴卡号 邮编
年住院人次
床位数
平均日门诊量
执业医师数
药剂人员数 医疗机构法定 代表人（负责人）
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
麻醉精神药品的报损销毁制度
麻醉、第一类精神药品的报损、销毁制度
一、在验收中发现缺少、破损的麻醉、第一类精神药品应双人清点登记，报单位领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。
二、销毁麻醉、第一类精神药品，应当在药品监督管理部门的监督下进行，并对销毁情况进行登记。
三、医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉、第一类精神药品注射剂时需收回空安瓶，核对批号和数量，并作记录。
剩余的麻醉、第一类精神药品应办理退库手续。
四、收回的麻醉、第一类精神药品注射剂空安瓶、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉药及第一类精神药品销毁制度(3篇)
麻醉药及第一类精神药品销毁制度____品、第一类精神药品注射剂的报损、销毁制度一对使用过程中残损的____品、一类精神药品，要认真保存好，及时填写破损登记，双人签字。
并通知本科室____品主管人员确认后，由主管人员保管，等待处理。
二对由于特殊情况造成____品、精神药品超过有效期限而不能正常使用的应上报院主管领导审批后，可作过期报损处理。
三、对过期、损坏及由患者退回的____品、第一类精神药品需要报损时，由____品精神药品主管人员填写报损单，报药剂科主任审核，经麻醉、精神药品管理小组、主管领导、医院主要负责人审批，方可作报损处理。
并将报损单送县卫生局、县食品药品监督管理局备案。
四药剂科对待报损的____品、精神药品认真填写销毁登记。
内容包括：日期、品名、规格、单位、数量、有效期、生产单位、销毁原因、批准部门。
五对过期、损坏及由门诊患者退回的____品、第一类精神药品进行销毁时，要向麻醉、精神药品管理小组、主管领导、医院主要负责人提出销毁申请，经同意销毁申请后，再向县卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁进行登记。
____品、第一类精神药品注射剂的空安瓿收回管理制度1、临床科室护理人员严格执行____品、第一类精神药品注射剂的空安瓿、残留液的回收登记制度。
2、连续使用____品、第一类精神药品注射剂的，要求患者在下次取药时将使用过的空安瓿交回。
3、空安瓿数量不足于上次发药量的，按实际交回数量核发当次药品。
4、对收回的空安瓿要实行登记。
内容包括。
日期、病人姓名、上次取药名称、数量、批号，退回空安瓿名称、数量、批号，退回人、收到人。
6、对收回的空安瓿，主管人员要保存好，计数管理，定期上报科室主任监督销毁，并填写销毁记录。
内容包括：日期、销毁安瓿名称、数量、批准人、销毁人、监督人。
7、回收的____品和第一类精神药品注射剂空安瓿(废贴)，应定期经医疗机构主管部门审批后由药库负责销毁。
麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁管理制度
麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁管理制度目的：对麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁进行规范管理，确保麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁符合相关规定。
范围：本制度适用于麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁的管理。
职责：质量管理部、专职负责人、专职人员对本制度实施负责。
内容：
1对经营过程中残损的麻醉药品和第一类精神药品要认真保存好，及时填写残损登记，双人签字，并通知麻醉药品和第一类精神药品管理负责人确认后，放置专库不合格药品区，等待处理。
2对由于特殊情况造成麻醉药品和第一类精神药品超过有效期限而不能正常使用的，应上报麻醉药品和第一类精神药品管理负责人审核，董事长审批后，可作过期报损处理。
3专职仓管员对报损的麻醉药品和第一类精神药品认真填写销毁登记，内容包括：日期、品名、规格、单位、数量、有效期、生产单位、生产日期、批准文号、批号、销毁原因、销毁类别、记录时间、销毁方式、批准部门、批准人、监督人、销毁人。
4对已填写报损登记的麻醉药品和第一类精神药品集中存放于不合格品区，再次明确无误后，报个旧市药监部门审批并到现场监督销毁并做记录。
麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁管理制度
麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁治理制度
目的：对麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁进展标准治理，确保麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁符合相关规定。
范围：本制度适用于麻醉药品和精神药品失效、报残损、销毁的治理。
职责：质量治理部、专职负责人、专职人员对本制度施行负责。
内容：
1对运营过程中残损的麻醉药品和第一类精神药品要认真保存好，及时填写残损登记，双人签字，并通知麻醉药品和第一类精神药品治理负责人确认后，放置专库不合格药品区，等待处理。
2对由于特别情况造成麻醉药品和第一类精神药品超过有效期限而不能正常使用的，应上报麻醉药品和第一类精神药品治理负责人审核，董事长审批后，可作过期报损处理。
3专职仓管员对报损的麻醉药品和第一类精神药品认真填写销毁登记，内容包括：日期、品名、规格、单位、数量、有效期、消费单位、消费日期、批准文号、批号、销毁缘故、销毁类别、记录时间、销毁方式、批准部门、批准人、监视人、销毁人。
4对已填写报损登记的麻醉药品和第一类精神药品集中存放于不合格品区，再次明确无误后，报个旧市药监部门审批并到现场监视销毁并做记录。
?。