协和用一百年写好一本病历

协和用一百年写好一本病历20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家都无法确诊。

协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里翻出昔日记录的病历小本，上面记载着该患者30年前曾有过难产大出血，于是准确诊断出马夫人的病症是一种垂体前叶功能减退症。

这件事在当时轰动了医学界。

张孝骞常说，“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责”。

病历是给患者诊疗的重要依据，是科研的第一手临床资料，同时也是医生的脸面，更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。

协和病历内容丰富、严谨、详实，历来受到同行赞誉。

一、人力投入1. 由医务处牵头，联合信息管理处、财务处、病案科及临床科室组成专项管理小组。

2. 在病历三级质控的基础上，聘请来自20多个专科的近30位资深临床专家组成病历内涵质控专家组，年质控病历4300余份。

3. 每月83位正副科主任、98位病房带组教授、143位主治医师参加科室运行病历内涵质量自查，年自查病历7000余份。

4. 33个临床科室质控小组每月完成科内病历质量检查。

各临床科室均设立病案质控联络员，负责上传下达，政策宣讲和问题沟通，已实现部门间的无缝衔接。

5. 6位骨干医师组成病历书写精品课程教学团队，承担三生病历书写培训任务。

二、财力投入1. 病历质控结果与绩效考核挂钩，赏罚分明。

2. 通过展板展出、周会宣讲、院内网发布等多种形式公示优秀病历和问题病历。

3. 举办协和优秀病历展，5年一届，迄今6届。

4. 全面推进OSCE客观结构化临床考试，全程贯穿病历书写能力考核，举行住院医师优秀病历评比，优秀病历书写者给予奖励。

三、硬件投入及后勤保障支持1. 与信息管理处紧密合作，开发HIS环境下的电子病历实时动态监控系统。

2. 在自主学习平台上发布病历书写公开课在线课程，点击量上万人次；3. 与院校紧密合作，全年多次在三生中举办病历书写及内涵质量公共课。

4. 4台70寸触摸屏支持病历优秀病历和问题病历展示。

操作过程一、协和三宝，历史传承协和有“三宝”：教授、病案、图书馆。

正因为有这“三宝”，才使得她成为医学大师的摇篮，人才辈出，薪火相传。

协和以保存病案历史最悠久、保存数量最大、名人病案最多而享誉海内外。

自1921年建院至今，医院完整保存病案335万份，中国现代病案管理以协和病案室的创建为开端。

在协和广为流传着林巧稚教授的一个故事：一批见习医师到妇产科实习，林巧稚要求每人完成10例初产妇分娩全过程的观察，并用英文写出完整的产程病历。

一次，学生们仔细观察并认真书写了自己认为满意的病历，但林巧稚检查后，仅有一份病历被评为“优”，其他均为“不及格”，并严肃地说：“你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西。

”学生们偷偷地去看那份优秀病历，结果发现，各项记录都没有区别，只是病历里多了这么一句话：“产妇的额头有豆大的汗珠……”病历记录的是患者病情变化和医生的医疗行为，不仅能体现医生的医术高低，更折射出医生的精神境界是否完满。

每一年新进入协和的人，都会听到很多像林巧稚教授这样带学生的上级医生的故事。

在协和文化氛围的熏陶下各级医生在成长过程中高度重视病历书写，协和前辈们对患者的大爱，对病历书写苛刻的要求，就是这样一代代传承下来。

二、“好的大夫都会写出好的病历”病历是医生成长的足迹。

北京协和医院妇产科的郎景和院士说，从病历就可以看出一个大夫是否认真、细致、负责。

而病历最重要的是质量。

质量包括基本的项目完整、格式规范，也包括内容详实、记述准确、学术丰富，从描写讨论到会诊分析，会使病历成为胜过教科书的活教材。

1、培养住院医师在病历书写中深入思考、主动学习，提高临床思维和诊治水平住院医师是赋予病历灵魂的第一人。

住院医师在病历书写过程中，注重理论与实践相结合，深入思考、主动学习、积极查阅资料，应用所学知识，充分挖掘每位患者疾病临床表现的不同特点，综合分析判断主要诊断、次要诊断、并发症和特殊问题，从而制定规范合理、个性化的诊疗方案，并记录在病历中。

年轻医生的逻辑思维能力、文字功底及诊治水平，在病历书写过程中得到不断训练、改进和提高。

同时，住院医师的每一份病历都要求字迹整洁清楚，各种检查报告井井有条，培养其高度责任心和一丝不苟的工作作风。

2、上级医师监督、管理和指导下级医生书写病历病房主治以上医师是病历灵魂缔造的另一支重要力量。

上级医师通过首次查房、日常查房、专业组查房、疑难病例讨论、教学查房等医疗活动，指导住院医师分析病情、诊治疑难病例，并将这些内容记录在病历中。

高质量的优秀病历体现多科协作，展示病房医疗团队集体智慧和成果。

协和执行“主治医师负责制“，对每一份病历都实现按时、按规范的监督和管理。

3、病历书写培训是住院医师规培的重要内容在协和，提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容。

病历书写培训是循序渐进的系统工程，既设立“三生”岗前培训的基础课，也安排具有专科特色的专科业务课，还有针对常见问题和重点问题的“提高课”。

培训对象以一线住院医师为主，还包括部分主治医师。

培训内容包括病历书写要求和技巧、临床思维培养，以及提高病历内涵质量的要点和难点等。

在电子病历普遍应用的当下，北京协和医院依然坚持临床见习、实习的医学生至少完成4份手写病历的传统，引导学生对诊疗过程进行个性化分析和记录。

在北京市卫生计生委公布2014年北京住院医师规范化培训基地评估结果中，北京协和医院对住院医师病历书写的严格质控受到评审专家的一致认可。

三、构建以病历内涵质控为核心、三级质控为架构的全程病历质量管理体系2010年以来，协和医院进一步强化病历内涵质量管理，特聘知晓协和传统的资深正主任医师组建专家团队，将对三基三严的训练要求融入病历检查之中，通过5年的探索，构建了以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、院科互动的全程病历质量管理体系，通过科室自查、专家审核检查、整改及奖惩机制，有力地促进了医疗质量的持续改进与提高。

1.组建病历内涵质控专家组，使病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手北京协和医院于2010年建立病历内涵质控专家组，从刚开始的7位专家到现在来自21个专科的27位资深专家参加病历内涵质量检查工作。

专家们以高度负责、一丝不苟的工作态度，认真履行检查职责。

病历内涵质量突出传承协和规范、贴近临床、注重逻辑、提高效度和奖励优秀五个方面指导原则，从主诉、现病史、病程记录等15个方面进行评价，重点检查病历中病情及异常检查结果有无分析及处理、诊断是否有依据、诊疗措施是否符合诊疗常规等内容，关注病历中有无个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识。

最后点评整份病历的优点和不足。

临床科室高度重视专家们既专业又权威的评价及点评意见，一方面将意见传递到相关医生手中，另一方面认真总结分析、积极整改质量问题。

此外，病历内涵质控专家组每月召开分析总结会，讨论全院病历内涵质量现存问题，明确近期质控重点，讨论决定需公示的优秀病历和问题病历。

2.建立科主任自查、医院核查的病历内涵质量检查机制医院建立以科主任主导的运行病历内涵质量自查制度。

明确规定科室正副主任、带组教授、主治医师自查病历的数量，并要求按月提交自查报告。

再由病历内涵质控专家组对科室自查过的病历进行抽查，以此充分发挥科室专业优势，使科室自查工作扎实有效，营造齐抓共管、重视病历质量的管理氛围。

3.运用PDCA管理手段，有效开展运行病历质控科室总住院医或质控小组每周对运行病历进行抽查，并向科主任汇报检查结果，每月总结后全科宣讲，同时将问题反馈至主治医师，督促主治医师指导住院医师修改病历，运用PDCA管理理念进行系统改进，持续改进病历质量。

科室运行病历检查也是变终末监控为事前、事中监控的重要举措。

此外，科室通过举办病历书写技能讲座、疾病诊疗常规和新进展等专业技能学习、优秀病历表彰等综合措施提高病历内涵质量。

4．检查结果公示、反馈、并与绩效考核挂钩，导向明确、奖罚分明病历内涵质控专家组每月将典型的优秀病历和有代表性的问题病历，以制作展板、周会宣讲、院内网等多种形式进行院内公示。

同时，将病历内涵质控结果与绩效考核挂钩。

这种院内公示和绩效考核相结合的管理模式，导向明确、奖罚分明，提升了医务人员对病历内涵质量的重视程度，督促并鼓励科室及各级医师提高病历内涵质量。

5．充分运用信息技术对病历质量进行实时动态监控防微杜渐，提升质控效率质控人员在电子病历中预设质控规则，通过信息系统事前提醒、自动识别、警示预警、提醒临床医师及时发现病历质量的缺陷，并将质控结果实时反馈临床医师，从而减少终末病历质量缺陷，提高病历质量。

四、提升品牌文化象征，举办协和病历展自1986年以来，我院每5年举办协和病历展，迄今已成功举办6届。

第六届病历展于2011年开展，分为病历中的协和人成才之路篇、制度篇、医学技术发展篇、优秀病历篇四个部分。

通过张孝骞、林巧稚等协和前辈撰写的病历展示，看到大师们从医学生到一代宗师一步一个脚印的成长足迹，不仅可以让后人领略到医学大家们治学从业的风采，也让后人跨越时空去感悟前辈们“严谨求精勤奋奉献”的精神风貌，也提供了学习和效仿的途径。

“病历中的协和医学发展”为大众清晰地呈现出了医学技术发展的脉络与趋势，医学技术的进步在一份份病历中得到了充分体现。

创新亮点1.构建以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、信息支持的覆盖全程的病历质量管理体系。

2.建立了病历质量从格式到内涵、从科室自查到专家审查、运用PDCA管理手段持续改进病历内涵质量的管理模式。

3.明确协和病历内涵质量要求，通过“传承规范、贴近临床、注重逻辑、提高效度、奖励优秀”五个方面的评价，使病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手。

4. 通过院内多渠道公示病历内涵质控结果，并借助绩效考核管理手段，导向明确、奖罚分明。

5. 全院高度重视，资深专家主导，临床与职能处室多部门参与，将病历书写与三基三严、临床思维训练有机结合，传承协和优良传统，提升医务人员对病历内涵质量的重视程度，形成齐抓共管的良好氛围。

达到效果北京协和医院通过以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系推动了病历内涵质量的不断提升。

截至目前，专家组已完成了对2万余份病历的内涵质量检查和点评。

病历内涵质量优良率从专家质控初期的66.38%提高至83.60%。

在协和，书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。

从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。

现如今，协和病历俨然已经成为协和文化的重要符号，传承百年，愈久弥新！。