如何写好住院病历的病程记录

医师签名：
二、日常病程记录
（一）对日常病程记录的时限和次数要求 1、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天 记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记录。 2、新入院患者前三天每天至少有一次病程记录（含首次病 程记录）；出院前有上级医师同意出院的病程记录。
【格式体例】
首次病程记录
一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、 时）及入院途径（门诊、急诊或转院）。
病例特点：病史特点、主要症状与体征、重要辅助检查结果等。
初步诊断：按疾病的主次依次书写。
（中医病历包括疾病诊断与证候诊断）
诊断依据：病史特点、主要症状、重要体征、辅助检查结果。
3、明确诊断要有记录：对入院诊断未明确的，或者新发现 的病情，一旦明确诊断，应及时书写确诊记录（包括诊断以 及诊断依据）； 4、不要漏记任何一项医疗处置措施：病程记录应围绕医嘱 内容做出相应交代，记录应与医嘱相吻合，有医嘱即有记录。 5、医嘱用药、停药、更改药物要记录，并说明理由：如 “今日停用依拉普利片，改用长效转换酶抑制药福新普利片， 每次20mg,1次/日，因为福新普利的代谢机制为肝肾双通道 排泄，血液透析不影响药物血液浓度的变化，继续行血液透 析治疗。”
初步诊断： 系膜增殖性肾小球肾炎
诊断依据： 患者颜面及双下肢凹陷性水肿，大量蛋白尿，血浆白蛋白
18g/L,肾上腺皮质激素治疗有效，肾穿病理诊断：“轻度系 膜增生性肾小球肾炎”，可以明确诊断。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划
1、护理：二级护理； 2、饮食：低盐、低脂饮食，忌辛辣、海腥之品； 3、化验：血常规、尿常规、大便常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、 电解质等； 4、检查：腹部B超、胸片、心电图等； 5、治疗方案：以激素、降压、改善微循环等药物治疗，给予泼尼松片 60mg/早、双嘧达膜（潘生丁）50mg,3次/日、氯沙坦（科索亚）片 50mg,1次/日等药物口服治疗，加川芎嗪注射液160毫克，静脉注射，每 日一次。
【疑难病例讨论格式体例】 参加人员：（姓名及技术职务） 讨论时间： 年 月 日 时 讨论地点： 主持人：（姓名及技术职务） 讨论内容： 1、经治医师报告病史； 2、参加人员发言记录（要求如实记录）； 3、主持人总结。
记录医师：
如何写好
住院病历的病程记录
三峡医院
2018年11月
一、首次病程记录
（一）概念： 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写
的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。 （二）记录内容： 病例特点(简要病史、主要体征、重要辅助检查结果） 拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断） 诊疗计划（具体的检查、治疗措施、调护）
6、手术操作或治疗前要记录注意事项和防范措施：如临床 大量使用激素时可能造成消化道出血，病程记录中应当有 “有可能造成消化道溃疡或出血，要注意大便颜色，有无腹 痛、呕血等症状”等这样的描述。 7、根据病情需要有针对性的记录：患者生命体征、自觉症 状和体征、精神情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 8、病情发生变化时，要对可能出现的预后进行分析、判断。 9、对各项检查、化验的回报结果，以及前后对比变化进行 分析。
初步诊断： 轻度系膜增生性肾小球肾炎。
2005-04-12；9：10 首 次 病 程 记 录（示例） 栾XX，男性，40岁，工人，因“颜面及双下肢水肿伴尿量减 少1月”于2005年4月12日9时到我院就诊，门诊以“系膜增生性 肾小球肾炎”收入我科住院治疗。 病例特点： 1、中年男性，平素体健，既往无传染病、家族遗传性疾病、 手术外伤及药物食物过敏史等。 2、1月前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，按之凹陷，小便 量少。皮肤无紫癜，无发热、咽痛等，精神不振，饮食尚可， 睡眠正常，大便正常。
15、最后一次病程记录要记录患者出院时的病情情况、交待门 诊治疗、随访、注意事项等，并有主治医师同意签名。 16、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。记录时间要准确到时、分。医师签名要亲笔签名或 电子签名，不得代签。
【日常病程记录示例 】
2012—03—10；10:32 患者入院已3天，病情稳定，仍有低热，关节肿痛未加重。根据患者 表现为大关节游走性肿痛，血沉加快，皮下小结，有心电图ST-T改变， 结合其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除其他结缔组织疾病，如“类 风湿性关节炎和系统性红斑狼疮”。开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹 林0.9 tid,注意消化道反应。若有高热时可合并使用“泼尼松”10mg tid。 鉴于患者出现多个、多批皮下小结，嘱查24h尿液尿酸定量及膝关节摄片， 以排除痛风症。
3、围手术期记录：⑴手术前一天或手术当日应有病程记录； ⑵术后有首次病程记录；⑶术后连续3天每天一次病程记录 （含术后首次病程记录）。 （二）日常病程记录书写的内容要求 1、能及时准确反应病情变化：对患者的病情变化、新的阳性 发现要及时记录，并有原因分析，处理措施要有依据。 2、能客观反映疗效：治疗前后通过症状、体征、辅助检查结 果的对比，能清楚、直观地反应手术或治疗的效果（尽量用数 据的对比方式体现病情的变化结果）。
（中医病历包括辨病辨证依据、中医病因病机分析）
鉴别诊断：对于初步诊断不明确的病例，应给予鉴别诊断并进行分析。
（中医病历包括中医鉴别诊断、西医鉴别诊断两部分）
诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施、调护等。
医师签名：
入院记录示例
主 诉：颜面及双下肢水肿伴尿量减少1月。 现病史：病人1月前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，按之凹 陷，尿量减少。无皮肤紫癜病史，无发热、咽痛病史，在当地 医院测血压波动在120-150/80-100mmHg，查尿常规示：尿蛋白 （++++），查血浆白蛋白18g/L, 24h尿蛋白定量10.8g，于20d 前到XX医院就诊，收入住院并给予“口服泼尼松片（20mg,3次 /d）”治疗，并配合利尿、抗凝、降压治疗，水肿一度好转。
心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤， 心脏浊音界不扩大，心率73次/分，律齐，主动脉瓣第二心 音正常，肺动脉瓣第二心音正常，各瓣膜听诊区无病理性杂 音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触 及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音 （+），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未 查。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢高 度水肿，按之凹陷，无杵状指。腹壁反射、膝腱反射、跟腱 反射正常存在，巴彬基斯征、脑膜刺激征阴性。
3、具有副主任医师以上技术职称的医师查房记录，一般每 周不少于1次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、 对病情的分析以及诊疗 ⑴经治医师应当在上级医师查房后及时完成记录，并经上级 医师审阅后亲笔签名。 ⑵书写上级医师查房记录时，应另起一行书写，并在记录日 期后，在与记录日期平行的正中书写上级医师的姓名以及技 术职称。如：XXX副主任医师查房记录。 ⑶上级医师查房记录内容包括对病史和体征的补充、诊断依 据和鉴别诊断的分析、修正或补充诊断、拟订诊疗计划（具 有针对性的选择记录）。避免复制粘贴经治医师记录的内容， 或者书写“经上级医师同意目前的诊断、治疗”等字眼。
医师签名：
三、上级医师查房记录
1、 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。 内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史、 体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
2、主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定， 一般每周不少于2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、对病情的分析和诊疗意见等。
医师签名：
四、疑难病例讨论记录
1、召集和主持：科主任或者具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。 2、属于讨论病例：确诊困难、疗效不确切，或者具有典型 教学意义的病例。 3、记录的内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 4、讨论的频率要求：原则上每月不少于一次。
10d前出院，停用激素后，水肿渐加重，遂到重医肾脏病研 究所做肾穿活检，病理诊断为“轻度系膜增生性肾小球肾 炎”。今来我院求治，为进一步系统治疗而收入我科。病人 患病以来精神不振，饮食尚可，睡眠正常,小便量少，大便 正常，体重增加约20Kg。 既往史：既往体健，无传染病、家族遗传性疾病、手术外伤 史、输血史以及药物和食物过敏史等。 个人史：生于原籍，无外地及疫区居住史，生活规律，无烟酒 嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无野游史。 家族史：（略）
辅助检查 2005-04-10；血常规：血小板196×109/L，红细胞3.9×1012/L ， 血红蛋白70g/L,白细胞5×109/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞15%。 2005-04-11；胸部X线片：心、肺、膈未见异常。 2005-04-15；肾穿刺及病理诊断：轻度系膜增生性肾小球肾炎。
陈主任查房后指示：患者青年女性，慢性病程，腰骶部 间断性疼痛12年，腰骶部及双髋关节疼痛，腰背强直， Schober试验阳性，指地距20cm，当地医院检查骶髂关节CT 提示关节面破坏，HLA-B27（白细胞抗原）阳性。诊断：强 直性脊柱炎。予柳氮磺吡啶肠溶片0.5 g tid po以调节免 疫，白芍总甙胶囊0.9g tid po以抗炎镇痛。
0个，关节压痛数16个。患者转侧、翻身困难，生理曲度正常，
骶髂关节局部压痛（—），Schober（舒伯）试验阳性，双下肢
直腿抬高试验（—），双侧髋关节外展、内收、内旋、外旋无
受限，双侧“4”字试验（—），骨盆分离挤压试验（—），
双膝关节浮髌试验（—），双侧未触及腘窝囊肿，无髌骨摩 擦感。辅助检查结果：心电图示正常。
10、对原诊断的补充、修正，要有依据，并说明理由。 11、新开医嘱、停用医嘱，或者变更医嘱、变更治法用药，均 要有理有据。 12、各种有创诊疗操作均要在操作完成后及时书写记录，如： 各种穿刺、内窥镜检查、造影检查等（另立专页书写）。 13、单位或科室与患者本人、患者家属进行沟通座谈的谈话， 要及时记入病程记录（或《医患沟通谈话记录》），必要时请 对方签字。 14、患者或家属反应的意见、希望和要求，也应当及时记录在 《病程记录》或《医患沟通谈话》里，并及时记录报告处理结 果。