写好一份高质量病历
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• 综合：对采集到的病史资料应经归纳、整理，才能成为一份的价值的医 疗文件。包括有诊断各鉴别诊断意义的阳性或阴性的证据
• 分析：通过问诊，体检，辅助检查等渠道获得众多信息，形成 初步的诊 断，再结合自己的医学知识，不断进行排除可能混淆的疾病，最后得出 对本疾病的看法，即初步诊断。
• 怎样写好一份高质量的病历？ • 同一种疾病可有不同的临床表现 • 不同的疾病可的相同的临床表现 • 如何透过错综的表象，判断疾病的真谛？ • 如何避免失误？ • 用学习的方法来写： • 消化你所获得的信息 • 回顾学过的知识 • 查阅相关的资料 • 向上级医师请教
• 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的 客观客观检验标准之一。
• 每位临床医生必须以高度负责的敬业精神，以实事求 是的态度。认真写好病历。
• 写大病历的阶段至为重要，要通过它形 成成一种终生不改的习惯，即：在诊务
繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊
治病人中不遗漏任何要点。这种训练是
短暂短暂的，稍纵即逝，一旦落课无法 法再补，切勿等闲视之。
医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。 • 医疗纠纷诉讼日渐激化的今天，医疗文书的证据作用被大大夸大
了，病案等医疗文书的规范化书写也更为重要，其质量要求也会 趆来趆高。病案内容是否全面、详尽、准确、成为许多纠纷处理 的焦点。
• 病历书写过程是医生对一个病人的诊治 过程过程。在这个过程中，医生通过问
•
——张孝骞
• 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教 育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
• 愿我们的医务人员对的关心爱护负责精 神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献 的精神，通过病历书写体现在整个病历 的字里行间，使病历对医疗、教学、科 研、预防、医院管理和法制等做出更析 更多的贡献。
病历书写依据
• 《病历书写基本规范》卫生部 • 2010年3月1日起施行
人隐私。这是获取真实病史的得要前提，病史 资料的采集应力求完整、详实。
*注意有鉴别诊断意义的阳性和阴性的资料
*合理应用辅助检查 *注意病情变化、对治疗的反应 *重点突出，层次分明，要领明确，运用术语准确
• 3、内涵：
• 思考和分析：主要体现在拟诊讨论过程中，诊断正确， 主次分明，诊断名称，完整，诊断依据充分。排除相 似疾病（鉴别诊断）
• 病历书写是临床医生学习、成长的过程，要求年轻的医生一定用心去写， 不能敷衍。
• 真实：执业医师法规定：医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医 学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不 得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料。病史的采集必须真实，不能 想当然，不能带着主观、先入的诊断进行诱导性的询问。
• 高质量的诊治必须贯穿于高质量的病历 之中
医生要
• 做对，并要记对 • 不要错，不写错 • 不错改，更不要篡改 • 病历几乎决定着影响着纠纷的发生发展
以及结局。
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的 基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住 院医生通过 大量的，要求严格的病历书写过程，达到 提高对各种疾病的认识目的。是一个成长过程。
• 《湖南省病历书写规范》湖南省卫生厅 2010年9月下发
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的 基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住 院医师通过大量的、要求严格的病历书写过程，达到 提高对各种疾病认识的目的，是一个成长的过程。
• 未取得执业资格的医生怎样才能合法地完成病历书写， 介入临床诊疗过程，使自己成为一个合格的医生？
• 所有诊疗活动，包括采集病史，体格检查，开具医 嘱……都必须在上级医师的指导下进行。完成的病历 文件应及时请上级医师审查，修改并签字。
• 病历书写者的资格
• 《中华人民共和国执业医师法》对病历书写书 写的要求
• 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师 执业活动。
• 在第三章执业规则第二十三条规定：“医师实 施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明 文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时 填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文 书及的关资料”
• 总之
• 病历不是流水账
• 医生不是书记员
• 一份完整、详实的病历将为临床诊断治 疗提供大量的信息，引导医务人员的思 维路线，达到正确的诊疗。
病历书写的基本要求
• 及时 • 准确 • 内涵
*思考和分析 *反映上级指导意见 *反映医疗质量
有长期保存功能
• 1.及时：住院志在入院来自百度文库天24小时内完成
诊，体检、辅助检查等一系列的活动，
获取获取第一手临床资料，对病人的病
情作出分析判断，得出正确的诊断，施 以正确的治疗。
• 一份完整、缜密的病历，是临床诊治的 最基本的依据。
• 如果病历书写马马虎虎，前后矛盾，对 病情病情变化、重要辅助检查结果不及 时记录，这样的病历在临床施治的过程 中无法提供正确的信息，作出正确的判 断和治疗。
• *专业知识 • *临床经验 • *综合思考 • 反映上级医师指导意见：三级查房是不但是对诊断，
治疗过程的把关，更是对低年资医生专业上的辅导， 及时正确记录上级医师查房意见，及时请上级医师检 查记录是否到位。
• 反映医疗质量：如核心制度执行情况
如何写好一份高质量的病历
益阳市中心医院普外三科 周杰
病历书写的目的是什么?
• 1.是为了完成一项任务? • 2.是为了应付上级的检查? • 3.为了医疗纠纷留下一份书证? • 4.为了科研工准备和材料?
病历的意义
• 是临床实践的原始记录,是医疗质量的文字文字表达
• 反映患者病情及诊治情况 • 为医院管理提供医疗工作信息 • 为科研和教学提供宝贵的原始素材 • 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 • 更是发生医疗纠纷时进行解决、鉴定诉讼中判断医务人员过错和
*首程在入院8小时内完成 *日常病程：病情变化随时记录
病情稳定者三天记录一次
病重者两天记录一次
病危者随时记录，至少每天记录一次，急危重病人 在抢救结束后6小时内必须完成抢救记录
*手术记录24小时内完成 *一级护理病人每天记录病程 *术后三天每天记录病程
• 2.准确：建立医患间的充分信任，注意保护病
• 分析：通过问诊，体检，辅助检查等渠道获得众多信息，形成 初步的诊 断，再结合自己的医学知识，不断进行排除可能混淆的疾病，最后得出 对本疾病的看法，即初步诊断。
• 怎样写好一份高质量的病历？ • 同一种疾病可有不同的临床表现 • 不同的疾病可的相同的临床表现 • 如何透过错综的表象，判断疾病的真谛？ • 如何避免失误？ • 用学习的方法来写： • 消化你所获得的信息 • 回顾学过的知识 • 查阅相关的资料 • 向上级医师请教
• 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的 客观客观检验标准之一。
• 每位临床医生必须以高度负责的敬业精神，以实事求 是的态度。认真写好病历。
• 写大病历的阶段至为重要，要通过它形 成成一种终生不改的习惯，即：在诊务
繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊
治病人中不遗漏任何要点。这种训练是
短暂短暂的，稍纵即逝，一旦落课无法 法再补，切勿等闲视之。
医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。 • 医疗纠纷诉讼日渐激化的今天，医疗文书的证据作用被大大夸大
了，病案等医疗文书的规范化书写也更为重要，其质量要求也会 趆来趆高。病案内容是否全面、详尽、准确、成为许多纠纷处理 的焦点。
• 病历书写过程是医生对一个病人的诊治 过程过程。在这个过程中，医生通过问
•
——张孝骞
• 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教 育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
• 愿我们的医务人员对的关心爱护负责精 神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献 的精神，通过病历书写体现在整个病历 的字里行间，使病历对医疗、教学、科 研、预防、医院管理和法制等做出更析 更多的贡献。
病历书写依据
• 《病历书写基本规范》卫生部 • 2010年3月1日起施行
人隐私。这是获取真实病史的得要前提，病史 资料的采集应力求完整、详实。
*注意有鉴别诊断意义的阳性和阴性的资料
*合理应用辅助检查 *注意病情变化、对治疗的反应 *重点突出，层次分明，要领明确，运用术语准确
• 3、内涵：
• 思考和分析：主要体现在拟诊讨论过程中，诊断正确， 主次分明，诊断名称，完整，诊断依据充分。排除相 似疾病（鉴别诊断）
• 病历书写是临床医生学习、成长的过程，要求年轻的医生一定用心去写， 不能敷衍。
• 真实：执业医师法规定：医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医 学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不 得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料。病史的采集必须真实，不能 想当然，不能带着主观、先入的诊断进行诱导性的询问。
• 高质量的诊治必须贯穿于高质量的病历 之中
医生要
• 做对，并要记对 • 不要错，不写错 • 不错改，更不要篡改 • 病历几乎决定着影响着纠纷的发生发展
以及结局。
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的 基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住 院医生通过 大量的，要求严格的病历书写过程，达到 提高对各种疾病的认识目的。是一个成长过程。
• 《湖南省病历书写规范》湖南省卫生厅 2010年9月下发
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的 基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住 院医师通过大量的、要求严格的病历书写过程，达到 提高对各种疾病认识的目的，是一个成长的过程。
• 未取得执业资格的医生怎样才能合法地完成病历书写， 介入临床诊疗过程，使自己成为一个合格的医生？
• 所有诊疗活动，包括采集病史，体格检查，开具医 嘱……都必须在上级医师的指导下进行。完成的病历 文件应及时请上级医师审查，修改并签字。
• 病历书写者的资格
• 《中华人民共和国执业医师法》对病历书写书 写的要求
• 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师 执业活动。
• 在第三章执业规则第二十三条规定：“医师实 施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明 文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时 填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文 书及的关资料”
• 总之
• 病历不是流水账
• 医生不是书记员
• 一份完整、详实的病历将为临床诊断治 疗提供大量的信息，引导医务人员的思 维路线，达到正确的诊疗。
病历书写的基本要求
• 及时 • 准确 • 内涵
*思考和分析 *反映上级指导意见 *反映医疗质量
有长期保存功能
• 1.及时：住院志在入院来自百度文库天24小时内完成
诊，体检、辅助检查等一系列的活动，
获取获取第一手临床资料，对病人的病
情作出分析判断，得出正确的诊断，施 以正确的治疗。
• 一份完整、缜密的病历，是临床诊治的 最基本的依据。
• 如果病历书写马马虎虎，前后矛盾，对 病情病情变化、重要辅助检查结果不及 时记录，这样的病历在临床施治的过程 中无法提供正确的信息，作出正确的判 断和治疗。
• *专业知识 • *临床经验 • *综合思考 • 反映上级医师指导意见：三级查房是不但是对诊断，
治疗过程的把关，更是对低年资医生专业上的辅导， 及时正确记录上级医师查房意见，及时请上级医师检 查记录是否到位。
• 反映医疗质量：如核心制度执行情况
如何写好一份高质量的病历
益阳市中心医院普外三科 周杰
病历书写的目的是什么?
• 1.是为了完成一项任务? • 2.是为了应付上级的检查? • 3.为了医疗纠纷留下一份书证? • 4.为了科研工准备和材料?
病历的意义
• 是临床实践的原始记录,是医疗质量的文字文字表达
• 反映患者病情及诊治情况 • 为医院管理提供医疗工作信息 • 为科研和教学提供宝贵的原始素材 • 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 • 更是发生医疗纠纷时进行解决、鉴定诉讼中判断医务人员过错和
*首程在入院8小时内完成 *日常病程：病情变化随时记录
病情稳定者三天记录一次
病重者两天记录一次
病危者随时记录，至少每天记录一次，急危重病人 在抢救结束后6小时内必须完成抢救记录
*手术记录24小时内完成 *一级护理病人每天记录病程 *术后三天每天记录病程
• 2.准确：建立医患间的充分信任，注意保护病