从认识病历到写好病历
医院病案室实习总结5篇
医院病案室实习总结5篇篇1在过去的三个月里，我有幸在XX医院病案室进行了实习。
这次实习让我更深入地了解了医院病案室的工作流程和重要角色，同时也让我在实践中学习和提升了自己。
现在，我将对这次实习进行全面的总结，以期能够为今后的学习和工作提供有益的参考。
一、实习背景与目标随着医疗行业的快速发展，医院病案室作为医院的重要部门，承担着越来越重要的角色。
为了更好地了解和掌握医院病案室的工作流程和技能，我选择了在XX医院病案室进行实习。
本次实习的目标是：1. 了解医院病案室的基本工作流程；2. 掌握病案的收集、整理、编码和归档等技能；3. 学习如何高效地管理和使用病案信息；4. 提升自己的沟通能力和团队协作能力。
二、实习内容与过程在实习期间，我积极参与了医院病案室的各项工作，包括病案的收集、整理、编码和归档等。
我通过实际操作和学习，逐渐掌握了相关技能和流程。
同时，我还参与了医院病案室的日常工作会议，积极与同事沟通交流，学习他们的经验和技巧。
在实习过程中，我也遇到了一些挑战和困难。
例如，在编码病案时，我需要准确地将疾病名称、手术名称等医学术语进行编码，这需要我具备扎实的医学知识。
此外，在整理病案时，我还需要学会如何高效地分类和归档病案，这需要我具备严谨的工作态度和高效的工作方法。
三、实习收获与体会通过这次实习，我不仅掌握了医院病案室的基本工作流程和技能，还提升了自己的沟通能力和团队协作能力。
我深刻认识到，医院病案室的工作需要严谨、细致、高效的态度和方法，同时也需要不断学习和更新自己的医学知识和技能。
在实习过程中，我也收获了许多宝贵的经验。
例如，在编码病案时，我学会了如何准确、快速地进行编码；在整理病案时，我学会了如何高效地分类和归档病案；在与同事沟通交流时，我学会了如何尊重他人、倾听他人意见并加以吸收和改进。
此外，这次实习还让我深刻认识到医院病案室工作的重要性。
医院病案室不仅是医院的重要部门，更是医疗行业的重要数据来源之一。
疾病门诊病历范文门诊病历书写(优秀3篇)
疾病门诊病历范文门诊病历书写（优秀3篇）2023年疾病门诊病历范文(推荐篇一您好！本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职责要求述职如下。
一、贯穿一条主线，情为群众所系二、坚持两个导向，营造和谐氛围三、做到三个必须，塑造良好形象第一必须有宽广的胸怀。
海纳百川，有容乃大。
作为医生，对于患者的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。
其次必须有严格的自律。
认真学习党的路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许，不让千里长堤溃于蚁穴。
第三必须有高远的境界。
一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。
四、抓住四个关键，提高服务水平在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。
开展了针灸治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对一些慢性顽固性疾病，采用自己独特的手法，取得了很好的效果。
尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。
一年来，通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。
对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文，其论点被日本一学者在实验研究中证实。
本人在临床中，深感患者恐惧针刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受好评。
针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。
写好病历的重要性
经过学习《医师培训应当从病历开始》文章，经过展开怎样写好临床病历的议论，使大家充足认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺点和不足，因此我们必定提升认识，仔细学习相关病历书写的规章制度和相关知识，确实抓好病历书写每一个环节，赶快提升病历书写质量。
一、写好病历的重要性写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不行缺少的重要依照，也是临床医师一定掌握的基本功。
是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭据，权衡医疗水平的重要资料。
是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
是办理医疗纠葛、判定伤残等的重要法律依照。
二、当前病历书写存在的问题和缺点1、资责问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上司医师改正署名不及时。
2、初次病程记录病例特色不突出，诊断不规范，诊断依照不充足，鉴识诊断太简单，诊断计划不详细。
病程记录不实时，特别病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无剖析，上司医师查房记录简单缺少上司医师指导作用，上司批阅改正署名不实时，诊断操作记录不实时甚至操作记录缺如，急救记录书写不实时记录不完好等。
3、住院记录病史收集记录不详尽，逻辑性不强，必需的有鉴识意义的阴性体征不记述。
既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真切。
查体不详尽，丢、漏、误写拥有重要临床意义的阳性体征，协助检查记录不详细，住院、出院诊断不规范，出院记录不完好特别出院医嘱不详细不详尽等。
4、病情知情赞同书记录要点不突出，内容不谨慎，交代内容模糊不了然，或许危重病人风险预计不足，或许轻病人扩重病情，病情见告患者家眷署名无署名，或许署名家属不顺位等。
1 / 25、电子病历，粘贴现象严重，缺少思想，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不改正不检查常常张冠李戴，出现性别年纪不符等初级错误。
、三、怎样写好病历1、打好医学基本功。
医学知识和能力培育是写好病历的基础。
病历管理制度培训体会与感悟
病历管理制度培训体会与感悟在参加病历管理制度培训后，我深刻认识到病历在医疗工作中的重要性及其规范管理的必要性。
在此，我将结合培训内容，分享我在病历管理制度方面的体会与感悟。
一、病历重要性病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，是患者健康状况的重要凭证。
它不仅为医生提供了患者的病史、症状、体征等信息，帮助医生制定科学的治疗方案，同时也是患者转诊、会诊的重要参考。
此外，病历还为医疗教学、科研提供了宝贵的数据支持。
二、病历书写规范病历书写是医生的基本功，规范的病历书写能够真实、准确地反映患者病情，提高医疗质量。
在培训中，我们学习了如何进行病史采集、病例描述、药物使用等方面的规范书写。
同时，也了解了病历书写的注意事项，如避免主观臆断、保留客观事实等。
三、病历查阅制度病历查阅制度是保障患者隐私和医疗安全的重要措施。
在培训中，我们学习了如何按照权限、流程和规范进行病历查阅。
医院应该建立完善的查阅制度，明确查阅人员的资格、权限和查阅程序，同时加强病历资料的安全保管。
四、病历保密原则病历涉及患者的隐私，泄露患者个人信息可能引发医疗纠纷和法律问题。
因此，我们必须严格遵守保密原则，保护患者隐私安全。
医院应建立病历保密制度，明确保密范围和保密责任人，采取有效措施防范病历信息泄露。
五、病历归档管理病历归档管理是保证病历完整性及安全性的关键环节。
培训中，我们学习了如何进行病历的分类、整理、保存和利用。
医院应建立科学的归档管理制度，明确归档流程和责任人，配置合适的存储设备和场地，确保病历长期保存和有效利用。
六、病历质量评估病历质量评估是提高医疗质量的重要手段。
通过评估，可以发现医生在病历书写方面存在的问题和不足，进而采取措施进行改进。
在培训中，我们学习了如何制定科学的病历质量评估标准和方法，如检查病历的完整性、准确性、规范性等。
医院应定期开展病历质量评估工作，并对评估结果进行反馈和奖惩。
七、电子病历应用随着信息技术的发展，电子病历已成为现代医疗管理的重要手段。
中医病历心得体会(精选19篇)
中医病历心得体会（精选19篇）书写病历心得体会书写病历是医生每天工作的重要一环，良好的病历书写能够提高工作效率，减少医疗事故的发生。
在我长期从事医疗工作的过程中，我深感病历书写的重要性，并从中获得了许多心得体会。
在以下的文章中，我将分享我在书写病历中的心得，以期对医疗工作者们有所启发和帮助。
二、主体段落一。
首先，书写病历需要事无巨细地记录患者的病情信息。
在记录病史和体检结果时，除了患者的最新信息外，还应该注意之前的相关历史。
一个详细而准确的病历，可以为医生提供更多信息，有助于诊断和治疗决策。
此外，在书写过程中，使用规范的医学术语和符号也是十分重要的，这有助于加快医生之间的交流并避免信息误传。
三、主体段落二。
其次，病历书写需要注重客观性与客户需求之间的平衡。
客观性是书写病历的基础原则，医生应尽量避免主观臆断和评价，而是尽可能准确地描述患者的症状和体征。
然而，这并不意味着完全忽视患者的主观感受和需求。
合理的病历记录应该充分尊重患者的意见和关注点，让患者能够通过阅读病历理解自己的病情，增加对医生治疗方案的信任感。
四、主体段落三。
此外，病历书写还需要注意语言表达的简明和准确。
由于医学术语的晦涩难懂，患者和其他非医疗专业人士可能无法理解，因此，医生在书写病历时应采用通俗易懂的语言，避免使用过多的专业术语。
此外，书写时还需要遵循逻辑结构，按照一定的顺序展开，以便读者能够理解病历内容的主线和重点，提高阅读效率。
五、结尾总结。
综上所述，良好的病历书写对医疗工作至关重要。
在书写病历时，医生应当注重事无巨细地记录信息，同时要保持客观与患者需求之间的平衡，尊重患者意见。
此外，医生在书写过程中需要注意语言表达的简明准确，以使读者能够更好地理解。
我相信，只有做到这些方面，我们才能为患者提供更好的医疗服务，并提高医疗工作的效率和质量。
希望我的心得体会能够对广大医疗工作者有所启发和帮助，让我们共同努力为人们的健康保驾护航。
写病历心得体会第一段：引言（诱人的开端）。
病历书写规范与技巧
临床诊断的种类
1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙 种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发 展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要 的临床诊断。
临床诊断的种类
3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以 表现在局部。
4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即 共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型： 典型是相对，不典型是绝对的。
诊断思维的基本原则
1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首 先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。
2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。 3、“一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床 表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳 差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca, 上感，肾炎”等多个疾病来解释。 4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失 良机，误诊误治。
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能 改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。
4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。
5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断 的疾病不相关的疾病。
③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据；
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据。
病历的种类：
病历书写规范的基本要求
（2）、手术记录：所有手术都应书写手术 记录，由术者书写，24小时内完成。如由助 手代写，术者需予审修，签字。 （3）、手术步骤： A、术中探查：注意病灶的部位、大小、 与邻近脏器或组织的关系，如系恶性肿瘤应 注意病变的外浸程度，淋巴结转移和播散等 情况。
B、手术操作过程记录的内容应详细、具 体，包括离断切除的脏器、组织的名称、部 位其范围。吻合的位置和大小，操作前后测 定的数据的变化，植入的材料应注明厂家、 品牌和型号规格等。 C、术毕敷料及器械清点情况，送检化验 病理标本的名称及肉眼所见情况，术中患者 情况、输血量、特殊处理、意外抢救处理过 程及后果、麻醉效果是否满意等。
2、首页中第一部分由门诊接诊人员在患者 入院时填妥，其余部分由病区经管医师在患 者出院时填写，然后各级人员复核签名。要 求能体现出三级医师负责制。 3、医师签名栏目中，如一级医师、二级医 师可代签。二级医师签名三级医师可代签。
4、切口愈合等级如下表：
切口分类 切口类别愈 合等级
Ⅰ类切口
解医务人员在医疗过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。是 医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料来进行 的归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的 行为。
1、病历书写要达到的六重性：客观性、 真实性、准确性、及时性、完整性、规范性。 2、书写病历应当应用蓝黑墨水、碳素墨水， 不可用蓝、黑色圆珠笔写。打印的病历应当 符合病历的保存的要求（A4纸、四号字）打 印。 3、书写应当使用中文，药品名称应当用规 范的中文名称书写。度量统计的单位一律使 用中华人民共和国法定计量单位.
一、目前医院病历状况（发展的三个阶段）： 1、手写阶段； 2、手写和打印混合阶段； 3、完全打印阶段。
如何书写病历
门诊病历书写要求： 1.门诊病历包括门诊病历首页、病历记录、化 验单、医学影像检查资料等。 2.门诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完 成，急诊病历书写应具体到分钟。 门诊病历应标注页码。 3.门诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历记录书写内容应包括：就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断和治疗意见，医 师签全名。 ①主诉、现病史、既往史书写同住院病历，所 不同的是要简要明了，重点突出。 ②治疗意见不同住院病历，主要有：进一步检 查措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品 名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书及其 他医疗证明情况；向患者交代的注意事项
7. 病历应当按照规定由相应医务人员签名。实 习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。 8. 病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、 日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救 时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
六、在医院管理方面 病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医 护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗 活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学 管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管 理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要 的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的 可靠依据。
七、在法律证据方面 1.病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时 所起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法 律责任等事项不可缺少骄傲的法律依据。 2.为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度 及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。 3.是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、 死亡的记录，决定公民的民事权利。 4.对一些病人，病历是判断其行为能力的一个 重要证据。如是否精神病等。 5.病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺 少的依据。
病史采集与病历书写
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
• 伴随症状
– 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 – 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
– 何时在何处诊治？ – 曾作过那些检查？结果如何？ – 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
– 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
• 系统回顾 • 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 • 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 • 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 • 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列
腺肥大”。
• 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 • 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 • 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 • 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 • 中毒及过敏史：无。 • 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟
对主要症状的修饰
• 性质特征
– 发作性（呼吸困难、头痛） – 阵发性（腹痛、咳嗽） – 间歇性（发热、血尿） – 进行性（吞咽困难、呼吸困难） – 持续性（高热、腹痛） – 频繁性（呕吐、腹泻） – 游走性（关节痛） – 劳力性（心前区痛、呼吸困难） – 剧烈（头痛、呕吐）
写病历怎么写
1.如何写好病历写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。
再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。
询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式另一方面，客观意味着不能曲解事实。
容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。
保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。
但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2. 要具体详细这影响到每一个环节。
再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。
在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。
不相信再看下面这个。
以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。
病历分析感想总结范文
作为一名医护人员，病历分析是日常工作的重要组成部分。
通过对病历的详细阅读和分析，我们可以了解患者的病情、治疗过程和预后情况，从而为患者提供更优质、高效的医疗服务。
近日，我参与了一次病历分析总结，以下是我的一些感想和总结。
首先，病历分析让我深刻认识到病历的重要性。
病历是医生对患者进行全面诊断和治疗的基础，也是医疗质量的重要保障。
一份完整的病历能够准确记录患者的病情、治疗过程和预后情况，为医生提供决策依据。
同时，病历也是医疗纠纷的重要依据，有助于维护医患双方的合法权益。
在分析病历的过程中，我发现以下问题：1. 部分病历书写不规范。
如病历首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺；病历内容记录不完整，缺乏对病情的详细描述；病程记录中存在术语使用不规范、不准确等现象。
2. 诊断不明确。
部分病历在诊断过程中存在诊断依据不足、诊断依据与临床表现不符等问题。
3. 治疗方案不合理。
部分病历治疗方案与病情不符，缺乏针对性；治疗方案执行不到位，治疗效果不佳。
针对以上问题，我提出以下改进措施：1. 加强病历书写规范培训。
提高医护人员对病历书写的重视程度，确保病历内容的完整性、准确性和规范性。
2. 完善诊断流程。
加强诊断依据的收集和整理，确保诊断的准确性。
3. 优化治疗方案。
根据患者的病情制定针对性的治疗方案，并严格执行治疗方案。
4. 加强病历质控。
建立病历质量检查制度，定期对病历进行检查，确保病历质量。
通过本次病历分析总结，我深刻认识到病历分析对提高医疗质量、保障医疗安全的重要性。
在今后的工作中，我将不断学习，提高自己的业务水平，为患者提供更优质、高效的医疗服务。
同时，我也将积极参与病历质量改进工作，为我国医疗事业的发展贡献自己的力量。
总之，病历分析不仅是一项技术性工作，更是一项责任重大的工作。
通过病历分析，我们可以不断提高自己的业务水平，为患者提供更好的医疗服务。
在今后的工作中，我将始终保持对病历分析的重视，努力提高自己的综合素质，为我国医疗事业的发展贡献自己的一份力量。
病历书写制度（大全五篇）
病历书写制度（大全五篇）第一篇：病历书写制度病历书写制度一．病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。
二．病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下:(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。
尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写, 不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
(三)各项记录必须有完整日期。
统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写.必要时注明时刻。
时刻的书写采用24小时制。
(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上,(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏.无内容者划“/”.每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名.1．实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任医师认定后书写病历。
(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历书写培训总结
病历书写培训总结篇一：2017年新进人员病历书写培训总结 XXX X医院2017年新进员工病历书写知识培训总结根据病历质量管理的要求，我院于2017年8月22日16:00在医院四楼会议室对2017年新进医护人员进行了病历书写相关知识的培训，现将总结如下：全院有9名新进医护人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（2017年版）以及《侵权责任法》中关于病历书写的一些法律法规，通过两者的结合，突出了在病历书写过程的一些可以规避的法律问题。
在培训过程中大部分职工都认真听讲。
通过这次培训，让新进员工认识到病历书写的重要性，以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。
在培训过程中大部分职工都认真听讲，此次培训效果明显，达到了培训的目的。
2017年8月22日篇二：病历书写基本规范》（2017年版）以及《侵权责任法》中关于病历书写的一些法律法规，通过两者的结合，突出了在病历书写过程的一些可以规避的法律问题。
在培训过程中大部分职工都认真听讲。
通过这次培训，让新进员工认识到病历书写的重要性，以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。
在培训过程中大部分职工都认真听讲，此次培训效果明显，达到了培训的目的。
2017年8月22日篇二》培训总结根据病历质量管理的要求，我院于2017年8月19日14:40在医院电教室对医务人员进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：全体医务人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（2017年版）中关于病历书写的基本要求等。
病历的书写
病历书写是医生在医疗过程中的一项重要工作，它记录了患者的病情、诊断、治疗和护理等方面的信息，是医生进行医疗决策的重要依据。
下面是一些关于病历书写的要点：
病历书写的目的：病历书写的主要目的是记录患者的病情、诊断、治疗和护理等方面的信息，为医生提供全面的患者信息，帮助医生做出准确的医疗决策。
同时，病历也可以作为患者就医的重要资料，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写的内容：病历书写的内容包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、护理等方面的信息。
其中，基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等；主诉是患者就诊的主要原因和症状；现病史是患者当前病情的发展和变化；既往史是患者过去的疾病和治疗史；家族史是患者家族成员的健康状况和遗传疾病等。
病历书写的要求：病历书写要求客观、真实、准确、完整、及时。
医生应该根据患者的实际情况，使用规范的语言和医学术语，详细记录患者的病情和诊断过程。
同时，病历书写应该注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息和病情。
病历书写的规范：为了提高病历书写的质量，医疗机构应该制定病历书写的规范和标准，加强对医生病历书写的培训和监督。
同时，医生也应该自觉遵守病历书写的规范和标准，不断提高自己的医疗水平和病历书写能力。
总之，病历书写是医疗过程中的一项重要工作，医生应该认真对待，遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则，为患者提供更好的医疗服务。
请正确认识病历的作用
请正确认识病历的作用请正确认识病历的作用病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。
中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
所以病历最开始的作用是记录患者的病情变化、治疗经过，为医教研提供支持，只是随着社会的发展，病历越来越多的承担起医疗保险、法律证据方面的依据，使得病历承载了太多额外的功能，也使得病历的书写变得越来越复杂、越来越严格。
因此很多时候把从病历中找出的诊疗错误、用药错误、过度检查等等诊疗过程中的问题归结到病历的书写不合格，大大夸大了病历作用，神化了病历的功能。
但是，无论病历承担什么样的历史使命，病历都只是一种诊疗经过的记录，只是发生过的事情的描述，所以抛却整个诊疗过程看病历的好坏结果是不能根本解决问题的。
如果不从接诊的时间开始就做好整体医疗质量的管理，病历永远都会有问题。
鉴于此，如果要做好病历质量的整体提高，需要从以下几个方面共同努力：一：全院医师切实提高医疗技术水平，从“三基三严”做起，严格按照国家法律法规、诊疗规范进行诊疗，并应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则书写病历。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
科室主任是第一责任人。
二：全院护理切实提高护理质量，做好基础护理、优质护理及中医特色护理。
严格按照护理规范护理并应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则做好护理记录。
护士长是第一责任人。
三：辅助科室要严格按照医嘱及申请单进行检查检验，加强检查检验结果正确率，当有需要进一步检查检验时及时与主管医师沟通，为临床提供真实可信的诊疗依据。
如何正确书写患者病历
如何正确书写患者病历如何正确书写患者病历临床医学见习后，感想诸多，见习活动已经结束好长时间了，但是直到今天，见习留给我的思考还在脑子里面回想。
我不知道那些感觉、那些思路要在我心里停留多长时间，也不知道这些思路留在心里面是好还是坏。
自打有了那样一些经历之后，整个人都有所变化，现在仿佛还在变化着。
对我来说这次见习心得作业仿佛比以往任何一次作业都要困难，犹豫了很长时间不能下笔。
脑子里面的东西从来没有像现在这样多，但是难以将它们定位。
如果下面说得太乱，还希望大家见谅。
给我印象最深的是向老师那次讲解病历,我第一次全面接触到了如何书写患者病历。
病历的书写要体现以下几个部分:1患者的一般情况。
姓名,年龄,职业,籍贯,住所等等。
2主诉情况。
即患者家属提供的有关患者的情况。
3患者的现病史。
患者提供的有关自己的现在患病情况。
4患者的既往史。
患者或家属提供的有关患者以前患病的情况。
特别注意要确定, 患者是否有器质性脑外伤,还要特别考虑患者是否有酒精依赖。
5患者个人史。
包含有顺产与否,父母性格,生活环境,工作情况,学习情况,烟酒史,婚姻恋爱史,家族史等等6精神科检查。
意识障碍检查,感知觉障碍检查,思维活动障碍检查,注意力障碍检查,记忆力障碍检查,智力活动障碍检查,有无自制力检查,情绪情感活动障碍检查,意志行为活动障碍检查等等。
7量表测评,b超检验报告,x光检验报告等等。
据老师的讲解,全部报告要在72小时内全部写完,其中任何一项没有完成,都要打回去从做,不能给患者确诊。
这部分的病历誊写要求的讲解大概只用了不到三十分钟的时间,但是我感觉它对我们医师来讲格外重要。
它是医师确诊的主体思路,换句话说就是你医师的思路落实到哪一步,才能给眼前的个案定性的问题。
病历的严谨与否能体现一个医院,一个医师医术水平的高低。
也严重关系到确诊的准确性,直接涉及患者的就诊与治疗,干系重大。
在以往的教科书上,只是简单谈到要了解求助者的一般情况,躯体症状,心理症状,家庭支持系统结构,要辅助量表测评。
病历和病程记录出科自我评价
病历和病程记录出科自我评价为期两周儿科的实习让我了解到这里的护理对象跟妇科一样,都是特别的人群.由于面对的是小儿,所以无论从穿刺、打针到各种用药,都跟成年人有很大的差别!在护患关联上也有变更,当今小孩都是爸爸妈妈的心肝法宝,每一个医治都要跟家长们沟通好!让他们释怀,他们才干安心!这里特殊的有三点：第一,特定的护理人群;第二,特殊的治疗护理准则;第三,特定的护患关系.首先,小儿的成长发育有必定的法则,如持续性、阶段性、次序性还有各体系器官发育的不均衡性. 再之,因了小儿这特殊的体质,所以从穿刺、注射跟用药等方面都有着其留神事项。
在本科的老师精心领导下,我可能初步控制了儿科常见疾病的病因病机以及对症护理,也懂得了小儿与大人不同的一些操作技巧要点,如肌注时应如何定位,注射时应捏起皮肤等.最后令人印象深入的是在这里学到了不一样的护患关系。
旧就是能从别人口Merlebach至形容词“小儿科”,语意中总有深信不疑儿科的寓意.但是在这里工作不仅面对着大天子们,还要跟把他们大心肝宝贝的爸爸妈妈们关系密切,所以搞好沟通交流就是非常主要的,然而同时我也知道必须一直地进步本人的综合素质,特定就是心理的劝阻及遭受等就可以。
在心内科的实习即将结束，在这一个多月的实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。
对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。
在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。
我在本科室进修期间，严格遵守劳动纪律，工作深入细致，勤学好问，能够将自己在书本中所学科学知识用作实际。
在老师的`指导下，我基本掌控了心内科一些常见病的护理以及一些基本操作，就是我从一个实习生逐步向护士过度，从而使我认识到临床工作的特殊性与必要性。
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2021/2/14
书写完整、规范的病历的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 书写质量是考核临床医师实际工作能力的
客观检验标准之一。 规范、内涵质量是病历写得好不好的两个
衡量指标。 决定于书写态度、专业知识水平、临床实
践经验、书面表达能力、文字修养、法律 意识、对有关病历书写的规章制度的理解 执行情况等。
2021/2/14
书写完整、规范的病历的意义
要以高度负责的敬业精神，实事求是 的科学态度，认证写好病历。用老一 辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉 “写大病历的阶段至为重要，要通过 他形成一种终身不改的习惯，即在诊 务繁忙之中也能条件反射般运用，在 诊治病人过程中不留任何疑点。这种 训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课， 就无法再补，切勿等闲视之”。
科主-至少1次/周。 疑难病案讨论记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、
按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进 一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关 系、对抢救工作的意愿、态度及要求。 有创诊疗操作记录 会诊记录
2021/2/14
病历的用途7-法律
1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据 作用,是解决医疗纠纷、Biblioteka 断法律责任等不可缺少的的法 律证据。
2、意外伤害类事件 、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况 不可缺少的依据。
3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录， 决定公民民事权。
4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责 任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。
真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师 通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而 使病历能够真实再现病人的疾病发生、发展、和演变的全 过程，是医师分析在病历中的体现。
准确：在病人诸多陈述中找出对本次疾病诊断有用的内容， 进行加工提炼；查体技术熟练，准确；疾病诊断尽量准确。
2021/2/14
如何写好病历-原则
及时：按规定的时间书写完相应的病历内 容。
完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详 细、周全，所有资料不得丢失。
规范：按病历书写要求格式、内容、时间 记录方法、相应责任人、时限等规范要求 书写。
尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要 求书写，及时打印、及时知情告知同意、 签字。
2021/2/14
如何写好病历-原则（第三条）
客观、真实、准确、 及时、完整、规范， 尽可能赋予病历具有 法律效力。 知情告知同意、签字。
如何写好病历-原则
客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的 一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描 述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一 切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭 他人的东西。
情况。 医嘱：执行时间的有效性。 辅助检查报告单：收到后24小时内归入病历。 体温单：表格式，护士填写；除一般内容重点手术
后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数。
2021/2/14
如何写好病历—打印病历
编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签 名。
病历的用途3-医护人员
对病人进行诊断、治疗等医疗行为的 详细记录，反应医疗工作的实际情况、 医务人员的工作责任心，判断医务人 员的技术水平，行为是与非。
医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错 与不良后果的因果关系。
病历的用途4-病人
病历记录病人疾病的发生、发 展、变化、诊断、治疗、转归 的全过程。
如何写好病历-住院病历
入院按记录还包括 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
如何写好病历-住院病历
病程：
首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 日常病程： 8要素，文体是 ？日记、记叙文、议论文、散文。 上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，
如何写好病历—住院病历
术前小结 术前讨论 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 输注血液制品记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录
如何写好病历—住院病历
病危（重）患者护理记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病危（病重）通知书：通知、告知目前诊断及病危
病历的用途1-医疗方面
医疗活动中保证医疗安全 的需要，因需多人、多环 节参与。
正确诊断和决定治疗方案 的重要依据
病历的用途2-医院管理
医疗质量、效率的集中体现 医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服
务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促 医院工作进行科学管理的可靠依据。 制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策 参考。 医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统 计的可靠依据。 通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医 院工作的评价和监管。
2021/2/14
如何写好病历-住院病历
入院记录 一般资料 主诉：<20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查 结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。 现病史：6方面情况。 既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应 类型、程度、结果。 个人史、婚育史、月经史、家族史 体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。 辅助检查 初步诊断 书写医师签名
病人个人的健康档案，涉及病 人的健康状况、民事权利、个 人隐私。
病历的用途5-科研
临床科研研究的基本资料。 通过分析研究，得出新的经验、预
防措施、减少发病率。 达到提高医学理论水平、寻求最佳
的诊断和治疗方法的目的。
病历的用途6-教学
好的、完整病历能系统 地反应某病例的全貌。 临床教学最生动的教材， 意义远高出教科书、直 接查看病人。