从认识病历到写好病历
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2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ21/2/14
如何写好病历-住院病历
入院记录 一般资料 主诉：<20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查 结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。 现病史：6方面情况。 既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应 类型、程度、结果。 个人史、婚育史、月经史、家族史 体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。 辅助检查 初步诊断 书写医师签名
2021/2/14
病历的用途7-法律
1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据 作用,是解决医疗纠纷、判断法律责任等不可缺少的的法 律证据。
2、意外伤害类事件 、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况 不可缺少的依据。
3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录， 决定公民民事权。
4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责 任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。
真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师 通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而 使病历能够真实再现病人的疾病发生、发展、和演变的全 过程，是医师分析在病历中的体现。
准确：在病人诸多陈述中找出对本次疾病诊断有用的内容， 进行加工提炼；查体技术熟练，准确；疾病诊断尽量准确。
2021/2/14
病历的用途1-医疗方面
医疗活动中保证医疗安全 的需要，因需多人、多环 节参与。
正确诊断和决定治疗方案 的重要依据
病历的用途2-医院管理
医疗质量、效率的集中体现 医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服
务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促 医院工作进行科学管理的可靠依据。 制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策 参考。 医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统 计的可靠依据。 通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医 院工作的评价和监管。
科主-至少1次/周。 疑难病案讨论记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、
按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进 一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关 系、对抢救工作的意愿、态度及要求。 有创诊疗操作记录 会诊记录
病历的用途3-医护人员
对病人进行诊断、治疗等医疗行为的 详细记录，反应医疗工作的实际情况、 医务人员的工作责任心，判断医务人 员的技术水平，行为是与非。
医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错 与不良后果的因果关系。
病历的用途4-病人
病历记录病人疾病的发生、发 展、变化、诊断、治疗、转归 的全过程。
如何写好病历—住院病历
术前小结 术前讨论 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 输注血液制品记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录
如何写好病历—住院病历
病危（重）患者护理记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病危（病重）通知书：通知、告知目前诊断及病危
情况。 医嘱：执行时间的有效性。 辅助检查报告单：收到后24小时内归入病历。 体温单：表格式，护士填写；除一般内容重点手术
后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数。
2021/2/14
如何写好病历—打印病历
编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签 名。
2021/2/14
如何写好病历-原则（第三条）
客观、真实、准确、 及时、完整、规范， 尽可能赋予病历具有 法律效力。 知情告知同意、签字。
如何写好病历-原则
客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的 一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描 述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一 切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭 他人的东西。
病人个人的健康档案，涉及病 人的健康状况、民事权利、个 人隐私。
病历的用途5-科研
临床科研研究的基本资料。 通过分析研究，得出新的经验、预
防措施、减少发病率。 达到提高医学理论水平、寻求最佳
的诊断和治疗方法的目的。
病历的用途6-教学
好的、完整病历能系统 地反应某病例的全貌。 临床教学最生动的教材， 意义远高出教科书、直 接查看病人。
5、司法鉴定、劳动鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依 据。
2021/2/14
书写完整、规范的病历的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 书写质量是考核临床医师实际工作能力的
客观检验标准之一。 规范、内涵质量是病历写得好不好的两个
衡量指标。 决定于书写态度、专业知识水平、临床实
如何写好病历-原则
及时：按规定的时间书写完相应的病历内 容。
完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详 细、周全，所有资料不得丢失。
规范：按病历书写要求格式、内容、时间 记录方法、相应责任人、时限等规范要求 书写。
尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要 求书写，及时打印、及时知情告知同意、 签字。
践经验、书面表达能力、文字修养、法律 意识、对有关病历书写的规章制度的理解 执行情况等。
2021/2/14
书写完整、规范的病历的意义
要以高度负责的敬业精神，实事求是 的科学态度，认证写好病历。用老一 辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉 “写大病历的阶段至为重要，要通过 他形成一种终身不改的习惯，即在诊 务繁忙之中也能条件反射般运用，在 诊治病人过程中不留任何疑点。这种 训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课， 就无法再补，切勿等闲视之”。
如何写好病历-住院病历
入院按记录还包括 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
如何写好病历-住院病历
病程：
首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 日常病程： 8要素，文体是 ？日记、记叙文、议论文、散文。 上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，
如何写好病历-住院病历
入院记录 一般资料 主诉：<20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查 结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。 现病史：6方面情况。 既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应 类型、程度、结果。 个人史、婚育史、月经史、家族史 体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。 辅助检查 初步诊断 书写医师签名
2021/2/14
病历的用途7-法律
1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据 作用,是解决医疗纠纷、判断法律责任等不可缺少的的法 律证据。
2、意外伤害类事件 、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况 不可缺少的依据。
3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录， 决定公民民事权。
4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责 任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。
真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师 通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而 使病历能够真实再现病人的疾病发生、发展、和演变的全 过程，是医师分析在病历中的体现。
准确：在病人诸多陈述中找出对本次疾病诊断有用的内容， 进行加工提炼；查体技术熟练，准确；疾病诊断尽量准确。
2021/2/14
病历的用途1-医疗方面
医疗活动中保证医疗安全 的需要，因需多人、多环 节参与。
正确诊断和决定治疗方案 的重要依据
病历的用途2-医院管理
医疗质量、效率的集中体现 医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服
务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促 医院工作进行科学管理的可靠依据。 制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策 参考。 医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统 计的可靠依据。 通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医 院工作的评价和监管。
科主-至少1次/周。 疑难病案讨论记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、
按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进 一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关 系、对抢救工作的意愿、态度及要求。 有创诊疗操作记录 会诊记录
病历的用途3-医护人员
对病人进行诊断、治疗等医疗行为的 详细记录，反应医疗工作的实际情况、 医务人员的工作责任心，判断医务人 员的技术水平，行为是与非。
医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错 与不良后果的因果关系。
病历的用途4-病人
病历记录病人疾病的发生、发 展、变化、诊断、治疗、转归 的全过程。
如何写好病历—住院病历
术前小结 术前讨论 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 输注血液制品记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录
如何写好病历—住院病历
病危（重）患者护理记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病危（病重）通知书：通知、告知目前诊断及病危
情况。 医嘱：执行时间的有效性。 辅助检查报告单：收到后24小时内归入病历。 体温单：表格式，护士填写；除一般内容重点手术
后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数。
2021/2/14
如何写好病历—打印病历
编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签 名。
2021/2/14
如何写好病历-原则（第三条）
客观、真实、准确、 及时、完整、规范， 尽可能赋予病历具有 法律效力。 知情告知同意、签字。
如何写好病历-原则
客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的 一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描 述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一 切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭 他人的东西。
病人个人的健康档案，涉及病 人的健康状况、民事权利、个 人隐私。
病历的用途5-科研
临床科研研究的基本资料。 通过分析研究，得出新的经验、预
防措施、减少发病率。 达到提高医学理论水平、寻求最佳
的诊断和治疗方法的目的。
病历的用途6-教学
好的、完整病历能系统 地反应某病例的全貌。 临床教学最生动的教材， 意义远高出教科书、直 接查看病人。
5、司法鉴定、劳动鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依 据。
2021/2/14
书写完整、规范的病历的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 书写质量是考核临床医师实际工作能力的
客观检验标准之一。 规范、内涵质量是病历写得好不好的两个
衡量指标。 决定于书写态度、专业知识水平、临床实
如何写好病历-原则
及时：按规定的时间书写完相应的病历内 容。
完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详 细、周全，所有资料不得丢失。
规范：按病历书写要求格式、内容、时间 记录方法、相应责任人、时限等规范要求 书写。
尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要 求书写，及时打印、及时知情告知同意、 签字。
践经验、书面表达能力、文字修养、法律 意识、对有关病历书写的规章制度的理解 执行情况等。
2021/2/14
书写完整、规范的病历的意义
要以高度负责的敬业精神，实事求是 的科学态度，认证写好病历。用老一 辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉 “写大病历的阶段至为重要，要通过 他形成一种终身不改的习惯，即在诊 务繁忙之中也能条件反射般运用，在 诊治病人过程中不留任何疑点。这种 训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课， 就无法再补，切勿等闲视之”。
如何写好病历-住院病历
入院按记录还包括 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
如何写好病历-住院病历
病程：
首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 日常病程： 8要素，文体是 ？日记、记叙文、议论文、散文。 上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，