为什么要写好病历2017.03.27

首次病程记录：
是组成病案的一个重要内容。从格式上、内容上是 目前最不统一。充分的体现出病案书写技术的项目， 从理论上讲，也存在着先进性和落后性的问题，也最 容易出现缺陷和不足。 首次病程记录的设立，重点是培训医师的循证医 学的能力， 从培养医师和教学的角度讲，这是很重要 的。首次病程记录的目的则重视医师对疾病诊断要开 阔思路，许多病历证明，即使做了鉴别诊断，仍有一 些诊断上的失误，尤其是一些较为复杂的疾病，同时， 因为辅助检查手段的多样化和先进性，又使一些疾病 诊断和鉴别诊断上降低了难度。
打印病历与手写病历是否可同时存在 我们认为可以 理由
病历书写基本规范没有禁止 打印病历需要手写签字 有的病历文件只能手写
如何保证打印病历的真实性
及时打印并签字 病程记录等文件，写满一页打一页 来不及打印患者出现情况的怎么办？
尽快邀请患方代表共同打印病历 医患双方共同封存病历 医患双方共同书写病历封存笔录
电子病历之特别要求（3）
独特的拷贝要求
电子病历系统应当具有严格的复制管 理功能。同一患者的相同信息可以复 制，复制内容必须校对，不同患者的 信息不得复制。
欢迎交流
欢迎提出意见和建议
首次病程录
由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。 内容：记录患者姓名、性别、年龄。 ①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段， 也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列 出。 ②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 ③除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院 者，可免写鉴别诊断 ④为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所 作的诊疗计划。 1. 首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 2. 肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史 3. 鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容 4. 鉴别诊断表达模糊
为什么要写好病历
鹤煤总医院
xxx
《侵权责任法》与新版《病历书写规范》
当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，这是医院本身难以克服 和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的高风险性， 以及现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识 到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制 度。
病历书写常见的问题
病历记录流于形式，缺项多或记流水账现象 首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象 较普遍 上级医师查房分析、病情评估等不到位 ，审签不及时 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪 描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱， 重要的医嘱变更不阐述理由 电子病历书写不及时，前后矛盾；一“，”到底等等
对患者出现情况的时间、打印病历事件、 封存病历事件予以记录
其他
特殊检查、特殊治疗的含义依按照《医疗机构管 理条例实施细则》。
特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊 断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不 良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或 者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检 查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收 费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
病历规范书写的重要性（1）
病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证 据
病历规范书写的重要性（2）
鉴定人运用自己的知识和经验对既往 发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人 对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据——即送 鉴材料
3、鉴别诊断： ⑴睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹 股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感 。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸 。 ⑵精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较 小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽 无冲击感，透光试验阳性。 （3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚 ，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。 （三）诊疗计划： 1、三级护理。 2、普通饮食。 3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。 4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。 5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。 主治医师×××住院医师：×××
不规范的病历——不定时炸弹
病历规范书写的重要性（3）
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医 保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要，更关键的是 病历质量将面对的是来自广大患者及社会的 挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、 作用和社会价值，树立法律观念，从法律的 高度来看待，将其作为证据来对待。
病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查 的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因
写好病历保护自己
病历日益为医疗机构所重视
对过去的回顾
2002年是病历管理的重要分水岭 有两个规范性文件将病历推向了重要 的位置
《医疗事故处理条例》 《关于民事诉讼证据的若干规定》
2002年，病历在医院管理中的重要位 置显现
2010年08月02日 10：00 首次病程记录 患者：×××，男，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。 (一)病例特点： 1、小儿男童，慢性病程。 2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在 站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐 渐增大。无疼痛、发热等症状。 3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立 可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳 ，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧 腹股沟区未见异常。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊断：左侧腹股沟斜疝。 2、诊断依据： ⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。 ⑵站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，无触痛，平卧 或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿 物不再突出。
电子病历基本规范由卫生部另行制定。 本规范自2010年3月1日起施行。2002年颁布的 《病历书写基本规范（试行）》废止。

电子病历之特别要求（1）
独特的身份识别要求
电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有 相应权限；操作人员对本人身份标识 的使用负责。 医务人员采用身份标识登录电子病历 系统完成各项记录等操作并予确认后， 系统应当ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ示医务人员电子签名。
3、鉴别诊断： ⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动 存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中 断。 ⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上 可以看到骨破坏影像。 （三）诊疗计划： 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。 4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等 。 5、必要时请相关科室会诊。 6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。 主治医师：×××住院医师：×××
电子病历之特别要求（2）
独特的修改要求
电子病历系统应当设置医务人员审查、 修改的权限和时限。实习医务人员、 试用期医务人员记录的病历，应当经 过在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并予电子签名确认。医务 人员修改时，电子病历系统应当进行 身份识别、保存历次修改痕迹、标记 准确的修改时间和修改人信息
打印病历内容及要求
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并 打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 打印病历应当按照本规定的内容录入并及 时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、 字号及排版格式。打印字迹应清楚易认， 符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进 行修改，已完成录入打印并签名的病历不 得修改。
2010年03月26日 15：28 首次病程记录 患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主 诉入院。 （一）病例特点： 1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。 2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛 剧烈。 3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／ 80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音 ，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。 4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据： ⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。 ⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 ⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。