写好病历的重要性

经过学习《医师培训应当从病历开始》文章，经过展开怎样写好临床病历的议论，使大家充足认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺点和不足，因此我们必定提升认识，仔细学习相关病历书写的规章制度和相关知识，确实抓好病历书写每一个环节，赶快提升病历书写质量。

一、写好病历的重要性
写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不行缺少的重要依照，也是临床医师一定掌握的基本功。

是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭据，权衡医疗水平的重要资料。

是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。

是办理医疗纠葛、判定伤残等的重要法律依照。

二、当前病历书写存在的问题和缺点
1、资责问题：
个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上司医师改正署名不及时。

2、初次病程记录病例特色不突出，诊断不规范，诊断依照不充足，鉴识诊断太简单，诊断计划不详细。

病程记录不实时，特别病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无剖析，上司医师查房记录简单缺少上司医师指导作用，上司批阅改正署名不实时，诊断操作记录不实时甚至操作记录缺如，急救记录书写不实时记录不完好等。

3、住院记录病史收集记录不详尽，逻辑性不强，必需的有鉴识意义的阴性体征不记述。

既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真切。

查体不详尽，丢、漏、误写拥有重要临床意义的阳性体征，协助检查记录不详细，住院、出院诊断不规范，出院记录不完好特别出院医嘱不详细不详尽等。

4、病情知情赞同书记录要点不突出，内容不谨慎，交代内容模糊不了然，或许危重病人风险预计不足，或许轻病人扩重病情，病情见告患者家眷署名无署名，或许署名家属不顺位等。

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5、电子病历，粘贴现象严重，缺少思想，同一类病种的病人记录千篇一
律，甚至粘贴后不改正不检查常常张冠李戴，出现性别年纪不符等初级错
误。

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三、怎样写好病历
1、打好医学基本功。

医学知识和能力培育是写好病历的基础。

清楚的医学思想模式是写好病历的要点。

最基本的文字功底要具备，深刻
理解病历的价值。

2、病历书写要严格依照病历书写规范和要求书写，做到客观、真切、准
确、实时、完好、规范。

主诉要言不烦，要点突出，病史记录全面正确，条理
清楚，不犯初级错误（注意既往史、过敏史），形式上起码切合一般格式要
求，内容上起码不可以自相矛盾，诊断切合 ICD标准，初次病程记录必定要保证高质量，重要协助检查一定在病程记录中表现。

3、提升法制观点，写病历就是在写法律凭据。

全部署名必手写，不得打
印，绝不赞同代署名，署名者一定有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资责问题能够造成巨额补偿，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应
当经过有合法执业的医务人员批阅、改正并署名。

书写内容要有法律敏感性，
写出实质内容，不可以只走形式，防止术前议论空洞无物，未波及要点问题，
手术记录一模一样，未有特别描绘，病历记录缺点致使巨额补偿。

总之，我们必定要提升认识，正直态度，充足认识病历书写的重要性，年
青医师必定努力苦练病历书写基本功，高年资医师、科主任高度负责任，一定
执行对病历的批阅改正责任，实时发现和解决病历中存在的问题，做到层层把关，提升病历书写质量，为提升医疗质量保证医疗安全打下优秀的基础。

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