膀胱癌诊疗规范(2018年版)
各类诊疗规范、专家共识、临床指南汇总
各类诊疗规范、专家共识、临床指南汇总
卫生部2018年颁发的18个诊疗规范：
原发性肺癌诊疗规范（2018年版）
食管癌诊疗规范（2018年版）
宫颈癌诊疗规范（2018年版）
乳腺癌诊疗规范（2018年版）
胃癌诊疗规范（2018年版）
淋巴瘤诊疗规范（2018年版）
胰腺癌诊疗规范（2018年版）
卵巢癌诊疗规范（2018年版）
脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）
子宫内膜癌诊治规范（2018年版）
膀胱癌诊疗规范（2018年版）
前列腺癌诊疗规范（2018年版）
肾癌诊疗规范（2018年版）
黑色素瘤诊疗规范（2018年版）
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）
成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)
成人急性髓系白血病诊疗规范(2018年版)
专家共识：
中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）
结直肠癌肝转移、肺转移诊治
驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识（2019年版）前列腺癌基因检测专家共识
专家共识：乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用
肺癌脑（脑膜）转移诊断治疗共识
中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识
6张表了解肝癌肝移植相关问题
2018版癌痛诊疗规范解读
肺癌靶向治疗药物使用原则
消化系统靶向治疗药物使用原则
各类指南：
2018结直肠癌CSCO指南
2018胰腺癌CSCO指南
2018肺癌CSCO指南
阴道恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）子宫肉瘤诊断与治疗指南（第四版）
其他更早期指南汇总类：
年底资料汇总∣国内肿瘤指南及专家共识。
07-膀胱癌诊疗规范
七、膀胱癌诊疗规范1．前言膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，主要表现为无痛性间断性全程血尿。
随着人均寿命的延长，工农业生产发展所致环境污染，膀胱肿瘤的发病率有增长趋势。
膀胱肿瘤依据组织学起源，分为上皮性肿瘤及非上皮性肿瘤两大类：上皮性肿瘤占全部膀胱肿瘤的90％，包括原位癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌。
非上皮性肿瘤主要包括肉瘤、淋巴瘤、嗜铬细胞瘤及混合性中胚层肿瘤。
依据生物学行为又可以划分为浸润性膀胱癌及非浸润性膀胱癌。
随着生物医学工程的发展，对癌基因、抗癌基因、生长因子及肿瘤抑制因子等基础研究的不断深入，肿瘤的发病机制逐步得到揭示。
计算机辅助的影像细胞DNA分析术、形态分析术等新型影像及免疫检测技术的发展，显示更多的肿瘤生物特性，对膀胱肿瘤的分级、分期及预后的认识有所提高。
流式细胞术定量荧光分析及单克隆抗体的应用，为早期诊断及治疗监测提供了较为可靠的方法。
大量研究表明，长期接触苯胺类物质、吸烟、甜味剂、咖啡及放疗、某些药物、膀胱结石、慢性炎症均为诱发膀胱癌的因素。
随着医疗设备的发展，对浅表性膀胱肿瘤的治疗越来越多的采用经尿道电切治疗，同时辅助以化学及免疫制剂膀胱药物灌注，膀胱肿瘤术后的再发率逐渐下降。
全膀胱切除后可控膀胱术及原位膀胱术的开展有效的提高了患者的生活质量。
2．术前检查2.1．常规检查血、尿常规、大便常规+隐血试验、肝功、肾功、血糖、电解质、乙肝、丙肝、凝血四项、爱滋病抗体、梅毒、血型、T细胞亚群、NK细胞胸片、B超、心电图肺功能检查(年龄>60岁\ 长期吸烟者\ 肺部有慢性疾病者)2.2．专科检查膀胱镜检并活检尿脱落细胞学检查(活检未能明确诊断者，留晨尿送病理科做细胞学检查，连查3天）或流式细胞术盆腔CT(术前镜检表浅型膀胱癌可除外)和/或MRI视情作静脉肾盂造影以了解肾盂及输尿管情况3．临床分期及手术方式选择3．1．临床分期：Jewett-Strong TNM-Marshall标本内无肿瘤0 T0原位癌0 Tis非浸润性乳头状肿瘤0 Ta粘膜下层浸润A T1浅肌层浸润B1 T2深肌层浸润B2 T3A膀胱周围脂肪浸润 C T3B邻近器官浸润D1 T4区域淋巴结转移D1 (N1-3)*邻区淋巴结转移D2远隔转移D2 M1*注N1：表示单个淋巴结转移，其直径小于或等于2cmN2：表示单个淋巴结转移，其直径2～5cm或多个淋巴结转移，直径小于5cmN3：表示淋巴结转移，直径大于5cm3．2．手术方式选择：（1）经尿道膀胱肿瘤电切术: 表浅型膀胱癌。
膀胱癌诊疗规范2018年版
膀胱癌诊疗规范（2018年版）一、概述膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 2.2/10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。
膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。
根据2010年至2014年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。
据全国肿瘤登记中心统计，2009 年膀胱癌发病率为6.61/10 万，人口标准化率为3.03/10万。
男、女性发病率分别为11.41/10万和3.51/10万，男性是女性的3.3倍；死亡率为2.60/10万，男、女性膀胱癌的死亡率分别为 3.75/10万和1.24/10万，男、女性之比为2.97: 1。
2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例，其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。
二、膀胱癌的危险因素膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。
约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。
戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。
在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。
膀胱癌诊疗规范及流程
膀胱癌诊疗规范及流程【概述】膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。
目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。
在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位。
膀胱癌包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。
其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90％。
尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤(papillary urothelial neoplasms of low malignant potential，PUNLMP)、低分级和高分级尿路上皮癌。
膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis，La，T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。
局限于黏膜(Ta-Tis)和黏膜下(T1)的非肌层浸润性膀胱癌(以往称为表浅性膀胱癌)占75％～85％，肌层浸润性膀胱癌占15％～25％。
而非肌层浸润性膀胱癌中，大约70％为Ta期病变，20％为T1期病变，10％为膀胱原位癌[14]。
原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多[15]。
因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别【临床表现】(一) 早期症状血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。
膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而T a、T1期肿瘤无此类症状。
其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。
有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。
(二) 体格检查膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据[1]。
膀胱癌诊疗规范
膀胱癌诊疗规范膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
一、膀胱癌的诊断膀胱癌诊断及病理分级、分期的基本原则如下。
1）需询问病史，体格检查、超声、泌尿系 CT/MRI 检查或CTU/MRU 检查、胸部 X 线/或胸部 CT 检查。
2）怀疑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查；对可能需要行根治性膀胱切除术或需要化疗的患者，建议同时病理活检；部分患者行诊断性TURBT 明确病理结果及病理分期。
3）怀疑原位癌、尿脱落细胞阳性而无明确肿瘤、无黏膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光膀胱镜或NBI 膀胱镜检查。
4）肌层浸润性膀胱癌有骨痛或碱性磷酸酶升高怀疑有骨转移者，建议骨扫描检查。
5）尿膀胱肿瘤标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤诊断；中、高危尿路上皮癌患者术后是否复发转移有辅助作用。
6）推荐采用膀胱癌 2017 TNM 分期系统（AJCC）进行病理学分期荐采用2004年及2016版的分级标准（表3）。
7）尿路上皮癌分子分型根据 CK5/6、CD44、CK20 和P53 表达情况分为基底样型（Basal）、管腔样型（Luminal）和野生型P53 样型，与预后相关，基底样型预后最差，野生型 P53 样型预后最好。
表 1 2017 年 AJCC 膀胱癌 TNM 分期表 2 WHO 2016 版非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤分类和浸润性膀表 3 WHO 1973 年及 2004 年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO 1973 年分级WHO 2004 年分级乳头状瘤乳头状瘤Grade 1：高分化低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤Grade 2：中分化低级别乳头状尿路上皮癌Grade 3：低分化高级别乳头状尿路上皮癌二、膀胱癌的治疗1.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（NMIBC）：标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。
膀胱癌单病种诊疗规范
膀胱癌单病种诊疗规范一、概述疾病定义膀胱癌（Bladder Cancer）是指起源于膀胱上皮细胞的恶性肿瘤。
根据膀胱癌的组织学类型，可分为尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺癌等，其中尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上。
膀胱癌可发生于膀胱的任何部位，临床上以无痛性肉眼血尿为主要表现。
疾病流行病学膀胱癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，在我国癌症发病率中排名第九。
膀胱癌的发病率随着年龄的增长而增加，男性患病的风险高于女性。
此外，吸烟、长期接触化学物质、职业暴露等因素与膀胱癌的发生密切相关。
二、诊断临床表现膀胱癌患者最常见的临床表现为无痛性肉眼血尿，可伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
部分患者可触及膀胱肿块，晚期患者可出现体重减轻、乏力等症状。
辅助检查1. 尿液脱落细胞学检查：通过尿液脱落细胞学检查可发现膀胱癌的细胞学改变，阳性率较高。
2. 膀胱镜检查：膀胱镜检查是诊断膀胱癌的金标准，可以直接观察膀胱内肿瘤的大小、数目、位置等，并可取活组织进行病理检查。
3. 影像学检查：超声、CT、MRI等影像学检查有助于了解膀胱癌的浸润深度、转移情况等。
4. 血尿ACTH、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素水平测定：有助于判断膀胱癌是否侵犯肾上腺皮质。
三、治疗治疗原则膀胱癌的治疗原则根据肿瘤的分期、类型及患者整体状况制定。
治疗手段包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。
手术治疗手术治疗是膀胱癌的主要治疗方法，适用于大多数患者。
手术方式包括：1. 经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于非肌层浸润性膀胱癌，可保留膀胱。
2. 膀胱全切术：适用于肌层浸润性膀胱癌及反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，需配合尿流改道。
3. 淋巴结清扫术：对于肿瘤分期较高患者，可进行淋巴结清扫。
非手术治疗1. 化疗：适用于肌层浸润性膀胱癌、非肌层浸润性膀胱癌患者，以及术前、术后辅助治疗。
2. 免疫治疗：适用于对新辅助化疗无效或不适用的肌层浸润性膀胱癌患者。
3. 放疗：适用于不能手术的患者，可作为辅助治疗。
12.膀胱癌诊疗规范(2018年版)
膀胱癌诊疗规范（2018 年版）一、概述膀胱癌就是起源于膀胱尿路上皮得恶性肿瘤,就是泌尿系统最常见得恶性肿瘤之一。
全球范围内膀胱癌发病情况:发病率位居所有恶性肿瘤第11位,其中男性发病率为9、0/10 万,位列男性恶性肿瘤得第7位;女性为2、2/10 万,位列女性十位之后;死亡率位居所有肿瘤得第十三位,男性及女性死亡率分别为3、2/10万0、9/10 万,死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。
膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别得差异,可见于各年龄段,高发年龄50~70 岁,且随着年龄增加,发病率也逐渐增加。
根据2010 年至2014 年美国SEER 数据库统计,膀胱癌确诊时得中位年龄为73岁,中位死亡年龄为79 岁。
据全国肿瘤登记中心统计,2009 年膀胱癌发病率为 6 、61/10 万,人口标准化率为3、03/10 万。
男、女性发病率分别为11、41/10万与3、51/10 万,男性就是女性得3、3倍;死亡率为2、60/10 万,男、女性膀胱癌得死亡率分别为3、75/10 万与1、24/10万,男、女性之比为2、97: 1。
2016 年我国预测数据显示新发膀胱癌8、05 万例,其中男性6、21 万例（男性恶性肿瘤第 6 位）、女性1、84 万例;死亡3、29万例,其中男性2、51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0、78 万例。
膀胱癌就是严重威胁人群健康得恶性肿瘤之一,规范与提高膀胱癌得诊断及治疗水平具有重要意义。
二、膀胱癌得危险因素膀胱癌得发生发展就是复杂、多因素、多步骤得病理过程其具体发病机制尚未完全阐明, 研究证实:内在得遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟与长期接触工业化学产品。
吸烟就是膀胱癌最为确定与最主要得致病危险因素,与烟中含有得芳香胺类化合物 4 氨基联苯有关系。
约50%得膀胱癌患者有吸烟史,吸烟可使膀胱癌得患病风险增加2~5 倍,并与吸烟强度与时间成正比。
戒烟后膀胱癌得患病风险会逐渐下降。
NCCN 膀胱癌临床实践指南2018.3版(2)
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目录膀胱/尿路上皮癌的影像学检查原则（BL-A）BL-A,1/5非肌层浸润性膀胱癌的影像检查原则英文版中文版没有适用于所有患者的单一随访计划。
随访频率和持续时间应根据患者的需求进行个性化，并可在患者和医师共同决策后将随访时间延长至5年以上。
非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC,Non-Muscle Invasive Bladder Cancer)胸部影像学检查●分期：?非侵袭性膀胱癌的初始分期可能无需行胸部影像学检查。
●NMIBC的随访：?不推荐常规行胸部影像学检查。
7 腹部和盆腔影像学检查●分期?CT尿路造影(CTU，CT urography ) (使用或不使用静脉对比剂的腹部和盆腔CT加排泄性造影)。
?MR尿路造影(MRU，MR urography )可用于肾功能差或对碘对比剂过敏但GFR> 30且无急性肾功能衰竭的患者。
可通过不使用钆对比剂的初始图像和T2图像评估上尿路。
对斑块状或非阻塞性病变和转移性病变的敏感性降低。
?对于碘对比剂和钆对比剂都不能使用的患者，可采用肾脏超声（US）或CT平扫结合逆行性输尿管肾盂造影。
?输尿管镜检查?考虑：对于无蒂或高级别肿瘤，可行使用或不使用静脉对比剂的盆腔MR进行局部分期。
?除CTU外，可行盆腔MR。
?有早期数据表明：如果肾功能不允许使用对比剂进行增强，T2和弥散加权图像可能有助于局部分期。
8,9●NMIBC的随访：(见BL-E)?基线时行上尿路（CTU、MRU、或CT或超声逆行输尿管肾盂造影）和腹部/盆腔影像学检查。
对于高风险患者，在12个月后复查上尿路影像检查，以后每隔1-2年复查直至10年。
疑似骨转移的评估●对于骨转移可能性不大的患者，一般不推荐行骨成像检查。
膀胱尿路上皮癌的诊疗原则
膀胱尿路上⽪癌的诊疗原则膀胱癌是全球第⼗⼤常见肿瘤1，2018年全球估计有54.9万例新发膀胱癌病例，20万死亡病例。
男性⼈群的发病率(9.6/10万)和死亡率(3.2/10万)⼏乎是⼥性的四倍。
我国膀胱癌发病率与死亡率男性同样远⾼于⼥性。
2018年我国膀胱癌发病8.22万例，其中男性6.42万例(男性恶性肿瘤第8位)、⼥性1.79万例；膀胱癌死亡3.82万例，男性2.86万例(男性恶性肿瘤第12位)、⼥性0.95万例。
膀胱癌中90%以上为膀胱尿路上⽪癌。
除特殊的芳⾹胺类化学物质职业暴露和⽔污染外，吸烟是膀胱癌明确的主要危险因素，使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并且吸烟强度和时间与癌症风险成正⽐，约50%的膀胱癌患者有吸烟史2。
临床表现膀胱癌患者的主要症状包括⾎尿、膀胱刺激征(即尿频、尿急、尿痛)。
当肿瘤阻塞输尿管时，可出现腰部不适、下肢⽔肿。
少数患者可因膀胱三⾓区及膀胱颈部的肿瘤导致出⼝梗阻，⽽出现排尿困难症状。
当疾病发展⾄晚期，患者可出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者⾻痛等晚期表现。
其中⾎尿是膀胱癌最常见的临床表现，80%~90%的患者都是先出现间歇性、⽆痛性全程⾁眼⾎尿。
早期患者⼀般没有临床体征，局部晚期肿瘤有时可触及盆腔包块。
诊断原则膀胱癌的诊断应依据患者病史、症状、体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学和肿瘤标志物检查以及膀胱镜检查做出判断。
其中，超声检查最常⽤、最基本；膀胱镜最重要；膀胱镜下活检⾏病理检查是⾦标准；⽽诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)则集诊断和治疗为⼀⾝。
诊断流程2(图1)。
图1. 膀胱癌诊断流程2膀胱癌分期膀胱癌的分期对后期制定治疗策略⾮常重要。
根据肿瘤的浸润深度，膀胱癌可分为⾮肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)3。
⾮肌层浸润性膀胱癌是指局限于膀胱黏膜层(Tis、Ta)及固有层(T1)，肌层未见浸润，既往称为表浅性膀胱癌，约75％的患者初诊时为⾮肌层浸润性膀胱癌。
膀胱癌诊疗指南
膀胱癌诊断治疗指南（一）2007一、前言膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。
目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。
为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择，以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology和欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，经过反复研讨，编写完成了中国《膀胱癌诊断治疗指南》(征求意见稿)，以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。
在《膀胱癌诊断治疗指南》编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近10~15年间的文献进行了检索。
根据论文可信度的评价，最后《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用342条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共41条。
二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。
在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[2]。
2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1／10万，女性为2．5／10万，年龄标准化死亡率男性为4／10万，女性为1．1／10万。
美国男性膀胱癌发病率为24．1／10万，女性为6．4／10万[10。
美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61 420例(男44 690例，女16 730例)，死亡病例数为13 060例(男8 990例，女4 070例)[2]。
国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范（2018年版）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范（2018年版）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2018.12.13•【文号】国卫办医函〔2018〕1125号•【施行日期】2018.12.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】诊断标准正文关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范（2018年版）的通知国卫办医函〔2018〕1125号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委（卫生计生委）：为进一步提高相关肿瘤诊疗规范化水平，保障医疗质量与安全，我们组织对原发性肺癌等18个肿瘤病种诊疗规范进行了制修订，形成了相关肿瘤诊疗规范（2018年版）。
现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），请遵照执行。
附件：1：原发性肺癌诊疗规范（2018年版）2：甲状腺癌诊疗规范（2018年版）3：食管癌诊疗规范（2018年版）4：胃癌诊疗规范（2018年版）5：胰腺癌诊疗规范（2018年版）6：乳腺癌诊疗规范（2018年版）7：宫颈癌诊疗规范（2018年版）8：子宫内膜癌诊治规范（2018年版）9：卵巢癌诊疗规范（2018年版）10：肾癌诊疗规范（2018年版）11：前列腺癌诊疗规范（2018年版）12：膀胱癌诊疗规范（2018年版）13：淋巴瘤诊疗规范（2018年版）14：黑色素瘤诊疗规范（2018年版）15：成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）16：成人急性髓系白血病诊疗规范（2018年版）17：成人慢性粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）18：脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）国家卫生健康委办公厅2018年12月13日。
膀胱癌的诊治2018ppt课件
外一科 温建福
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1
最新数据显示，全球膀胱癌年发病例数已达54万人
2015年，全球膀胱癌发病例数54.1万（第9位），死亡18.8万（第13位） 2005年→2015年，由于老龄化和人口增长，发病例数增加31% 1/59男性在79岁之前被诊断为膀胱癌
SDI：社会人口学指数
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羟喜树碱—灌注化疗方法—预防复发
至少保 留2小时
复
苏
后
4、如复发或转移按“不可根治性切除”，行姑息性放疗或膀胱切除，化/放 疗、对症。
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病例分析
ü 2017-05入院，男，75岁，血尿查因（无痛血尿）； ü 尿脱落细胞学：阳性 ü 膀胱镜+活检（多发肿瘤小于3cm ） ü 个人史：吸烟10+年，每天20支 ü 行TURK
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ü随访情况 ü中危NMIBC， 术后2年未见复
发 ü术后膀胱黏膜
《膀胱癌诊疗规范》要点
《膀胱癌诊疗规范》要点一、概述膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50～70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。
2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例，其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。
二、膀胱癌的危险因素膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
三、膀胱癌的诊断依据患者病史、症状及体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学及尿肿瘤标记物检查、膀胱镜检查做出临床诊断。
膀胱镜是最重要的检查，通过膀胱镜下活检进行病理检查是诊断膀胱癌的金标准。
上尿路的影像学检查可了解是否合并肾盂和（或）输尿管肿瘤。
膀胱癌临床诊断流程见图1。
（一）膀胱癌的临床症状及体征血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，约80%～90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。
尿色可呈淡红色或深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。
初始血尿的患者，常提示膀胱颈部病变，终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
少数患者仅表现为镜下血尿。
血尿的严重程度、持续时间长短及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。
另一常见的症状是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，这类情况常见于肌层浸润性膀胱癌或者原位癌。
其他症状包括肿瘤阻塞输尿管所致的腰部不适、下肢水肿等。
晚期患者在就诊时已出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者骨痛等晚期表现。
体征：膀胱癌患者一般无临床体征，因此查体对早期患者（如Ta、Tl期等）的诊断价值有限。
癌症疼痛诊疗规范(2018年版
癌症疼痛诊疗规范(2018年版癌痛疾病诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
晚期癌症患者最常见和难以忍受的症状之一是癌痛，其发生率约为25%。
而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类一）癌痛病因癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
膀胱癌诊疗规范(2018年版)
膀胱癌诊疗规范（2018年版）一、概述膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 2.2/10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。
膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。
根据2010年至2014年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。
据全国肿瘤登记中心统计，2009 年膀胱癌发病率为6.61/10 万，人口标准化率为3.03/10万。
男、女性发病率分别为11.41/10万和3.51/10万，男性是女性的3.3倍；死亡率为2.60/10万，男、女性膀胱癌的死亡率分别为3.75/10万和1.24/10万，男、女性之比为2.97: 1。
2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例，其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。
二、膀胱癌的危险因素膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。
约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。
戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。
在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。
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膀胱癌诊疗规范（2018年版）一、概述膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 2.2/10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。
膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。
根据2010年至2014年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。
据全国肿瘤登记中心统计，2009 年膀胱癌发病率为6.61/10 万，人口标准化率为3.03/10万。
男、女性发病率分别为11.41/10万和3.51/10万，男性是女性的3.3倍；死亡率为2.60/10万，男、女性膀胱癌的死亡率分别为 3.75/10万和1.24/10万，男、女性之比为2.97: 1。
2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例，其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。
二、膀胱癌的危险因素膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。
约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。
戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。
在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。
膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切，主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，确诊时多为晚期，预后差。
既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。
膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，但具体机制尚需进一步研究证实。
三、膀胱癌的诊断依据患者病史、症状及体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学及尿肿瘤标记物检查、膀胱镜检查做出临床诊断。
膀胱镜是最重要的检查，通过膀胱镜下活检进行病理检查是诊断膀胱癌的金标准。
上尿路的影像学检查可了解是否合并肾盂和（或）输尿管肿瘤。
膀胱癌临床诊断流程见图1。
（一）膀胱癌的临床症状及体征血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，约80%~90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。
尿色可呈淡红色或深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。
初始血尿的患者，常提示膀胱颈部病变，终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
少数患者仅表现为镜下血尿。
血尿的严重程度、持续时间长短及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。
另一常见的症状是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，这类情况常见于肌层浸润性膀胱癌或者原位癌。
其他症状包括肿瘤阻塞输尿管所致的腰部不适、下肢水肿等。
晚期患者在就诊时已出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者骨痛等晚期表现。
部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。
体征：膀胱癌患者一般无临床体征，因此查体对早期患者（如Ta、Tl期等）的诊断价值有限。
触及盆腔包块是局部晚期肿瘤的表现。
（二）影像学检查影像学检查包括超声检查、CT及CT尿路造影（CTU）、MRI及磁共振泌尿系水成像（MRU）、静脉尿路造影（IVU）、胸部X线摄片/胸部CT等。
主要目的是了解膀胱病变程度、胸腹盆腔脏器、腹膜后和盆腔淋巴结及上尿路情况，利于判断膀胱癌临床分期。
1.超声检查超声检查是诊断膀胱癌最常用、最基本的检查项目，包括腹、盆腔超声检查，同时检查肾脏、输尿管、前列腺、盆腔和腹膜后淋巴结及其他脏器（如肝脏等）情况。
超声检查可通过经腹、经直肠/阴道、经尿道三种途径进行。
经腹超声检查诊断膀胱癌的敏感度为63%~98% ，特异度为99%。
可以同时检查肾脏、输尿管和腹部其他脏器。
经直肠/阴道超声检查只须有适当的尿量即可进行，能清楚显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺，能近距离观察肿瘤基底部，对判断肿瘤浸润深度优于经腹部超声检查，适用于膀胱不能充盈的患者。
经尿道超声检查需在尿道表面麻醉下进行，虽然其影像清晰，判断肿瘤分期准确度比较高，但属于有创伤性检查，未广泛应用。
彩色多普勒超声检查可显示肿瘤基底部血流信号，但肿瘤血流征象对肿瘤分期、分级判断价值有限。
对比增强超声（CEUS）及三维超声联合CEUS对改善膀胱肿瘤的发现率和预测其浸润程度具有一定意义。
超声图表现：膀胱肿瘤的在超声上表现为突向膀胱腔内的低回声、斑片状或水草样病变，不随体位移动；或膀胱壁表面不规整，膀胱壁层次结构中断消失；或强回声或混合回声结节或肿块，呈乳头状或菜花状，有蒂或无蒂；肿瘤可单发或多发。
彩色多普勒检查能显示肿瘤内或边缘的血流信号。
2.CT检查CT检查（平扫+增强扫描）：能诊断和评估膀胱肿瘤浸润范围。
若膀胱镜检查显示肿瘤为宽基底无蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时建议CT检查以了解肿瘤的浸润范围。
CT检查可以发现较小肿瘤（1~5mm），判断淋巴结及临近器官的是否受侵犯及转移；但对原位癌及输尿管显示欠佳；难以准确区分非肌层浸润膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀胱癌，难以鉴别肿大淋巴结是转移还是炎症。
研究显示肌层浸润性膀胱癌患者CT检查的准确率为54.9%，39%分期偏低，6.1% 分期偏高。
CT检查表现为膀胱壁局部增厚或向腔内突出的肿块。
肿块形态多种多样，常表现为乳头状、菜花状和不规则形。
外缘一般较光滑，肿瘤向壁外侵犯时可显示为膀胱壁外缘毛糙。
较大肿块内缘常见砂粒状钙化影，大而表浅的肿瘤可出现膀胱轮廓变形。
平扫肿块CT值30～40HU，增强后呈不均匀明显强化。
肿瘤向壁外生长时，表现为膀胱轮廓不清楚，膀胱周围脂肪层消失，并可累及邻近的组织器官，可显示盆腔或腹膜后肿大淋巴结。
CT泌尿道成像（CTU）：膀胱多发性肿瘤、高危肿瘤及膀胱三角区肿瘤患者建议行CT/CTU检查，CTU能提供更多的泌尿系统信息（包括上尿路、周围淋巴结和邻近器官的状态），可替代传统IVU 检查。
3.MRI检查MRI检查具有良好的软组织分辨率，能够诊断并进行肿瘤分期。
膀胱癌T1WI表现为尿液呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。
T2WI表现尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱肿瘤为中等信号。
低信号的逼尿肌出现中断现象提示肌层浸润。
动态增强MRI能显示是否有肌层浸润，准确度高于CT或非增强MRI；对＜T3a的肿瘤准确率优于CT检查，对淋巴结的显示与CT相仿。
MRI对膀胱癌的分期评估准确率为72%～96％，32%出现分期过高，但在鉴别肿瘤是否浸润肌层以及是否局限于膀胱的准确率为85%和82%。
在评估是否有骨转移方面MRI敏感度高于CT，甚至优于核素骨扫描。
膀胱肿瘤的平均表观弥散系数（ADC）较周围组织低，弥散加权成像（DWI）在评估肿瘤侵犯周围组织中有价值。
磁共振水成像（MRU）检查：在不使用对比剂的情况下，MRU能显示整个泌尿道，显示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路肿瘤等。
MRU特别适用于对比剂过敏或肾功能不全患者、IVU检查肾脏不显影及伴有肾盂输尿管积水患者。
4.静脉尿路造影检查（IVU）IVU检查的主要目的是显示是否伴有上尿路肿瘤。
由于IVU检查诊断上尿路肿瘤的阳性率低，漏诊风险比较高，特别是小的上尿路肿瘤或尿路积水不显影时更容易漏诊。
CTU、MRU检查可获得更清晰的图像，现已经逐步替代IVU检查。
5.X线摄片/胸部CT检查胸部正、侧位X线摄片是膀胱癌患者手术前的常规检查项目，了解有无肺部转移，是判定临床分期的主要依据之一，也是术后随访的常规检查项目。
肺转移瘤在胸部X线片上可表现为单个、多发或大量弥漫分布的圆形结节性病灶。
对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CT，对肺部有结节或肌层浸润性膀胱癌拟行全膀胱切除的患者推荐行胸部CT以明确有无转移。
6.全身骨显像主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期，不是常规检查项目。
膀胱癌患者出现骨痛或血清碱性磷酸酶升高，怀疑有骨转移可能时推荐进行检查；拟行根治性膀胱切除的患者若怀疑有骨转移风险时建议检查。
全身骨显像是目前临床上检测骨转移最常用的方法，敏感度高。
可以对全身骨骼进行观察，比X线片提前3~6个月发现骨转移病灶。
膀胱癌骨转移灶为溶骨性改变，多表现为异常放射性浓聚，少数表现为放射性稀疏、缺损。
脊柱是骨转移的常见部位，其次为盆骨、肋骨、颅骨及股骨、肱骨的近端。
骨显像对骨转移瘤的特异度不高，尤其是对单发或少发病灶的良恶性鉴别需要CT扫描或MRI 检查确认。
7.PET-CT检查由于示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG）经肾脏排泌到膀胱，影响膀胱内较小肿瘤及膀胱周围区域淋巴结的显影，且费用较高，不是常规检查项目。
PET-CT诊断淋巴结转移的准确率优于CT和MRI，可应用于肌层浸润性膀胱癌患者的术前分期、对晚期膀胱患者了解转移情况及疗效评价。
因显像机制不同，PET-CT 尚不能取代MRI和骨扫描在骨转移瘤诊断方面作用。
（三）尿细胞学及肿瘤标记物检查尿液相关检查包括尿脱落细胞学检查和尿肿瘤标志物的检测。
1.尿脱落细胞学检查针对尿液或膀胱冲洗标本的尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。
尿液中检测出癌细胞是肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌的定性诊断之一。
尿脱落细胞学检查的敏感度约为13%~75% ，特异度约为85%~100%。
尿脱落细胞学检查的敏感度与肿瘤分级呈正相关，高级别肿瘤（包括原位癌）有较高的敏感度，G3和高级别尿路上皮癌及原位癌者阳性率可高达84%；在G1和低级别肿瘤中的敏感度为16%。
虽然尿细胞学结果评估会受到脱落细胞少、尿路感染、结石或膀胱灌注治疗等因素影响，但总体特异度超过90%。
尿中发现可疑癌细胞患者，需多次检查核实，避免假阳性结果。
尿细胞学检查必须与膀胱镜检查及影像学检查同时进行，以降低漏诊率。
由于在尿液中长时间浸泡会造成脱落细胞退变，建议留取晨起第二次小便的尿液并尽快送检。
流式细胞分析技术可应用于尿细胞学检查，但临床上不能替代常规尿细胞学检查。
2.尿液膀胱肿瘤标志物检查由于尿液细胞学的敏感度低，目前研究出多种尿液膀胱肿瘤标志物检查技术，美国FDA批准的膀胱癌尿液标志物检测方法包括核基质蛋白22（NMP22）、膀胱肿瘤抗原（BTA）、免疫-细胞检查（ImmunoCyt）、纤维蛋白原降解产物（FB/FDP）和荧光原位杂交（FISH）等。