心理咨询室档案表格
中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档
学校心理咨询室必备档案资料目录1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录(面询)。
6、心理咨询记录(电话)。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
爱好与特长个性喜爱较喜欢一般不太喜欢较喜欢无所谓学生心理档案内容1、基本情况姓名民族班级籍贯性别学习情况出生年月健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业特点你对他(她)的喜爱程度无不喜爱所谓喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢不喜欢4、成功与失败经历序号 1时间事件成功经历失败经历2 3 45 6 12 3 4 5 64、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学生姓名辅导地点：班级班级心理辅导记录辅导时间：性别年龄班主任：备注辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程：辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。
成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：咨询过程：咨询效果咨询效果：咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。
学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：学生自述：初步分析初步分析：咨询过程咨询过程：咨询效果咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(电话)年月日自时分始，时分结束。
来电者姓名学生姓名性别班级与学生关系性别年龄职业备注来电者自述：初步分析初步分析：通话过程通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。
学校心理咨询室必备档案资料(1)
学校心理咨询室必备档案资料1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容1、基本情况2、家庭情况3、学习经历学校心理咨询室台帐班级心理辅导记录辅导地点: 辅导时间: 班主任:团体心理咨询记录年 _____ 月______ 日自_______ 时_______分始，_______ 时_____ 分结束。
心理咨询记录（面询）年 _____ 月______ 日自_______ 时_______分始，_______ 时_____ 分结束。
心理咨询记录（电话）年______ 月______ 日自______ 时______ 分始,_______ 时 _____ 分结束。
高危学生情况记录与家长沟通记录年 ______ 月 ______ 日自 ______ 时 ______ 分始,时 _____ 分结束。
与教师沟通记录年 _____ 月______ 日自______ 时______ 分始，_______ 时_____ 分结束。
给学校领导的建议心理预警记录教师心理援助记录年 _____ 月______ 日自_______ 时_______分始，_______ 时_____ 分结束。
江苏省心理学会发展心理专业委员会制。
心理咨询室档案表格
年月日 自时分始，时分结束
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
解决方案：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
与教师沟通记录
年月日 自时分始，时分结束
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
解决方案：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
精品文档，超值下载
1、学生心理档案。
2、心理咨询记录
3、与家长沟通记录。
4、与教师沟通记录。
5、高危学生情况记录。精品文档，超值下载
6、心理测试（样卷、结果、建议）
7、心理咨询室章程（工作计划、管理制度、基
本任务）
8、团体心理辅导记录(面询)。
9、教师心理援助记录。
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控录
学校心理咨询室最全档案模版
学校心理咨询室必备档案资料
和制度汇编
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
13、心理教师工作制度
14、心理教师工作守则
15、心理教师从业道德规范
16、心理咨询基本原则
17、中小学心理咨询室值班人员工作制度（学生）
学生心理档案内容1、基本情况
3、学习经历
班级心理辅导记录
辅导地点：__________ 辅导时间： _________ 班主任： ___________
团体心理咨询记录
心理咨询记录（面询）
心理咨询记录
「
来迫者自述:
初步分析;
通话过程:冋用“ X'代表来电者•用“亍代表咨询员）
高危学生情况记录
转介情况:
与家长沟通记录
与教师沟通记录年 _月_ Fill H J _分始. _时_ _分站柬
给学校领导的建议__ ____ n___ a
心理预警记录
教师心理援助记录
_____ 日自______ 时 _____ 始- _______ 时______ 结束
_____ 年______。
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
学校心理咨询室必备档案资料
学校心理咨询室必备档案资料目录1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录(面询)。
6、心理咨询记录(电话)。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容1、基本情况姓名 班级 性别 出生年月 民族籍贯学习情况健康状况家庭住址 寄住住址 兴趣与特长2、家庭情况你对他(她)的喜爱程度 称谓姓名 年龄 学历 职业 爱好与特长个性 特点 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
姓名 性别 成员列表班级团体简介咨询次数 第 次备注咨询缘由：咨询过程：年月日自时分始，时分结束。
学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：咨询过程：年月日自时分始，时分结束。
来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注来电者自述：初步分析：通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。
)高危学生情况记录姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址寄住住址主要表现：初步分析：转介情况：与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。
家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述：初步分析：沟通过程：与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。
教师姓名性别学历职业备注沟通事由：初步分析：沟通过程：给学校领导的建议年月日建议事由：建议内容：建议效果：咨询员：心理预警记录预警时间预警方式预警对象预警内容：预警缘由：预警效果：咨询员教师心理援助记录年月日自时分始，时分结束。
中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档2
教师心理援助记录年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
教师姓名 备注 教师自述：性别学历职业初步分析：援助过程：援助效果：预约下次沟通时间：年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
援助感悟：咨询员：出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠 志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气， 不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛 下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事， 事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事， 悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此 事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则 汉室之隆，可计日而待也 。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于 草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间， 尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡 泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于 旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允 等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
学校心理健康咨询室记录册
学校心理健康咨询室记录册
1. 引言
本文档旨在记录学校心理健康咨询室的相关信息和咨询记录，以提供学校工作人员对学生心理健康情况的了解和掌握。
本记录册遵循保密原则，仅限授权人员访问和使用。
2. 心理咨询室基本信息
- 学校心理健康咨询室名称：XXXXXX
- 地点：XXXXXX
- 开放时间：XXXXXX
3. 授权人员名单
本咨询室仅授权以下人员进行心理咨询和记录：
- XXXXXX
- XXXXXX
- XXXXXX
4. 咨询记录模板
4.1 学生信息
- 姓名：XXXXXX - 年级：XXXXXX - 性别：XXXXXX - 院系：XXXXXX
4.2 咨询日期与时间
- 日期：XXXXXX - 时间：XXXXXX
4.3 咨询问题描述
XXXXXX
4.4 咨询师观察与分析
XXXXXX
4.5 咨询师建议与引导
XXXXXX
4.6 后续行动计划
XXXXXX
5. 数据统计与分析
本部分统计和分析咨询室的使用情况，包括咨询人数、常见问题等。
- 统计期间：XXXXXX至XXXXXX
- 总咨询人数：XXXXXX人
5.1 咨询人数统计
- 年级分布：
- 大一：XXXXXX人
- 大二：XXXXXX人
- 大三：XXXXXX人
- 大四：XXXXXX人
- 问题分类：
- 学业问题：XXXXXX人
- 人际关系问题：XXXXXX人
- 情绪压力问题：XXXXXX人
- 其他问题：XXXXXX人
6. 结束语
> 注：此文档仅为示例，具体内容需根据实际情况进行调整。
小学心理咨询室学生档案记录表
闫炳光 毛桂全
该生本学期成绩大幅度下滑， 在校期间经常有违纪行为， 做一些高危 咨询前 险的动作，痴迷于游戏，出入私人网吧，上课时注意力不集中，时常打乱 的情况 老师的课堂秩序，喜欢在课堂怪叫，哗众取宠，多名老师都反映该生最近
行为异常。
与该生进行谈话后， 没有取得良好的效果， 继而与该生父母取得联系， 咨询中 得知，父母经常给零用钱， 这学期父母忙着做生意， 放松了对孩子的管教， 的表现 致使该生出现上述行为， 老师和家长达成一致共识， 联合起来帮助该生改
学校
窦官小学
班级
五二班 学生姓名
时间 2013 年 4 月 25 日 地点 心理咨询室 记录人
王菊 毛桂全
该生成绩十分优秀， 但上学期和李桦枫关系十分要好， 为人特别小气， 咨询前 喜欢捉弄人，自私自利，拉帮结派，在本学期得到了明显的改善。 的情况
在咨询的时候，从该生的口中了解到，是老师的鼓励，激发她改正自 咨询中 己坏毛病的动力，所以本学期，很少参与欺负新同学，拉帮结派的行为， 的表现 并且愿意主动帮助他人了。
经常在校内违纪，成绩有所下滑。
与该生的交谈我用词比较委婉，先分析了一下该生现在家庭的情况， 咨询中 是该生意识到自己长大后将要担负的责任， 该生有明显悔过的意识， 立即 的表现 保证把心思放到学习上。
咨询后 的情况
该生改掉了自己的坏毛病，本次咨询取得了良好的效果。
备注
窦官小学心理咨询室学生档案记录表
在与该生取得联系后，进入了心理咨询室，我们展开交谈，了解到， 学生的父母双亲三十多岁，父亲长期在外打工，母亲在家抚养孩子，料理 咨询中 家庭琐事。我从人的发展规律入手，告诉该同学不要操没有用处的心，她 的表现 的父母那么年轻，身体也好，不要考虑那么多，人早晚都有去世的一天， 这一点任何人无法改变，但是你的家庭离那天非常遥远。
心理咨询门诊登记表
指导医师建议
1.通过正常的途径释放压力，多跟朋友交流，多去外面走走。
2.自己和家庭成员进行沟通，试着改善家庭关系。
3.家人帮助，缓解其心理压力，常沟通常交流，带其多出去走走逛逛，看风景；带其参加一些聚会，缓解焦虑情绪。（李医师约其家人进行会谈）
4.辅助一些解压的药物治疗。
5.与其做到每周一谈，让其谈心声，诉情绪，进行排解心理压力。
心理咨询门诊登记表
姓名
张x芳
性别
女
年龄
Xx
个性特点
内向型，沉默不语。
咨询类型
因经济不好，家庭关系不和谐，造成心理压抑，情绪低落，生活信心不足。
咨询时间
第一次
月 日
指导医师
李x勤
第二次
月 日
指导医师
李x勤
第三次
月 日
指导医师
李x勤
第四次
月 日
指导医师
李x勤
第 次
月 日
指导医师
第 次月 日Leabharlann 指导医师咨询问题概要
组织心理咨询室必备档案资料
组织心理咨询室必备档案资料
组织心理咨询室（以下简称“咨询室”）作为一个提供心理支持
和辅导的地方，必须具备完备的档案资料以保障咨询质量和客户隐私。
以下是咨询室必备的档案资料：
1. 客户基本信息表格：该表格必须包含客户姓名、身份证号码、年龄、电话号码、职业等基本信息。
这些信息有助于咨询师对客户
进行初步的了解和评估。
2. 咨询记录表格：该表格用于记录咨询师和客户之间的沟通内
容和咨询结果。
咨询师必须按照实际情况记录咨询内容，确保信息
的真实性和准确性。
咨询记录需保密，不得外泄。
3. 紧急联系人信息表格：该表格必须包含客户紧急联系人的姓名、电话号码和关系等信息。
在客户出现紧急情况时，咨询师可以
及时联系客户的紧急联系人以便解决问题。
4. 同意书和知情同意书：咨询师应向客户说明咨询室的服务内
容和流程，以及客户需遵守的规定和注意事项。
客户应阅读并签署
同意书和知情同意书，以确保客户和咨询师之间的权益和责任得到保障。
5. 监管机构的注册信息及相关资料：为保障咨询室的合法性和专业性，咨询室必须符合监管机构的注册及相关要求，提供相关注册信息和资料。
6. 咨询师的工作证明及相关资料：咨询师必须具备相关资质和工作经验，咨询室应保存并提供咨询师的工作证明及相关资料。
以上是组织心理咨询室必备的档案资料，确保相关资料的完备性和保密性，可有效保障咨询质量和客户权益。
同时，咨询室也应定期对相关档案资料进行维护和更新，以确保信息的准确性和时效性。
学校心理咨询档案登记表
学校心理咨询档案登记表背景在学校心理咨询工作中，为了更好地了解学生的心理状态和提供相应的帮助和支持，需要建立一个学校心理咨询档案登记表。
该登记表将包含学生的基本信息和心理咨询相关的内容，以便于教师和心理咨询师能够更好地跟进学生的情况。
登记表内容学生基本信息1. 姓名：_________________2. 年级：_________________3. 班级：_________________4. 性别：_________________5. 出生日期：_________________6. 家庭住址：_________________心理咨询记录1. 咨询日期：_________________2. 咨询师姓名：_________________3. 咨询问题简述：_________________4. 咨询内容和进展：_________________5. 咨询师对学生的评估：_________________6. 建议或行动计划：_________________7. 后续跟进情况：_________________使用说明1. 心理咨询师在每次心理咨询后，应当及时将相关信息填写到该登记表中，确保记录的准确和完整。
2. 教师和其他相关人员应当保护学生的隐私和机密性，仅在必要的情况下查阅该登记表。
3. 该登记表的信息应当定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和可用性。
结论学校心理咨询档案登记表是一个重要的工具，它能够帮助教师和心理咨询师更好地了解学生的心理状态，以便提供更有效的支持和帮助。
同时，保护学生的隐私和机密性也是使用该登记表时需要注意的重要事项。
大家应当共同努力，使学校心理咨询工作更加顺利和有效。
学校心理咨询室最全档案模版
和制度汇编
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录(面询)。
6、心理咨询记录(电话)。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学
13、心理教师工作制度
14、心理教师工作守则
15、心理教师从业道德规范
16、心理咨询基本原则
17、中小学心理咨询室值班人员工作制度（学生）
THANKS !!!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考
《心理咨询档案》模板
（此记录由心理健康教育专业人员妥善保管，非专业人员不得翻阅、外借）来访者编号：来访者姓名：心理咨询师姓名：建档日期：心理健康教育中心制知情同意书尊敬的来访者：您好！在开始咨询前，请您先认真阅读并签署这份知情同意书。
一、服务，我明白以下事项：1.本心理健康教育中心所有咨询师都具有国家职业从业资格，为全校师生进行免费心理咨询。
2.是否开始或终止心理咨询服务都是由我本人决定的，咨询师只能提出建议，无权强硬要求。
相应的随意的终止给咨询带来的不良影响也由我本人承担。
3.心理咨询的理念是“助人自助”，咨询的主角是我自己，也只有我自己才能真正解决我的问题。
4.心理咨询过程中需要发挥我的主动性，在咨询过程中觉察和接纳自己，与咨询师的专业经验结合，来达到咨询目标。
若我对咨询方向或方法有异议，我有权与咨询师进行必要的讨论并修正。
二、保密，我明白以下事项：关于我的个人信息、咨询相关问题，咨询师都会保密，不会被随意谈论或者泄露给咨询室以外的其他非专业人员。
除了以下各项，任何例外都必须事先讨论，经过我同意。
1.咨询师会跟他（她）的老师及其他专业咨询师讨论，这是为了使他（她）能在技能上更好地发展，以服务来访者。
讨论过程中，我的个人资料，咨询师仍须保密。
2.录音、录像都需要经过我的同意，而且绝对保密。
3.如果我曾经有过伤害自己或者他人的记录，抑或此时正有此意，咨询师有必要也有责任通知我的班主任、父母或者相关人员，这是对我的保护。
4.若我的问题涉及法律责任，如有必要，咨询师应将信息资料呈送给相关部门。
三、咨询时间，我明白以下事项：1.一般每次咨询都需事先约定，预约、取消或者更改时间，尽量于一天前通知。
2.一般情况下，咨询频率为每周一次，每次咨询时间在50分钟左右。
我已读过明白并同意以上内容，愿意接受心理咨询专业服务。
来访者签字：年月日心理咨询协议郑州北一中心理健康教育中心面向本校生开展心理健康教育与咨询服务，为保证心理咨询的有效进行，规范心理咨询的过程，心理咨询师与来访者双方自愿达成以下协议：1.心理咨询师严格遵守职业道德，按照《中华人民共和国心理咨询师职业标准》为来访者提供温馨、周到的心理咨询服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询记录
3、与家长沟通记录。
4、与教师沟通记录。
5、高危学生情况记录。
6、心理测试（样卷、结果、建议）
7、心理咨询室章程（工作计划、管理制度、基
本任务）
8、团体心理辅导记录(面询)。
9、教师心理援助记录。
学生心理档案
1、基本情况
姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓姓名年
龄
学
历
职
业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母
（或）养
父母情况
3、学习经历
起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历序号时间事件1
2
3
4
5
6
失败经历1 2 3 4 5 6
4、自我评价
很好较好一般较差很差人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束学生姓名班级性别年龄第次备注
咨询次数
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
疏导方案：
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月日自时分咨询感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束家长姓名性别学历职业
学生姓名班级性别年龄备注
家长自述：
初步分析：
解决方案：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束教师姓名性别学历职业备注
沟通事由：
初步分析：
解决方案：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
百度文库- 让每个人平等地提升自我转介情况：
11。