等级医院评审章节解读
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三级综合医院评审标准解读
• 九、感染性疾病管理与持续改进 • 十、中医管理与持续改进 • 十一、康复治疗管理与持续改进 • 十二、疼痛治疗管理与持续改进 • 十三、精神科疾病的管理与持续改进 • 十四、药事和药物使用管理与持续改进 • 十五、临床检验管理与持续改进 • 十六、病理管理与持续改进 • 十七、医学影像管理与持续改进
的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
周期性评审
• 周期性评审内容： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
二、综合医院评审标准 实施细则解读
主要内容
• 共7章73节380条 第一章至第六章共67节344条，用于对三
等级医院评审(标准解读)：二甲评审细则(县医院1-2章)
4.平均住院日≤10天。
的申请。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
3、同 C
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
1、查临床科主任一
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
览表（含职称）。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
2、同 C
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康
室设置情况。 3、查前一年手术
定的标准。
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内 和 住 院 的 前 十 位
科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
病种。
（详见附件 1）
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专 业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
性，把维护人民群众
料。
度和规范。
健康权益放在第一 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。
3、现场查卫生行 政部门指定的社
位。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、会 公 益 项 目 完 成
募捐等）。
资料。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
部门规定二级医院 【B】符合“C”，并
设置标准。
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
1、查医院统计报
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作表、看平均住院日、
6年以上。
床位使用率。
三级综合医院等级评审标准解读及实施策略
01
全院职工花名册、人员分类、技术职称
02
科室设置、中层以上干部聘任文件
03
党政班子会议记录
04
医院建设五年规划、三年工作计划、总结
05
大型仪器设备清单、配置分布
06
三年财务报表、职工工资奖金分配
07
各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责
08
2、各类资料检查
3、现场实地查看
科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录
（31）急救设施和药品管理：
制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全事件
（33）手术质量管理：
制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（32）落实三级查房、规范诊疗行为：
制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
第七章 日常统计学评价
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节 单病种质量指标
第一节 医院运行基本监测指标
第四节 重症医学（ICU）质量监测指标
第五节 合理用药监测指标
第六节 医院感染控制质量监测指标
急危重症患者就诊管理：
预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进
全院职工花名册、人员分类、技术职称
02
科室设置、中层以上干部聘任文件
03
党政班子会议记录
04
医院建设五年规划、三年工作计划、总结
05
大型仪器设备清单、配置分布
06
三年财务报表、职工工资奖金分配
07
各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责
08
2、各类资料检查
3、现场实地查看
科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录
（31）急救设施和药品管理：
制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全事件
（33）手术质量管理：
制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（32）落实三级查房、规范诊疗行为：
制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
第七章 日常统计学评价
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节 单病种质量指标
第一节 医院运行基本监测指标
第四节 重症医学（ICU）质量监测指标
第五节 合理用药监测指标
第六节 医院感染控制质量监测指标
急危重症患者就诊管理：
预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进
医院等级评审标准解读(1)
(2011-11-09 19:16:46)——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践第一部分医院服务预约管理1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。
2、预约实行时间段形式。
3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。
4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。
5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。
6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。
对已预约病人短信告知。
7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。
8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。
普通门诊预约不超过20%。
9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。
10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。
11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。
门诊流程管理1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。
2、有门诊病人就诊流程。
门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。
3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。
4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。
5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。
6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。
8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。
9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。
10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。
便民措施1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。
2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。
3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。
4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。
5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。
等级医院评审要点讲解
Safety （安全） Effectiveness （有效 适宜） Patient-centeredness （以病人为中心 ） Timeliness （及时） Efficiency （效率 - 科学合理） Equity （公平）
Note that Safety is first among equals
等级医院评审要点
刘 宇
第一部分
背 景 与 理 念
医院评审活动开展的国际背景
（理念决定行动）
两份重要的报告 世界患者安全挑战运动
起因 ——
一伤
上世纪末美国若干大案
• 医生误将化疗四个疗程总剂量当做一次剂量输注造成一死
• 助手标记手术部位错误造成好腿被截肢 • 呼吸治疗师弄错病人导致气管插管错误拔除致病人死亡
3.
现场评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
4.
社会评价
•医院基本标准符 合情况； •医院评审标准符 合情况； •医院围绕以病人 为中心开展各项工 作的情况； •与公立医院改革 相关工作开展情况；
为死亡
居当年十大死因第八位 (高於乳癌、交通事
故、爱滋病死亡的人数) 国家花费：每年约170-290亿美元
7
More commonly, errors are caused by faulty sy stems, processes, and conditions that lead peop le to make mistakes or fail to prevent them.
• 麻醉师搞错利多卡因和另一种麻醉药造成病人死亡
医院等级评审最新条款解读ppt课件
【Ｃ】 3.有病情和病历等 资料交接制度并落 实 , 保障诊疗的连 续性。
工作制度中 有病情和病 历等资料交 接制度。
访谈5名医 务人员，是 否熟悉转科 制度及流程 。
临床相关条款C级指标
2.4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后 医疗、护理及康复措施的知晓度。 评审标 准 2.4.4.1 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
• 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审 标准共16节60条94款。
现场评审
（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、 实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项 核查等。 （二）药事管理系统追踪检查
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务 五、基本医疗保障服务 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
访谈临床科室5名医 护人员，对出院患 者健康教育制度的 知晓程度，患者出 院时告知的内容和 注意事项
调查访谈 访谈患者及 家属，医院 在没有空床 或医疗设施 有限时对其 安臵处理是 否明确告知 了原因和处 理的方案。
实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
4. 有科室没有空 床或医疗设施有 限时的处理制度 与流程,并告知 患者原因和处理 方案。
临床相关条款C级指标
2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢 救并及时办理入院手续。 评审标 准 2.4.2.1 评审要点
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
抽查10份病历 ，核实相关科 室在进行患者 的留观、入院 、出院、转科 、转院的过程 中是否严格执 行医院规定的 相关服务流程 。
三级医院第二章、第六章部分内容解读
33
2-4-4-1出院患者健康教育和随访预约 评审重点：出院患者的健康教育和随访制度及流程
34
2-5 基本医疗保障服务管理
2-5-1-1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收 费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
评审重点：医疗保障管理制度和保障措施，提供快捷的医疗保障预付服务
20
2-3-2-1 急诊检诊、分诊、急会诊，急诊首诊负责制 (核心条款) 评审重点：急诊检诊、分诊、急会诊及首诊负责制落实情况， 现场模拟急危重症抢救协调机制
21
22
2-3-2-2 急性创伤、急性心衰、呼衰等重点病种的急诊服务流程与规范 (核心条款) 评审重点：现场检查急性创伤等重点病种的急诊服务流程与规范， 查阅急诊抢救登记等资料
66
6-10-1-4 通过便于公众知晓的方式公开信息 评审重点：提供多种便于群众和患者知晓和触及的信息公开方式
67
6-10-2-1 院务公开内容完整，信息发布及时 评审重点：内容完整、发布及时
68
6-10-3-1 广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开 评审重点：职工知晓度和参与度
69
6-11 医院社会评价
35
2-5-2-1 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目 评审重点：公开收费标准、基本医疗保障支付项目
36
2-5-3-1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者 知情同意 评审重点：医保范围外项目使用告知书
37
2-6 患者的合法权益
2-6-1-1 知情告知的权利与义务 (核心条款) 评审重点：查阅保障患者知情权的制度及落实情况
47
2-8 就诊环境管理
2-8-1-1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务 评审重点：体验就诊接待、引导、咨询服务，查看“首问负责制” 落实情况
等级评审标准解读解读
4.16.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。2
4.16.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4.16.5 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 4 1
4.16.6 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
4.16.7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心
一、医院等级评审的法律依据
法律法规及政策依据
——《医疗机构管理条例》
国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按
照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医 疗服务质量等进行综合评价。医疗机构评审办法和评审标准由
国务院卫生行政部门制定。
一、医院等级评审的法律依据
法律法规及政策依据
准入制度、岗位说明书， 资质证书
资质证书 资质证书
资质证书
资质证书 资质证书
五、评审标准条款解读——检验管理部分
授权范围记录
质量管理、报告审核签发、 咨询服务等人员授权
授权记录表 监督检查记录 考核记录
五、评审标准条款解读——检验管理部分
室间质评、能力验证证书
室间质评证书、室内质控结果
室间质评CV值
1
制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质 控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。7
五、评审标准条款解读——检验管理部分
检验项目清单，项目总数，基本项 目类别，专业设备种类数量
检验项目清单:自身抗体、CCP、 GPI等
检验项目清单:自身抗体、CCP、 GPI ；心肌标志物、BNP 新项目开展记录
评审标准条款解读
－检验管理
等级评审细则第二章医院服务
2.作制度和规范，有操作流 程，逐步提高患者预约就诊比例。
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2.有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗 信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
【B】符合“C”，并
三 急诊绿色通道管理
2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
2.3.3.1
根据重大突发事件应急医疗救援预案， 制定大规模抢救工作流程，保障绿色通 道畅通。
【C】
1.医院有重大突发事件（精神药物中毒、严重暴 力攻击和自杀自伤等）应急医疗救援预案。
2.负责急诊工作的科室有根据预案制定的大规模 抢救工作流程。 3.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部 门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 4.大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由 职能部门具体组织实施和协调。 5.有转送至其他具备大规模抢救能力医院的制度 和流程，并落实。 【B】符合“C”，并
三 急诊绿色通道管理
2.3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资 源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
2.3.1.1
【C】
合理配置急诊人力资源，配备经过 专业培训、胜任精神科急诊工作的 医务人员。
1.承担急诊工作的医务人员配置满足急诊工 作需要。
作制度和标准，改进服务流程，方便患 的服务流程。
者。
2.有部门间协调机制，并有专人负责。
3.能为患者入院、出院、转诊提供指导和各种便 民措施。
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度 与流程，并告知患者原因和处理方案。
三级医院评审细则解读
第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
第五章护理管理与质量持续改进
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径,学海无涯苦作舟.
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤.
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。
——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器,人不学、不知义.
10、一日无书,百事荒废。
-—陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生,一日不写手生。
13、我扑在书上,就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
—-陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈—-歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话.——笛卡儿
17、学习永远不晚。
——高尔基
18、少而好学，如日出之阳;壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。
——刘向
19、学而不思则惘,思而不学则殆。
——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。
——培根。
医院等级评审条款解读
评审标 评审要点 准
资料查阅
调查访谈
实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
2.4.2.1 【Ｃ】
急诊室有完善的
有为急诊 1.有为急诊患者 急诊服务流程和
患者提供 提供合理、便捷 入院制度包括危
合理、便 的入院制度与流 重患者先抢救后
捷的入院 程。
补办入院手续的
相关制度
规定，保障患者
与流程， 危重患者
入院便捷。
• 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审 标准共16节60条94款。
现场评审
（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、 实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项 核查等。
（二）药事管理系统追踪检查
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务 五、基本医疗保障服务 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
临床相关条款C级指标
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方 便患者。
评审标 评审要点 准
资料查阅
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
2.4.1.1 【Ｃ】
医院制度中有关于患
完善患者 入院、出 院、转科
1.执行留观、入院 、出院、转科、转 院制度,并有相应
临床相关条款C级指标
2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者 提供连续医疗服务。
评审标 评审要点 准
资料查阅
调查访谈
实地 个案 抽查考核 访视 追踪
2.4.3.1 【Ｃ】
工作制度中
加强转诊 3.有病情和病历等 有病情和病
浙江省等级医院评审解读
三类指标检查记分方法
每一项评审内容有假设干检查要点组成 带“*〞标记的“检查要点〞运用PDCA的管
理法那么进展评价 方案〔Plan〕、施行〔Do〕、检查〔Check〕
和处理〔Action〕 无“*〞标记的“检查要点〞，采用常规法
进展评价 达标率必须在90%以上
记分方法
每项“检查要点〞设3分 每一项评审内容得分不应超过3分
预案 、施行、改进〕
急诊流程合理
流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 保证危重病人救治 〔普通急诊分流，特别是晚
上、节假日如何安排) 急诊优先 〔付费、检验、影像、取药 〕
首诊负责制
急诊、急救转接效劳 执行首诊负责制度〔现场询问、查看流程〕 与急救中心建立联动协调机制〔车辆、人员、急
查和反响； 0分：无方案、制度和标准，或有计 划、制度和标
准但未施行。
PDCA检查举例
*(1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院、 安康指导等过程中的效劳流程和相关制度， 通过明确的方式告知患者，并在施行中给
予帮助
记分方法
无“*〞标记的“检查要点〞，采用常规记分 方法
3分：优 2分：良 1分：中 0分：差
劳台、窗口等〕 工作制度〔包括预约流程和标准效劳语言〕 公开信息〔包括预约方式、开诊科室、专家介绍、
预约时间、查询〕 统计预约就诊比例 询问医患双方知晓程度 计算机管理平台 〔记录、分析、完善、改进〕
出诊管理
标准医生，减少双方失约 医师出诊规定 〔可操作性 、考核措施、实例〕 医生是否爽约 出诊时间变动公告 〔时间、方式〕 停诊 〔如何安排替诊、怎样与病人沟通〕 预约患者管理 〔如何联络〕
完善出入院效劳
完善出入院效劳流程 制定患者住院、转科、转诊、出院、安康指导等
三级综合医院评审解读
2．配备洗眼器、冲淋装置与其他急 救设施与耗材，并保证以上设施可正 常工作。
3．设立适当的警示标识，对生物安 全、防火防爆安全、化学安全等做出 充分警示。
4．如开展放射免疫分析和其他使用 放射性同位素的检测，保证使用放射 性同位素时患者和工作人员的安全性。
5．对相关人员进行培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有关人员掌握消防安全知 识与基本技能，进行消防 演习并持续改进。
现场抽查1～2名工作人员 消费安全知识和逃生技能， 查消防演习影像记录。
4．16．2．5
实验室制订各种传染病职 业暴露后的应急措施，并 详细记录处理过程。
【Ｃ】
1．制订各种传染病职业 暴露后应急预案。
2．相关人员知晓职业暴 露的应急措施与处置流程。
2．微生物实验室有专人 负责菌(毒)种管理。
1．查微生物菌种管理规 定和流程；
2．微生物实验室有明文 规定菌种管理人。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．样品收集、取用有相 应的过程记录。
2．有相应的应急预案。
1．有菌种使用记录；
2．有菌种遗漏、误用、 感染应急预案；
3．主管部门有监管记录， 3．有主管部门监管记录。 有改进措施。
1．查易燃、易爆物品的 储存、使用制度；
2．现场检查储藏室、储 藏柜；
3．科室有文件规定指定 消防安全管理员；
4．查灭火器检查记录；
5．现场检查安全通道， 保证畅通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期检查各种电器， 电路是否存在安全隐患。
2．对消防安全检查发现 的问题，与时整改。
1．查定期检查记录； 2．查整改实例记录。
专人进行监督。
2．微生物实验室有专人 负责菌(毒)种管理。
3．设立适当的警示标识，对生物安 全、防火防爆安全、化学安全等做出 充分警示。
4．如开展放射免疫分析和其他使用 放射性同位素的检测，保证使用放射 性同位素时患者和工作人员的安全性。
5．对相关人员进行培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有关人员掌握消防安全知 识与基本技能，进行消防 演习并持续改进。
现场抽查1～2名工作人员 消费安全知识和逃生技能， 查消防演习影像记录。
4．16．2．5
实验室制订各种传染病职 业暴露后的应急措施，并 详细记录处理过程。
【Ｃ】
1．制订各种传染病职业 暴露后应急预案。
2．相关人员知晓职业暴 露的应急措施与处置流程。
2．微生物实验室有专人 负责菌(毒)种管理。
1．查微生物菌种管理规 定和流程；
2．微生物实验室有明文 规定菌种管理人。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．样品收集、取用有相 应的过程记录。
2．有相应的应急预案。
1．有菌种使用记录；
2．有菌种遗漏、误用、 感染应急预案；
3．主管部门有监管记录， 3．有主管部门监管记录。 有改进措施。
1．查易燃、易爆物品的 储存、使用制度；
2．现场检查储藏室、储 藏柜；
3．科室有文件规定指定 消防安全管理员；
4．查灭火器检查记录；
5．现场检查安全通道， 保证畅通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期检查各种电器， 电路是否存在安全隐患。
2．对消防安全检查发现 的问题，与时整改。
1．查定期检查记录； 2．查整改实例记录。
专人进行监督。
2．微生物实验室有专人 负责菌(毒)种管理。
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共23节 141条 322 款核心条款13
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安 全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心（重点）标准”!
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
医院科室的医疗质量管理责任体系
质量管理体系架构图
医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全 管理委员会
医疗质量 管理 委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“ 非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临
门诊便民服务
2-2-2 出诊服务 （按时 变更 帮助） 专家门诊全日制
专家停诊提前告知 医院对外网站， 现场游动电子屏显示 。
满意度测评 结果 改进
评审重点：医务人员出诊及时性，出 诊服务的持续改进
2-2-3 门诊和辅助科室之间的协调服务
看现场 看资料 模拟 评审重点：门诊与辅助科室之间的协调 机制
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA
循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环 不止地进行下去的科学程序。
PDCA结果表达
PDCA意义
持续改进 落实、考核 基本要求
第一章至第六章获得通过条件
各章节的条款分布
条款格式
• 追踪检查之五，血液净化管理：选取正在 进行血液净化治疗的一例病人，询问其就 医感受和相关健康教育知识的掌握情况→
调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及 相应记录→调阅该病人血液净化记录→询
问医师对病人病情的掌握情况以及相关制 度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训 记录→追查相关制度的落实情况→查看医 院职能部门的督查记录。
• 追踪检查之三：危急值登记与报告：在运 行病例上获取危急值项目→查病区危急值 登记报告本→追问值班医师对相关制度的 知晓率→检查病历记录中有无相应处理措 施→追问报告科室有无相应的记录→差职 能部门是否有相应的规定→查职能部门有 无监管记录。
• 追踪检查之四：不良事件登记与上报：从 不良事件登记本调取一例病人→调阅该病 人的住院病历→核实不良事件的处理情况 →询问医护人员相关制度的知晓率→追查 职能部门的相关登记与上报记录→查职能 部门相关制度→查相关知识培训记录→查 职能部门的监管记录。
2.1.3 改善门诊服务方便患者就医
的绩效考评和分配政策，支持医务 人员从事晚间门诊和节假日门诊。
这是看医院如何管理门诊工作的， 双休日门诊的分配应与工作有所区别； 夏日开设夜间门诊（内科、儿科等）。 作满意度调查。
2-1-4 建立与上级对口支援及挂钩 合作的基层医疗机构的预约转诊服 务
条款格式
条款特点
谁来评？实行专家负责制、组长负责制
如何评？
• 现场查看 • 资料查阅 • 病案检查 • 专业理论与技术操作考核 • 人员访谈 • 患者追踪 • 系统追踪
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。
培训要有计划，签到，课件等原始记录。
各专业制定符合本院实际的操作规范。不 能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜 等。
医院“三基”培训考核计划、原始成绩。
现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均 成绩。
重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部 门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。
参照中国医院协会网站（/）建立 院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指 标。
辅助科室需简化流程，普通项目当日取 报告。
遇到门诊病人与辅助科室之间有冲突， 门诊与辅助科室要有一个协调机制。
2-2-3 有门诊突发事件预警机制和处理预 案，提高快速反应能力 常见：信息系统（网瘫）、停电（水）、 就诊病人等候时的意外等。 评审重点：门诊突发事件预警机制和处 理预案
凡是门诊工作人员均应熟悉预案，流程。
• 追踪检查之六，病案管理：从临床科室出 院病人登记本随机选调一病例→病案室微 机查询系统查询相关信息→调阅该病人的 归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分 类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规 范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训 记录。
• 追踪检查之七，新技术管理：选取开展的 新技术一项：查申报书填写情况（申报人 资质）→查科室讨论记录和审批意见→查 医院学术委员会讨论审批记录→查职能部 门质量追踪和动态管理记录→评价该项技 术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2 份病历，检查适应症掌握情况。
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选
取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相 关知识→了解医师有无培训，是否考核合 格和授权→有无培训制度及落实情况→有 无监管记录。
• 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手 术室选取当日手术病例，检查查对制度的
落实，手术风险检查者的填写、主刀医师 和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨 论记录→知情同意和告知情况→手术医师 对术中可能出现的意外和并发症的了解及 预案→医院有无相应的制度和培训。
需要准备：《医院预约诊疗服务管 理规范》《各级医师出门诊的有关规 定》
管理上：（B）信息化预约平台；专 人负责；对号源的统一管理和协调。
需要达到：（A） 1、预约就诊比例逐步提高。有关部门在日常的工作 中可以用线性图或柱状图作每个月的预约诊疗统计。 2、对这项工作的分析，持续改进。可以一季度分析 一次，部分科室预约分析和改进。 3、对易造成病人拥堵的部门，有时间要求的检查等 要有明确的时段预约，如：采血中心、CT、MRI、动态 心电图，并要有工作制度和医院对这些科室的考核。
60
2-1 预约诊疗服务
2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时 段服务， 对门诊和出院复诊患者实行中长 期预约（两周以上）
评审重点：预约诊疗服务形式，现场 模拟，登记资料查阅
目前现场、电话、医院网预约。诊间、出 院预约部分开展，
共四条
2.1.2 强调的是工作制度、规范流程； 患者获取预约门诊的信息；出诊医师 管理措施，如有变动的提前公告；医 务人员对制度和流程的知晓度。
评审重点：预约转诊制度、协议与 工作记录
需要持续一年以上。 持续改进双向转诊工作的措施。 （查资料）
2-2 门诊流程管理 （共四款）
2-2-1 优化门诊布局，落实便民措施 布局科学合理；流程有序便捷；标识、导 诊示意图。
门诊管理制度 落实
门诊窗口弹性工作制度
门诊高峰时段的应急。
等级医院评审标准 第二章、第三章部分内容
解读
等级医院评审的宗旨
保障医疗安全 提升医疗质量 改善医疗服务 提高医疗效率
评审的条款
围绕： 质量 安全 服务 管理 绩效
体现： 以病人为中心
工作重点： 质量与安全的持续改进
第二章 医院服务 共37条48款 核 心3款
2-1 预约诊疗服务 2-2 门诊流程管理 2-3 急诊绿色通道管理 2-4 住院、转诊、转科服务流程管理 2-5 基本医疗保障服务管理 2-6 患者的合法权益 2-7 投诉管理
二级综合医院评审细则
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
（部分条款解读与材料准备建议）
医院评审卫生部相关文件
2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》 通知 卫医管发【2012】2号
2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知卫办医管发【2012】57 号
重点病历准备
❖ 医疗技术项目病历 ❖ 临床路径(CP)病历 ❖ 单病种管理病历 ❖ 疑难危重、重点手术病历 ❖ 死亡(自动出院)、输血病历 ❖ 在院（运行）病历
❖ 住院（>30天）和多次入院病历 ❖ 门诊病历 ❖ 门诊处方 ❖ 医学影像等医技报告 ❖ 电子病历质量控制 ❖ 新的病案首页
个案追踪举例
床路径管理”等内容。
科室使用管理工具质控举例
注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。
各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地 点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好 有会议照片，增加原始材料的真实性。
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安 全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心（重点）标准”!
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
医院科室的医疗质量管理责任体系
质量管理体系架构图
医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全 管理委员会
医疗质量 管理 委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“ 非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临
门诊便民服务
2-2-2 出诊服务 （按时 变更 帮助） 专家门诊全日制
专家停诊提前告知 医院对外网站， 现场游动电子屏显示 。
满意度测评 结果 改进
评审重点：医务人员出诊及时性，出 诊服务的持续改进
2-2-3 门诊和辅助科室之间的协调服务
看现场 看资料 模拟 评审重点：门诊与辅助科室之间的协调 机制
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA
循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环 不止地进行下去的科学程序。
PDCA结果表达
PDCA意义
持续改进 落实、考核 基本要求
第一章至第六章获得通过条件
各章节的条款分布
条款格式
• 追踪检查之五，血液净化管理：选取正在 进行血液净化治疗的一例病人，询问其就 医感受和相关健康教育知识的掌握情况→
调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及 相应记录→调阅该病人血液净化记录→询
问医师对病人病情的掌握情况以及相关制 度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训 记录→追查相关制度的落实情况→查看医 院职能部门的督查记录。
• 追踪检查之三：危急值登记与报告：在运 行病例上获取危急值项目→查病区危急值 登记报告本→追问值班医师对相关制度的 知晓率→检查病历记录中有无相应处理措 施→追问报告科室有无相应的记录→差职 能部门是否有相应的规定→查职能部门有 无监管记录。
• 追踪检查之四：不良事件登记与上报：从 不良事件登记本调取一例病人→调阅该病 人的住院病历→核实不良事件的处理情况 →询问医护人员相关制度的知晓率→追查 职能部门的相关登记与上报记录→查职能 部门相关制度→查相关知识培训记录→查 职能部门的监管记录。
2.1.3 改善门诊服务方便患者就医
的绩效考评和分配政策，支持医务 人员从事晚间门诊和节假日门诊。
这是看医院如何管理门诊工作的， 双休日门诊的分配应与工作有所区别； 夏日开设夜间门诊（内科、儿科等）。 作满意度调查。
2-1-4 建立与上级对口支援及挂钩 合作的基层医疗机构的预约转诊服 务
条款格式
条款特点
谁来评？实行专家负责制、组长负责制
如何评？
• 现场查看 • 资料查阅 • 病案检查 • 专业理论与技术操作考核 • 人员访谈 • 患者追踪 • 系统追踪
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。
培训要有计划，签到，课件等原始记录。
各专业制定符合本院实际的操作规范。不 能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜 等。
医院“三基”培训考核计划、原始成绩。
现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均 成绩。
重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部 门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。
参照中国医院协会网站（/）建立 院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指 标。
辅助科室需简化流程，普通项目当日取 报告。
遇到门诊病人与辅助科室之间有冲突， 门诊与辅助科室要有一个协调机制。
2-2-3 有门诊突发事件预警机制和处理预 案，提高快速反应能力 常见：信息系统（网瘫）、停电（水）、 就诊病人等候时的意外等。 评审重点：门诊突发事件预警机制和处 理预案
凡是门诊工作人员均应熟悉预案，流程。
• 追踪检查之六，病案管理：从临床科室出 院病人登记本随机选调一病例→病案室微 机查询系统查询相关信息→调阅该病人的 归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分 类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规 范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训 记录。
• 追踪检查之七，新技术管理：选取开展的 新技术一项：查申报书填写情况（申报人 资质）→查科室讨论记录和审批意见→查 医院学术委员会讨论审批记录→查职能部 门质量追踪和动态管理记录→评价该项技 术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2 份病历，检查适应症掌握情况。
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选
取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相 关知识→了解医师有无培训，是否考核合 格和授权→有无培训制度及落实情况→有 无监管记录。
• 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手 术室选取当日手术病例，检查查对制度的
落实，手术风险检查者的填写、主刀医师 和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨 论记录→知情同意和告知情况→手术医师 对术中可能出现的意外和并发症的了解及 预案→医院有无相应的制度和培训。
需要准备：《医院预约诊疗服务管 理规范》《各级医师出门诊的有关规 定》
管理上：（B）信息化预约平台；专 人负责；对号源的统一管理和协调。
需要达到：（A） 1、预约就诊比例逐步提高。有关部门在日常的工作 中可以用线性图或柱状图作每个月的预约诊疗统计。 2、对这项工作的分析，持续改进。可以一季度分析 一次，部分科室预约分析和改进。 3、对易造成病人拥堵的部门，有时间要求的检查等 要有明确的时段预约，如：采血中心、CT、MRI、动态 心电图，并要有工作制度和医院对这些科室的考核。
60
2-1 预约诊疗服务
2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时 段服务， 对门诊和出院复诊患者实行中长 期预约（两周以上）
评审重点：预约诊疗服务形式，现场 模拟，登记资料查阅
目前现场、电话、医院网预约。诊间、出 院预约部分开展，
共四条
2.1.2 强调的是工作制度、规范流程； 患者获取预约门诊的信息；出诊医师 管理措施，如有变动的提前公告；医 务人员对制度和流程的知晓度。
评审重点：预约转诊制度、协议与 工作记录
需要持续一年以上。 持续改进双向转诊工作的措施。 （查资料）
2-2 门诊流程管理 （共四款）
2-2-1 优化门诊布局，落实便民措施 布局科学合理；流程有序便捷；标识、导 诊示意图。
门诊管理制度 落实
门诊窗口弹性工作制度
门诊高峰时段的应急。
等级医院评审标准 第二章、第三章部分内容
解读
等级医院评审的宗旨
保障医疗安全 提升医疗质量 改善医疗服务 提高医疗效率
评审的条款
围绕： 质量 安全 服务 管理 绩效
体现： 以病人为中心
工作重点： 质量与安全的持续改进
第二章 医院服务 共37条48款 核 心3款
2-1 预约诊疗服务 2-2 门诊流程管理 2-3 急诊绿色通道管理 2-4 住院、转诊、转科服务流程管理 2-5 基本医疗保障服务管理 2-6 患者的合法权益 2-7 投诉管理
二级综合医院评审细则
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
（部分条款解读与材料准备建议）
医院评审卫生部相关文件
2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》 通知 卫医管发【2012】2号
2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知卫办医管发【2012】57 号
重点病历准备
❖ 医疗技术项目病历 ❖ 临床路径(CP)病历 ❖ 单病种管理病历 ❖ 疑难危重、重点手术病历 ❖ 死亡(自动出院)、输血病历 ❖ 在院（运行）病历
❖ 住院（>30天）和多次入院病历 ❖ 门诊病历 ❖ 门诊处方 ❖ 医学影像等医技报告 ❖ 电子病历质量控制 ❖ 新的病案首页
个案追踪举例
床路径管理”等内容。
科室使用管理工具质控举例
注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。
各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地 点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好 有会议照片，增加原始材料的真实性。