时行疾病(中医儿科学)

【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)病史
●未接种过麻疹疫苗者，在流行季节，近期有麻疹患者接触史。潜 伏期大多6〜18天。
(2)临床表现
●初起发热，流涕，咳嗽，两目畏光多泪，口腔两颊黏膜近臼齿处 可见麻疹黏膜斑。典型皮疹自耳后发际及颈部开始，自上而下， 蔓延全身，最后达于手足心。皮疹为玫瑰色斑丘疹，可散在分布， 或不同程度融合。疹退后有糠荻样脱屑和棕褐色色素沉着。邪毒 深重者，皮疹稠密，融合成片，疹色紫暗；邪毒内陷者，可见皮 疹骤没，或疹稀色淡。麻毒深重，常可在病程中合并邪毒闭肺、 邪毒攻喉、邪陷心肝等证。
●还要按其不同阶段辨证论治，一般初热期以透表为主，见形期以 凉解为主，收没期以养阴为主，同时注意透发防耗伤津液，清解 勿过于寒凉，养阴忌滋腻留邪。若是已成逆证，治在祛邪安正。 麻毒闭肺者，宜宣肺化痰解毒；热毒攻喉者，宜利咽下痰解毒； 邪陷心肝者，宜平肝息风开窍；出现心阳虚衰之险证时，当急予 温阳扶正固脱。
(2)风疹
●发热1天左右，皮肤出现淡红色斑丘疹，初见于头面部，迅速向 下蔓延，1天内布满躯干和四肢。出疹2〜3天后，发热渐退，皮 疹逐渐隐没，皮疹消退后，可有皮肤脱屑，但无色素沉着。无泪 水汪汪和麻疹黏膜斑。
(3)丹痧
●起病急骤，发热数小时至1天皮肤猩红，伴细小红色丘疹，自颈、 腋下、腹股沟处开始，2〜3天遍布全身，疹退有脱屑而无色素沉 着。在出疹时可伴见口周苍白圈、草莓舌。
第十一章 时行疾病
第一节 麻疹
【学习目标】
●1.了解麻疹的发病特点、临床表现。 ●2.熟悉麻疹的病因病机、诊断与鉴别诊
断。 ●3.掌握麻疹的辨证论治。 ●4.具有运用中医四诊方法对麻疹进行诊
断和鉴别诊断的能力。
【概述】
●麻疹是由外感麻毒时邪（麻疹病毒）引起的一种急 性出疹性时行疾病。以发热，咳嗽，流涕，眼泪汪 汪，全身布发红色斑丘疹及早期口腔两颊黏膜出现 麻疹黏膜斑为特征。麻疹被古代医家列为儿科四大 要证之一，严重危害儿童健康。
3.分证论治
（1）顺证
①邪犯肺卫（初热期）
●证候发热，微恶风寒，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，两眼 红赤，泪水汪汪，倦怠思睡，小便短赤，大便稀溏。 发热第2〜3天，口腔两颊黏膜红赤，贴近臼齿处见微 小灰白色麻疹黏膜斑，周围红晕，由少渐多。舌边尖 红，苔薄黄，脉浮数，指纹淡紫。
●证候分析邪犯肺卫，肺失清宣，故见本证。以发热， 咳嗽，鼻塞流涕，泪水汪汪，舌边尖红，苔薄黄，脉 浮数为证候要点。
● 本病一年四季都有发生，但好发于冬、春二季，且常通过空 气飞沬传播而引起流行。发病年龄以6个月至5岁为多，目前 呈现出向7岁以上学龄儿童甚至成人转变之趋势。本病发病 过程中若治疗调护适当，出疹顺利，大多预后良好；反之， 调护失宜，邪毒较重，正不胜邪，可引起逆证、险证，危及 生命。患病后一般可获终生免疫。20世纪60年代以来，我国 普遍使用麻疹减毒疫苗预防接种，使本病发病率显著下降， 有效地控制了大流行。近年来，临床上非典型麻疹病例增多， 症状较轻，病程较短，麻疹逆证少见。
●麻疹以外透为顺，内传为逆。若正虚不能托邪外出，或因邪盛化 火内陷，均可导致麻疹透发不顺，形成逆证。如麻毒内归，或他 邪乘机袭肺，灼津炼液为痰，痰热壅盛，肺气闭郁，则形成邪毒 闭肺证。麻毒循经上攻咽喉，疫毒壅阻，咽喉不利，而致邪毒攻 喉证。若麻毒炽盛，内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则可形成 邪陷心肝证。
(3)辅助检查
●血常规检查：疹前期白细胞总数正常或减少，中性粒细胞及淋巴 细胞几乎相等。非典型麻疹患者，嗜酸性粒细胞增多。血清学检 查：①抗体检测，ELISA法检测血清特异性IgM、IgG。②抗原 检测，免疫荧光法检测鼻咽部脱落细胞内的麻疹病毒抗原。
2.鉴别诊断
(1)奶麻
●突然高热，但全身症状轻微，身热始退或热退稍后即出现玫瑰红 色皮疹，以躯干、腰部、臀部为主，面部及肘、膝关节等处较少。 皮疹出现1〜2天后即消退，疹退后无脱屑及色素沉着斑。
● 本病现代医学亦称为麻疹。
【病因病机】
●麻疹的主要发病原因为感受麻毒时邪。
●麻毒时邪从口鼻吸入，侵犯肺脾。肺主皮毛，属表，开窍于鼻， 司呼吸。毒邪犯肺，早期邪郁肺卫，宣发失司，临床表现为发热、 咳嗽、喷嚏、流涕等，类似伤风感冒，此为初热期。脾主肌肉和 四肢，麻毒入于气分，正气与毒邪抗争，驱邪外泄，皮疹透发于 全身，并达于四肢末，疹点出齐，此为见形期。疹透之后，毒随 疹泄，麻疹逐渐收没，热去津伤，进入收没期。这是麻疹顺证的 病机演变规律。
●少数患儿血分毒热炽盛，皮肤出现紫红色斑丘疹，融合成片；若 患儿正气不足，麻毒内陷，正不胜邪，阳气外脱，可出现内闭外 脱之险证。此外，麻毒移于大肠，可引起协热下利；毒结阳明， 可出现口疮、牙疳；迫血妄行，可导致鼻飢、吐血、便血等证。
●总之，麻疹的病变部位主要在肺脾，可累及心肝。基本病机为麻 毒侵犯肺脾，肺脾热炽，外发肌肤。若正不胜邪，麻毒内陷，则 可出现邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝、内闭外脱等证候，尤其 麻毒闭肺最多见。
●逆证：见形期疹出不畅或疹出即没，或疹色紫暗；高热持续不降， 或初热期至见形期体温当升不升，或身热骤降，肢厥身凉者。并 见咳剧喘促，痰声辘辘；或声音嘶哑，咳如犬吠；或神昏谐语， 惊厥抽风；或面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝等，均属逆证证候。
2.治疗要点
●因麻为阳毒，以透为顺，故以“麻不厌透”“麻喜清凉”为治疗 指导原则。因为本病病原是麻毒时邪，治疗目的在于驱邪透达于 外，故在麻毒未曾尽泄之前总以透疹为要。透疹宜取清凉，辛凉 透邪解热，不可过用苦寒之品，以免伤正而外邪内陷。
●执考提示 ●麻疹的早期诊断
【辨证论治】
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1.辨证要点
●麻疹在发病过程中，主要需判断证候的顺逆，以利掌握证情及预 后。
●顺证：身热不甚，常有微汗，神气清爽，咳嗽而不气促。3〜4天 后开始出疹，先见于耳后发际，渐次延及头面、颈部，而后急速 蔓延至胸背腹部、四肢，最后鼻准部及手心、足心均见疹点，疹 点色泽红活，分布均匀，无其他合并证候。疹点均在3天内透发 完毕，嗣后依次隐没回退，热退咳减，精神转佳，胃纳渐增，渐 趋康复。