免疫增殖性疾病及其免疫检测

第二十七章免疫增殖性疾病及其免疫检测本章考点：1.概念及分类2.免疫增生性疾病的免疫损伤机制3.常见免疫球蛋白增殖病4.免疫球蛋白异常增生常用的免疫检测第一节免疫增殖性疾病的概念及分类免疫增殖性疾病（IPD），主要是指因免疫器官，免疫组织或免疫细胞（淋巴和单核-巨噬细胞）异常增生（包括良性或恶性）所致的一组疾病，表现出免疫功能异常或免疫球蛋白水平增高。

一、概念免疫球蛋白异常增生性疾病是指由于浆细胞的异常增殖所致的Ig异常增生造成机体病理损伤的一组疾病。

二、分类1.IPD包括良性和恶性增殖两大类。

2.目前主要是按增殖细胞表面标志分类：分为T细胞（多为血液疾病）、B细胞（多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、重链病、轻链病、淀粉样变性等）、裸细胞、组织单核和其他5类。

3.IPD按其异常增高的Ig性质可分为单克隆丙种球蛋白病和多克隆丙种球蛋白病。

单克隆丙种球蛋白病，可分为三类：原发性恶性、原发性良性、继发性单克隆丙种球蛋白病。

多克隆丙种球蛋白病：是指血清中两个克隆以上的浆细胞同时增生，体内多种Ig异常增高和／或尿中出现游离轻链或重链的病理现象。

单克隆丙种球蛋白病：是由单株浆细胞异常增殖所引起的理化性质十分均一的Ig增高所致的疾病。

第二节免疫增殖性疾病的免疫损伤机制免疫细胞异常增殖主要造成免疫系统的直接损害或通过其分泌有关物质进一步损伤正常的免疫细胞和其他正常组织，引起疾病。

一、浆细胞异常增殖浆细胞异常增殖常指单克隆浆细胞异常增殖并伴有单克隆Ig或其多肽链亚单位合成的异常。

1.内因和外因两大因素相互作用的结果。

内因：遗传；HLA抗原；染色体变异等。

外因：物理、化学及生物等因素。

2.浆细胞瘤的浸润性生长和分泌的异常蛋白对免疫系统和骨髓细胞产生直接和间接的损害而致病。

二、正常体液免疫抑制正常的体液免疫是B细胞增殖分化并产生效应，细胞因子可有序地启动、调节B细胞的这一过程，以发挥正常的体液免疫。

IL-4：启动休止期B细胞进入DNA合成期；IL-5：促进B细胞继续增殖；IL-6：促进B细胞分化为浆细胞。

如IL-6异常↑，直接效应是抑制了IL-4的正常产生，抑制了体液免疫反应的过程而致病。

无活性的Ig可起到封闭这些细胞的结合部位，影响对其他生物信息的接收，阻断B细胞增生、发育和影响Ag提呈。

三、异常Ig增生所致造成的病理损伤主要是无活性的Ig或其片段，又无正常的免疫功能，其含量异常↑，可直接或间接损害免疫系统和正常组织，产生病理损害。

四、溶骨性病变主要是由于骨质形成细胞调节功能紊乱（如IL-6的异常增高，可使破骨C增高和功能亢进），而使骨质发生溶骨性改变，与瘤向骨髓中浸润生长直接破坏也可能有关。

第三节常见免疫球蛋白增殖病单克隆免疫球蛋白增殖病是指患者体内存在异常增多的单克隆免疫球蛋白的一类疾病。

又称丙种球蛋白增殖病，主要是由于Ig电泳位置在球蛋白区域（丙种球蛋白）。

特点是：单克隆细胞增生，Ig理化性质十分均一，无活性和正常的免疫功能，所以又称副蛋白，也称M蛋白。

M蛋白可通过肾小球滤过从尿中排出（轻链），因轻链分子量小（45000），在尿中测出轻链故又称之为本周蛋白，它是1847年由Bence-Jones在尿中检出轻链而命名。

一、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤，是单株浆细胞异常增生的恶性肿瘤，亦称浆细胞瘤。

1.发病机制：不明，与下列因素有关。

（1）与遗传因素有关。

（2）细胞因子异常。

（3）与粘附分子、IL-6等信号传递受体和Bcl-2等抑制凋亡的受体高表达有关，这些物质可使恶变的浆细胞定植于骨髓，还与myc、ras等原癌基因的异常启动有关，从而直接或间接损伤骨髓细胞和免疫系统。

（4）造血干细胞异常（5）外因如物理、化学和生物因素可引起发病。

2.临床特征（1）骨质破坏：骨髓瘤细胞增生、浸润破坏骨组织→骨质疏松、溶骨改变→骨痛、骨折。

（2）贫血：骨髓损害→贫血、粒细胞和血小板减少，出血。

（3）感染。

（4）肾功能损害。

（5）其他组织损害，如神经系统。

（6）预后不良，第（3）和（4）常为本病的死因。

3.免疫学特征（1）血清中有大量的M蛋白，IgG≥30g／L、IgA≥10g／L、IgM≥10g／L、IgD≥2.0g／L、IgE≥2.0g ／L或尿中有本周蛋白（>2.0g／24h尿）；（2）骨髓中有大量不成熟的浆细胞（>15%），组织活检证实有浆细胞瘤；（3）正常的Ig水平明显下降。

4.诊断标准：免疫学特征3项中具备2项即可诊断；但IgM或IgD除具备免疫学特征（1）、（2）项外，还须有多处溶骨性损害。

确诊为多发性骨髓瘤后，还要进一步作免疫学检查分型。

5.MM不同类型特征：发生率IgG型最常见（>50%）、IgA型次之（约20%～25%）、IgD型少见（约1%～2%）、IgE型、IgM型罕见。

注意：浆细胞白血病：为MM变异型，其恶性浆细胞不仅在骨髓中可见，在血液中也可见。

可与一般的骨髓瘤相鉴别。

二、巨球蛋白血症巨球蛋白血症是以分泌IgM的浆细胞恶性增殖为病理基础的疾病，多见于老年男性。

1.病因不明：可能与遗传因素和慢性抗原刺激及自身免疫等因素有关。

2.临床特征：①淋巴结-肝-脾肿大为其特征；②老年发病；③有不明原因贫血及出血倾向；④有中枢和／或周围神经系统症状；⑤有雷诺现象；⑥有视力障碍。

3.免疫学特征：①血清中有单克隆IgM含量↑，一般>10g／L，为其特点；②红细胞正色素性贫血、白细胞和血小板减少；③骨髓中有淋巴细胞样浆细胞浸润；④血清相对粘度↑；⑤本周蛋白尿（10%～30%患者可有，常为κ）。

三、重链病重链病：由于浆细胞发生突变和异常增殖，合成功能障碍，只产生Ig的重链或有缺陷的重链，致使血清和尿中出现大量的游离的无免疫功能的Ig重链所致的疾病。

1.原因和发病机制不明：可能与①重链基因群改变及RNA转录后拼接异常有关；②慢性感染（病毒等）有关。

2.根据重链的类别分为四型：IgG（γ）、IgA（α）、IgM（μ）和IgD（δ），后一种罕见。

3.临床及免疫学特征：见有关章节。

四、轻链病轻链病是由于浆细胞发生突变和异常增殖，产生大量的轻链，血浆中轻链含量异常增加，经肾脏从尿中排出，由此导致的疾病。

临床特点：①发病的年龄轻；②以发热、贫血，严重肾功能损害（λ型）为特点；③多数有溶骨性损害；④有淀粉样变性。

免疫学特征：①血清中异常轻链水平升高，正常Ig水平下降或明显下降；②尿中和血清中可检出同类型的轻链片段；③本周蛋白尿。

五、良性单克隆丙种球蛋白血病良性单克隆丙种球蛋白病是指血清中出现高水平Ig和M蛋白（低水平，IgG常见），不呈进行性增加，不伴有浆细胞恶性增殖的疾病，正常老年人群中可见。

特点是：①血中M蛋白水平不高；②血和尿中无游离的轻链和重链；③血中有高水平Ig，但通常低于恶性浆细胞病，IgG<30g／L、IgA<20g／L、IgM不定，其他Ig大多正常或轻度减少。

④骨髓中浆细胞<10%，形态正常。

第四节免疫球蛋白异常增生常用的免疫检测包括定性和定量试验。

一、血清区带电泳是测定M蛋白的一种定性试验，常用乙酸纤维素膜和琼脂糖电泳两种方法。

主要是以正常电泳图谱与标本图谱进行比较，可看出异常Ig的区带和位置。

M区带：M区带多见于γ区或β区。

注意：（1）溶血标本和类风湿因子的标本可出现类似M蛋白峰的区带，要作进一步检测分析判断；（2）轻链病血中有时测不出M带，可进行本周蛋白的测定；（3）最后确定还需进行特异性抗体鉴定。

二、血清Ig的定量测定1.单向免疫扩散法（RID）：设备简单，操作简便，适用于基层，但敏感性差，检测阈值仅30mg／L，时间长达48～72h，准确性受多因素影响。

2.免疫比浊法：准确、快速、敏感、检测阈值可达0.1mg／L，可自动化，常用速率散射比浊法，可测Ig和补体成分。

3.ELISA法：敏感性高，检测阈值可达0.1mg／L，简便，可自动化，重复性好。

4.意义：Ig定量测定①有利于丙球病的诊断；②可用于良性和恶性的鉴别、良性单克隆丙球时:M蛋白<20mg／L，恶性单克隆丙球时：M蛋白>30mg／L。

当M蛋白阳性时，宜进一步作亚型分析及轻链检测，轻链比重链之值有助于诊断，正常人血清中κ／λ为2：1，当>4：1或<1：1时，应考虑κ型或λ型M蛋白血症。

三、免疫电泳（IFP）免疫电泳是将区带电泳和免疫扩散结合起来的一种免疫学分析法。

血清标本先经区带电泳将各种蛋白成分分离开，继而用各种特异性抗血清进行免疫扩散，根据M蛋白在免疫电泳中所形成的特殊沉淀弧，观察其电泳转移位置与抗原特异性，可将M蛋白的免疫球蛋白类型和其轻链型加以鉴定。

IFP还不能完全进行M蛋白分类时，可用免疫固定电泳做补充鉴定。

注意：①Ag与Ab比例要适当；②用游离轻链分析时，由于其分子量小，扩散快，故每隔10分钟观察一次结果；③有时M蛋白（IgA或IgM）的四级结构会影响轻链抗原决定簇与相应抗体结合，轻链不易检出，易误诊为重链病，因此，在血清中加入2-疏基乙醇（10μl／ml）作还原处理后，再作试验观察结果。

例1 某血清标本与某型Ig重链及某型轻链抗血清产生相同迁移度的特殊沉淀弧（与一般沉淀弧不同，呈特殊凸出的弓形或增宽现象），提示存在单克隆Ig（M蛋白），此现象多见于IgG，IgA骨髓瘤或巨球蛋白血症。

例2 该血清和尿液标本的免疫电泳，在同一抗轻链血清反应中，同时出现二条比邻的特殊沉淀弧，可能M蛋白外还存在游离轻链，偶尔也可能是两种M蛋白。

此时需要进一步用抗IgD和抗IgE抗血清做试验，还应同时测定尿本周蛋白。

例3 如果被测血清和尿液标本仅与IgG，IgA或IgM中的一种抗重链血清产生特殊沉淀弧。

但在两型抗轻链抗血清中无相应位置的特殊沉淀弧出现。

血清标本经2-硫基乙醇作还原处理后仍然如此，则提示可能为重链病，须进一步测定其分子量。

临床上诊断为骨髓瘤，但在免疫电泳中（包括使用IgD和IgE抗血清）无异常表现，可能是非分泌型骨髓型。

如果鉴定M蛋白类型还有问题，应选用免疫固定电泳和免疫选择电泳作为补充方法。

四、免疫固定电泳（IFE）原理：免疫区带电泳+免疫沉淀反应。

本法将血清或其他标本在琼脂平板上作区带电泳，分离后于其上覆盖含抗血清（分别含抗k或l轻链，或各类重链抗血清）的滤纸，当抗体与某区带中的单克隆Ig结合后，便形成免疫复合物沉淀（固定）下来，再通过漂洗与染色，呈现浓而窄的着色区带，即可判别单Ig的轻链和重链的类别。

评价：比免疫电泳（IFP）简便、快速、结果清晰，整个试验仅需3h（IFP需24h），敏感性高。

五、尿中轻链蛋白检测主要测尿中本周蛋白。

本周蛋白在pH5.0时，加热至40℃～60℃时出现沉淀，继续加热至90℃～100℃时又重新溶解，降温至56℃时又出现凝固，故为凝溶蛋白。