护理风险案例分析ppt课件
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
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内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理安全案例分析教材PPT(共 33张)
•
8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。
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9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。
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8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！
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9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。
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10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。
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4、如果你不相信努力和时光，那么时光第一个就会辜负你。不要去否定你的过去，也不要用你的过去牵扯你的未来。不是因为有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。
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5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。
• 我们在工作中的任何一点疏忽 都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。
案例分析
案 例 一：
某科39床病人邹某对自己未留取大小便标 产生检验费用提出质疑。
经核查：40床王某诉自入院以来留取了2次大小便标 本（分别为10月9日、10月10日），但医嘱、计价及检验 结果均只有一次。10月9日当班护士曾护士回忆：中班发 放大小便标本时，39床、40床患者均外出，其将39床邹某 的大小便标本瓶放在了40床王某的床头柜上，导致40床王 某用39床邹某的大小便标本瓶再次留取了大小便并送检。
常见护理风险及防范措施ppt课件
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9
二 防范措施
7、加强对病人的健康宣教工作。
• 加强对病人的健康宣教工作 除护理因素以外，病人自身的主观因素也是造 成护理 风险事件的重要原因之一。病人入院后，护士应及时与患者和家属 进行交流，告知其住院须知、需要配合的事宜、安全注意事项等。这样做的 目的是取得病人和家属的配合，共同采取积极的预防措施，将不安全的护理 风险因素消灭在萌芽阶段。如病人外出问题，护士应事先对病人阐明，外出 前必须在征得护士同意的情况下护患双方签字方可外出
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6
二 防范措施
4、增强护士的沟通能力、理解能力。
• 增强护士的沟通能力、理解能力语言沟通是护士与病人之间传递感情和交流 思想的桥 梁。护士的语言既可以治疗，也可致病，礼貌的语言是满意沟通 的基础前提[3]。沟通不当或理解错误是造成临床上护理风险事件的主要原因 之一。护士在工作中的语言表达要努力做到准确、通俗、易懂；同时，护士 要善于思考和理解患 者语言想要表达的本质含义。另外，护士要善于抓住 与病人沟通的契机、选择适合病人身份的沟通方式，以此来提高沟 通的效 果，取得患者的信任和依赖，建立和谐友善的护患关系。
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7
二 防范措施
5、严格查对制度，认真执行医嘱，规范各项操作规程。
• 严格查对制度，规范各项操作规程 护理工作中严格落实查对制度是防止护 理风险事件的重要环节，但护士经过反复多次的重复查对后很容易产生 疲 劳感，长此以往就可能造成查对制度执行不严。而三查七对不严产生的护理 风险属于护士的责任风险。临床工作中的各项操作规程是前辈护士经验教训 的总结，它可以有 效减少护理工作中的各种差错。因此，应定期强化护士 的查对意识、让护士认识到执行三查七对及规范各项操作规程的重要性。
护理风险案例分享PPT课件
起病急、症状重、变化快
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• 两人核对： （1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个人核对后方可执 行； （2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生效，实习护士不 可独立执行医嘱。
• 3.三查七对
三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对一次。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
起病急、症状重、变化快
起病急、症状重、变化快
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几种常见的护理风险防范措施
输错血 ⑴化验受血者血型及交叉配血时，严格核对患者姓名、床号 、化验单，杜绝差错发生。 ⑵严格执行三查七对制度，输血前核对患者床号、姓名、住 院号、血型及供血者的姓名、血型、储血号、血量及交叉 配血试验有无凝集。 ⑶输血时需双人核对、操作并签字。
3
• 案例2 ：
• 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受 限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称 ）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及 时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需 服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。
起病急、症状重、变化快岁，因先兆流产入院。入院后给 予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG） 2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d. 。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医 嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适 。
起病急、症状重、变化快
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• 案例10： • 患者，女性，23岁，因肛周脓肿急诊入院，入院 后医嘱与当天14:00送手术室在硬外麻下行肛周切 开排脓术，术前给予备皮更衣，护士在给患者进 行备皮时，备皮刀不慎滑到患者的右臀部，导致 臀部皮肤出现约4cm长的划痕，伴少许渗血
起病急、症状重、变化快
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护理典型案例分析PPT课件
术前、术中、术后护理措施
• 皮肤准备：备皮，清洁手术区域皮肤。
术前、术中、术后护理措施
术中护理 核对患者信息，确保无误。
建立静脉通道，协助麻醉师进行麻醉。
术前、术中、术后护理措施
• 密切观察患者生命体征变化，及时报告医生。
术前、术中、术后护理措施
01
术后护理
02
03
04
监测生命体征：密切观察患者 血压、脉搏、呼吸等指标。
遵医嘱用药
确保老年患者遵医嘱用药，注意观察药物不良反 应，及时调整药物剂量或更换药物。
3
生活方式干预
对老年患者进行生活方式干预，如合理饮食、适 量运动、戒烟限酒等，降低疾病风险。
认知障碍与情感支持重要性
关注认知障碍
01
老年患者易出现认知障碍，如记忆力减退、定向力障碍等，需
关注患者认知状况，及时采取措施。
03 案例三：外科手术患者护 理
患者基本情况介绍
姓名：李华
手术名称：腹腔镜下阑尾切除术 诊断：急性阑尾炎
年龄：45岁 性别：男
术前、术中、术后护理措施
术前护理 术前访视：了解患者病史、过敏史等，评估患者心理状况，进行心理疏导。
术前准备：协助完成相关检查，如心电图、血常规等。指导患者术前禁食、禁水。
儿童常见疾病及护理措施
感冒
儿童感冒是常见疾病，护理措施 包括保持室内空气流通、多饮水
、观察病情等。
腹泻
儿童腹泻多由饮食不当或感染引 起，护理措施包括调整饮食、补
充水分、注意臀部护理等。
肺炎
儿童肺炎是严重疾病，护理措施 包括保持呼吸道通畅、给予氧气
治疗、密切观察病情等。
家庭环境与儿童心理健康关注
护理不良事件分析与整改措施PPT课件
案例2、中午班护士，漏输常规液体
中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输 液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告 护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。
原因分析
1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。
3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。
案例6：手术患者发生压疮（淤血红润期）
患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。 在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血， 压之褪色，面积约2×2cm.术毕回病房后，注意保护 受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10 小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。 原因分析： 1、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。 2、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。 3、手术患者交接不仔细。
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到 教训，这是最可悲的教训。
案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG 多肌注一次的风险案例
• 患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎
治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注， 护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时 发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。 患者未出现不适。 • 原因分析 1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办 公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内， 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的 语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
案例7：腕带过敏及压迫引起红肿、压痕
患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告 医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次， 更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮 肤恢复正常。
护理典型案例分析PPT课件
操作因素
护士在穿刺时未严格执行 无菌操作，导致局部感染 的发生。
应对措施与效果评价
更换穿刺部位
局部处理
发现并发症后，立即停止输液并更换穿刺 部位，避免继续损伤。
对渗漏部位进行冷敷和抬高，减轻疼痛和 肿胀；对静脉炎部位进行热敷和涂抹消炎 药膏，促进炎症吸收。
加强观察与记录
效果评价
密切观察患者输液部位情况，记录并发症 发生及处理过程，为后续治疗提供参考。
05 案例五：静脉输液并发症 应对
患者背景及输液情况介绍
患者信息
患者张先生，65岁，因肺部感染入院治疗。
输液情况
患者需进行静脉输液治疗，每日输液量为1500ml，输液速度为60滴/分钟。
并发症发生原因分析
药物因素
患者所输液体中含有高浓 度、刺激性强的药物，易 导致静脉炎的发生。
血管因素
患者年龄较大，血管弹性 较差，易发生血管损伤和 渗漏。
宣教培训
对患者及家属进行防跌倒知识宣教， 提高患者自我防范意识。
定时巡视
加强夜间巡视，关注患者需求，及时 提供帮助。
预防措施
为患者配备合适的防滑鞋和助行器， 确保患者安全活动。
发生后处理与总结反思
发生后处理
患者发生跌倒后，立即报告医生，进行检查与处理，幸无严 重损伤。
总结反思
分析原因，发现患者夜间如厕时未使用助行器，加强夜间巡 视和宣教，提高患者依从性。同时，对病房环境进一步优化 ，降低跌倒风险。
效果评估
经过上述护理措施的实施，患 者术后恢复良好，未出现感染 症状。
02 案例二：误吸事件处理
患者背景及误吸原因
患者信息
患者为70岁男性，因患有帕金森病 长期卧床，吞咽困难。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
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12
13
确认
效果
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效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
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六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
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收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
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案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
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案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
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案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
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案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
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案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理风险及防范措施(PPT 39张)
严格掌握输液指针和计量，不能盲目执行 医嘱 定量：根据脱水程度而定；原则上婴幼儿轻 度脱水补液应小于50ml/kg；中度脱水应补 液50~100ml/kg；重度应100~120ml/kg；实际应 用时按上述的2/3给予，学龄前期和学龄期 儿童应酌减1/4—1/3。
严密观察输液反应 要做到“三勤”：勤问病人有无不适感， 勤看病人有无输液反应的先兆，勤观察病 人有无异常，发现问题迅速处理。 严格无菌操作，掌握药物配伍禁忌。如糖 盐，氯化钾与碳酸氢钠，掌握药物配伍禁 忌。
预防交叉感染 院内感染的原因复杂，环节很多，防控 难度非常大，防控不能仅仅依靠检查和 监督，只能依靠医护人员养成良好的习 惯。严格执行消毒隔隔离制度，勤洗手 (如果医护人员坚持洗手的话，院内感染 的发生率至少能下降1/3)，做好手卫生， 严格无菌操作，防止交叉感染。
案例6 某3岁女孩，体重15公斤.因住院作“o”形 腿矫正术,主刀医生术前未请示上级医师，也 未与其他同事们研究就进行了手术。 手术进行中该医生嫌护士输液速度慢， 指 示护士加快输液速度，在不到一个小时的时 间里输入盐水、葡萄糖液1700毫升，使患儿在 短时间内，造成急性肺水肿和急性心力衰竭， 当发现情况不好时，此医生仍指令护士继续 输液，终因在短时间内患儿液体超量死于手 术台上，使一个健康的儿童为矫正“o”形腿 而丧失生命。
案例3 在某个科室，夜班护士执行 低分子右旋糖酐一分钟后不 滴，患者家属发现瓶内有黑 色絮状物.
要有慎独精神、严格查对制度 使用药物或进行操作前，中，
后，一定要进行三查八对，对 光检查药品的质量，有效期， 包装是否完好。
不能凭感觉做事情
如果说护理是一门艺术，那也一
定是一门理性的艺术，在操作上 容不得半点感性。
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• 未及时采取针对性措施，导致压疮的发生。
护理风险案例分析
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案例12
• 某呼吸道疾病患者，予住院吸氧治疗。因加床 用氧气筒。后夜班护士未及时调换空氧气筒 （日班已在旁边备氧气筒），至早晨护士长上 班巡视才发现氧气筒指针已降至0MPa……
• 另有1例加床病人吸瓶装氧气，护士未完全打开 总开关，早晨交接班时才发现氧气筒压力不足 0.5MPa……
护理风险案例分析
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案例12分析
• 护士责任心不强 • 护士对吸氧过程中的注意事项、风险等不重视 • 未按规范巡视和操作，或巡视内容不全面，流
护理风险案例分析
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案例7分析
• 三查七对执行不到位 • 其次病人及工作环境的管理有待改进。
护理风险案例分析
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案例8
• 27床钱某某，定于3月28日上午行斜疝修补术， 44床费某某定于28日下午行斜疝修补手术。10： 40分，医生接手术室通知护士“送斜疝病人”， 分管44床的责任护士以为手术提前，即让另一 护士予术前用药。因术前常规测
护理风险案例分析
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案例4分析
• 护士责任心不强
• 主班护士对医嘱理解不正确
• 特殊医嘱的处理流程不正确
• 责任护士只见医嘱不见“病人”，对病人问题不 了解，未根据病人实际情况准确执行医嘱。
护理风险案例分析
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案例5
护士化皮试液时误将10％氯化钾当溶媒，致使 连续3名患者皮试结果均表现为红肿明显。核查 后发现用错溶媒……
护理风险案例分析
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案例11
• 患者83岁，因股骨粗隆间骨折于6月 9日收住入院，行骨牵引治疗，6月 13日在手术时行麻醉时发现2期压 疮……
护理风险案例分析
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案例11分析
• 病人入院时护士责任心及风险意识淡薄，未予 压疮高危因素评分
• 入院后对病人的护理问题缺乏认识和重视不够， 从而对此类病人病情观察、床边交接不到位
护理风险案例分析
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案例5分析
• 科室平时对备用药物的管理不到位（高浓度电 解质溶液是否有明显标识，且要求单柜存放）
• 注射室不应贮存浓氯化钾针
• 护士责任心不够，查对不认真
护理风险案例分析
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案例6
• 患者钟某某，因锁骨骨折入院，医嘱予头孢替 安静滴。主班让一名低年资护士(未取得注册证 书)自行转抄医嘱后执行。执行护士未等皮试结 果即在临时医嘱单上记录皮试阴性。结果未做 皮试即给患者用头孢替安。第二天手术时手术 室护士在术前接诊询问时发现皮试未做……
护理风险案例分析
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案例6分析
• 违规操作
• 主班护士让无执业资格护士自行装抄并执行医 嘱
• 主班护士未严格执行操作规程（提前记录皮试 结果）
• 执行治疗的护士（缺带教）未作皮试(用药前未 问过敏史、皮试情况例7
• 患儿苏某与苏某某输液，第一组分别为头孢噻 扝1.0、1.5。护士在输液时叫苏某名字，苏某某 家长以为是自己孩子，护士予输液后，苏某家 长来询问输液进展，才发现已输错……
护理风险案例分析
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案例2分析
• 带教老师责任心不够强，对本该自己完成的工 作转交给不知情的实习生完成
• 作为口服药未建立服药记录本
• 实习生对药物作用不了解，未看说明书或向老 师问清楚，想当然机械执行老师的口头命令。
护理风险案例分析
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案例3
患者张某某，因低钾医嘱予补达秀口服，药房 误发为尼美舒利（解热镇痛药，两药的外包装 相似），领药后带教老师让实习生发给病人后， 保姆提出疑问才核查发现错误……
BP160/110mmHg，通知医生，医生查看病人 时发现应为27床。44床予口服降压药治疗，手 术推迟至次日……
护理风险案例分析
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案例8分析
• 本案例中科室、护护、医护之间沟通缺乏；责 任护士凭感觉、想当然，有疑问未核查；未确 认接受的信息准确无误，即错误执行医嘱，导 致险些发生手术患者错误。手术突然提前导致 病人血压升高；提前用药，增加了病人痛苦。
护理风险案例分析
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案例10
• 护士分别为3号（需做交叉配血）、4号（做血 常规）床病人采集血标本，采血后，贴错标签， 检验人员查对时发现……
护理风险案例分析
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案例10分析
• 本案例属违反操作常规。临床输血规范规定： 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当 面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/ 门诊、床号、血型和诊断，采集血样。即应单 人单管，不可与其它标本同时采集。而本案例 却在采血后再贴标签，（即使试管塞颜色不同） 造成标本混淆。
护理风险案例分析
3
案例1分析
• 药房查对不正确，导致发错药 • 医护、护患勾通缺乏 • 护士用药前对病人病情不了解 • 用药前查对不规范，导致用药错误
护理风险案例分析
4
案例2
• 主班带教老师让实习生去发新生化胶囊(为产后 活血化瘀 ，利于子宫淤血排除， 促进子宫的恢 复的药物 )，未交代清楚。实习生听成新生儿， 遂告知家属为新生儿服用，后家属阅读说明书 发现错发……
护理风险 事件个案讨论
护理风险案例分析
1
出错是人的本性
• 人非圣贤，孰能无过 • 医院－－高危行业 • 风险无时不在，无处 不在 • 保持清醒头脑，警惕 风险隐患
护理风险案例分析
2
案例1
• 患者张某，因腹痛伴恶心、呕吐就诊，医嘱阿 托 品 针 0.5mg 肌 注 ， 药 房 人 员 发 成 安 乃 近 针 0.5×1支，注射药袋上注明安乃近0.5肌注，护 士查对后予安乃近肌注。后患者腹痛不缓解， 询问医生时发现错用药……
护理风险案例分析
18
案例9
• 患者徐某某，妇科肿瘤术后，上午由ICU转入， 当时带腹腔引流管1根（转运途中夹管），转入 后引流管一直未开放，直至16：30分，床边交 班发现……
护理风险案例分析
19
案例9分析
• 本案例中护士责任心不强；转科过程中交接不 到位；责任护士对病人转入时的病情评估观察 不全面、巡视不规范。
护理风险案例分析
7
案例3分析
• 药房发药时未查对清楚，发错药 • 去药房借药人有时为勤工或实习生 • 带教老师未发药前查对清楚，而又交给实习生
发药 • 实习生对病情、药物作用不了解。
护理风险案例分析
8
案例4
• 患者王某某，需静滴化疗药物，医嘱静滴化疗 药前肌注胃复安10mg，主班见医嘱后即通知肌 注胃复安，而未及时用化疗药，直到主管医生 询问用药情况时，才去药房领用化疗药……
护理风险案例分析
24
案例12
• 某呼吸道疾病患者，予住院吸氧治疗。因加床 用氧气筒。后夜班护士未及时调换空氧气筒 （日班已在旁边备氧气筒），至早晨护士长上 班巡视才发现氧气筒指针已降至0MPa……
• 另有1例加床病人吸瓶装氧气，护士未完全打开 总开关，早晨交接班时才发现氧气筒压力不足 0.5MPa……
护理风险案例分析
25
案例12分析
• 护士责任心不强 • 护士对吸氧过程中的注意事项、风险等不重视 • 未按规范巡视和操作，或巡视内容不全面，流
护理风险案例分析
15
案例7分析
• 三查七对执行不到位 • 其次病人及工作环境的管理有待改进。
护理风险案例分析
16
案例8
• 27床钱某某，定于3月28日上午行斜疝修补术， 44床费某某定于28日下午行斜疝修补手术。10： 40分，医生接手术室通知护士“送斜疝病人”， 分管44床的责任护士以为手术提前，即让另一 护士予术前用药。因术前常规测
护理风险案例分析
9
案例4分析
• 护士责任心不强
• 主班护士对医嘱理解不正确
• 特殊医嘱的处理流程不正确
• 责任护士只见医嘱不见“病人”，对病人问题不 了解，未根据病人实际情况准确执行医嘱。
护理风险案例分析
10
案例5
护士化皮试液时误将10％氯化钾当溶媒，致使 连续3名患者皮试结果均表现为红肿明显。核查 后发现用错溶媒……
护理风险案例分析
22
案例11
• 患者83岁，因股骨粗隆间骨折于6月 9日收住入院，行骨牵引治疗，6月 13日在手术时行麻醉时发现2期压 疮……
护理风险案例分析
23
案例11分析
• 病人入院时护士责任心及风险意识淡薄，未予 压疮高危因素评分
• 入院后对病人的护理问题缺乏认识和重视不够， 从而对此类病人病情观察、床边交接不到位
护理风险案例分析
11
案例5分析
• 科室平时对备用药物的管理不到位（高浓度电 解质溶液是否有明显标识，且要求单柜存放）
• 注射室不应贮存浓氯化钾针
• 护士责任心不够，查对不认真
护理风险案例分析
12
案例6
• 患者钟某某，因锁骨骨折入院，医嘱予头孢替 安静滴。主班让一名低年资护士(未取得注册证 书)自行转抄医嘱后执行。执行护士未等皮试结 果即在临时医嘱单上记录皮试阴性。结果未做 皮试即给患者用头孢替安。第二天手术时手术 室护士在术前接诊询问时发现皮试未做……
护理风险案例分析
13
案例6分析
• 违规操作
• 主班护士让无执业资格护士自行装抄并执行医 嘱
• 主班护士未严格执行操作规程（提前记录皮试 结果）
• 执行治疗的护士（缺带教）未作皮试(用药前未 问过敏史、皮试情况例7
• 患儿苏某与苏某某输液，第一组分别为头孢噻 扝1.0、1.5。护士在输液时叫苏某名字，苏某某 家长以为是自己孩子，护士予输液后，苏某家 长来询问输液进展，才发现已输错……
护理风险案例分析
5
案例2分析
• 带教老师责任心不够强，对本该自己完成的工 作转交给不知情的实习生完成
• 作为口服药未建立服药记录本
• 实习生对药物作用不了解，未看说明书或向老 师问清楚，想当然机械执行老师的口头命令。
护理风险案例分析
6
案例3
患者张某某，因低钾医嘱予补达秀口服，药房 误发为尼美舒利（解热镇痛药，两药的外包装 相似），领药后带教老师让实习生发给病人后， 保姆提出疑问才核查发现错误……
BP160/110mmHg，通知医生，医生查看病人 时发现应为27床。44床予口服降压药治疗，手 术推迟至次日……
护理风险案例分析
17
案例8分析
• 本案例中科室、护护、医护之间沟通缺乏；责 任护士凭感觉、想当然，有疑问未核查；未确 认接受的信息准确无误，即错误执行医嘱，导 致险些发生手术患者错误。手术突然提前导致 病人血压升高；提前用药，增加了病人痛苦。
护理风险案例分析
20
案例10
• 护士分别为3号（需做交叉配血）、4号（做血 常规）床病人采集血标本，采血后，贴错标签， 检验人员查对时发现……
护理风险案例分析
21
案例10分析
• 本案例属违反操作常规。临床输血规范规定： 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当 面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/ 门诊、床号、血型和诊断，采集血样。即应单 人单管，不可与其它标本同时采集。而本案例 却在采血后再贴标签，（即使试管塞颜色不同） 造成标本混淆。
护理风险案例分析
3
案例1分析
• 药房查对不正确，导致发错药 • 医护、护患勾通缺乏 • 护士用药前对病人病情不了解 • 用药前查对不规范，导致用药错误
护理风险案例分析
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案例2
• 主班带教老师让实习生去发新生化胶囊(为产后 活血化瘀 ，利于子宫淤血排除， 促进子宫的恢 复的药物 )，未交代清楚。实习生听成新生儿， 遂告知家属为新生儿服用，后家属阅读说明书 发现错发……
护理风险 事件个案讨论
护理风险案例分析
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出错是人的本性
• 人非圣贤，孰能无过 • 医院－－高危行业 • 风险无时不在，无处 不在 • 保持清醒头脑，警惕 风险隐患
护理风险案例分析
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案例1
• 患者张某，因腹痛伴恶心、呕吐就诊，医嘱阿 托 品 针 0.5mg 肌 注 ， 药 房 人 员 发 成 安 乃 近 针 0.5×1支，注射药袋上注明安乃近0.5肌注，护 士查对后予安乃近肌注。后患者腹痛不缓解， 询问医生时发现错用药……
护理风险案例分析
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案例9
• 患者徐某某，妇科肿瘤术后，上午由ICU转入， 当时带腹腔引流管1根（转运途中夹管），转入 后引流管一直未开放，直至16：30分，床边交 班发现……
护理风险案例分析
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案例9分析
• 本案例中护士责任心不强；转科过程中交接不 到位；责任护士对病人转入时的病情评估观察 不全面、巡视不规范。
护理风险案例分析
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案例3分析
• 药房发药时未查对清楚，发错药 • 去药房借药人有时为勤工或实习生 • 带教老师未发药前查对清楚，而又交给实习生
发药 • 实习生对病情、药物作用不了解。
护理风险案例分析
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案例4
• 患者王某某，需静滴化疗药物，医嘱静滴化疗 药前肌注胃复安10mg，主班见医嘱后即通知肌 注胃复安，而未及时用化疗药，直到主管医生 询问用药情况时，才去药房领用化疗药……