外科护理学案例及分析
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病例分析1
患者,男性,70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年,近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院
入院时查体:T37.8℃,P120次/分,R35次/分,BP100/70mmHg。意识模糊,唇绀,皮肤潮红多汗,球结膜充血,颈静脉怒张。桶状胸,两肺散在干湿罗音。心率120次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,肝肋下3cm,质软,肝颈静脉返流征(+),脾未触及,两下肢轻度凹陷性水肿
化验检查:WBC 13.2×109/L,中性0.83。血气分析:PaO2 50mmHg,PaCO2 65mmHg
初步诊断
慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病(失代偿期)肺性脑病
处理要点
1、抗感染:氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静脉滴注
2、解痉平喘:氨茶碱静脉注射
3、利尿:速尿
4、呼吸兴奋剂:尼可刹米
5、化痰:必嗽平
6、吸氧
护理诊断:急性意识障碍/与缺氧与二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关
预期结果:三天内意识障碍减轻或恢复正常
护理措施:
1。安置ICU,心电监护
2。绝对卧床休息,给高枕卧位或半卧位或端坐位;做好保护性防范,以防意外(如加床栏,约束带等)
3.保持环境安静,空气新鲜,适宜的温(18-20℃)湿(50-60%)度
4.给氧,持续低流量(1—2L/min)低浓度(30-35%)吸氧
5。暂禁食,必要时给高蛋白、高脂肪、高维生素的流质饮食鼻饲
6.记24小时出入量
7。测生命体征q1h
8.做好口腔,皮肤护理
9.按医嘱给尼可刹米静滴,速度不宜过快,及时观察神志及呼吸频率、节律、深度变化,若出现恶心呕吐、烦躁不安、面色潮红、皮肤搔痒、肌肉颤动等表示过量,应减慢滴速并及时通知医生减量,严重肌肉抽搐者应及时停药
10。备好抢救物品,必要时建立人工气道,给机械通气
11.严密观察下列病情变化,并及时记录及通知医生
(1)神志、意识障碍是否加重、瞳孔的大小
(2)皮肤紫绀、潮红、球结膜充血是否好转
(3)呼吸深浅、频率和节律、心率和血压
(5)痰量及性状、尿量及粪色
(6)浮肿是否消退
12.监测血电解质、血气分析值等变化
评价:三天内病人意识障碍减轻或恢复正常
护理诊断:气体交换受损/与肺泡及毛细血管大量丧失、弥散面积减少,导致V/Q比例失调有关
预期结果:患者一周内呼吸困难减轻或缓解,血气分析值恢复正常
护理措施:
1。安置ICU,心电监护
2.绝对卧床休息,给高枕卧位或半卧位或端坐位
3.给氧,持续低流量(1-2L/min)低浓度(30—35%)吸氧
4。记24小时出入量
5.测生命体征q1h
6.病人清醒后,指导、教会病情稳定患者缩唇、腹式有效呼吸
7。按医嘱给支气管解痉剂,如氨茶碱静脉注射,速度要缓慢,不得少于15分钟,注意有无血压下降、心律失常、心跳骤停等副反应;慎用吗啡和镇静剂如安定等
8。备好抢救物品,必要时建立人工气道,给机械通气
9。监测血电解质、血气分析值等变化
评价:经抢救治疗及护理,病人呼吸困难缓解,血气分析值恢复正常
护理诊断:清理呼吸道无效/与呼吸道分泌物过多或粘稠、咳嗽无力、意识障碍等有关
预期结果:病人能有效咳嗽,痰易咳出,痰量减少咳嗽减轻(或保持呼吸道通畅)
护理措施:
1.评估痰的性状、量、色、气味
2.每班听肺呼吸音,评估病人咳痰能力
3。鼓励病人多饮水
4。保持呼吸道通畅,促进痰液引流:
(1)对清醒患者鼓励用咳嗽排痰(指导并协助有效咳嗽)
(2)对咳痰无力患者可湿化呼吸道,并定时(每1-2小时一次)翻身拍背,边拍边鼓励病人咳嗽
(3)神志不清患者可进行机械吸痰,需注意无菌操作,吸痰前充分给氧,抽吸压力要适当,动作须轻柔,边吸边旋转边向外提拉鼻导管,每次吸痰时间不超过15秒,以免加重缺氧
5.按医嘱正确使用抗生素,注意皮试、疗效及副作用;静滴要维持24小时有效血浓度
6.按医嘱给祛痰、平喘等药物,注意疗效及副作用
评价:经精心医治及护理,病人于一周内咳嗽减轻,痰易咳出,痰量减少
护理诊断:心输出量减少/与肺动脉高压、右心后负荷过重、心肌收缩力下降等有关
预期结果:病人能维持有效的心输出量,表现为血压、脉搏等正常
护理措施:略
护理诊断:体液过多/与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少等有关
预期结果:一周内病人水肿减轻,表现为尿量增加、下肢水肿好转,体重下降(〈2Kg左右)
护理措施:略
病例分析2
男性,29岁,住院号38062。因寒战高热伴咳嗽咯铁锈色痰3天,于2002年5月10号入院。
患者于一周前因受凉感冒,3天前突起寒战、发热,体温高达39.5℃,两颞部搏动性头痛,无恶心及呕吐,同时伴咳嗽呈阵发性,痰液先为白色泡沫样,以后带铁锈色,较粘稠不易咳出,咳嗽及深呼吸时觉右侧胸部疼痛,呈针刺样。曾到厂医务室就诊,拟诊上呼吸道感染,给扑热息痛及头孢拉定口服,症状无好转。起病以来,神志清,胃纳减退,无心悸、气促,无腹痛腹泻,小便如常。既往健康,否认肺结核、肝炎等病史,无药物过敏史。
体检:T39.5 ℃,P96次/分,BP110/70mmHg.神志清,急性病容,巩膜无黄染,结合膜无苍白,口唇无紫绀,口角有疱疹,气管居中,颈静脉无怒张。右胸呼吸活动减弱,右背下部触觉语颤增强,叩诊呈浊音,呼吸音减低,闻及少许湿性啰音,左肺无殊。心脏各瓣膜区未闻及杂音,心浊音界正常。肝脾未及,移浊阴性。
血象:WBC12.2×109/L,N0.94,L0。06,ESR64mm/h。胸部X线:右肺下叶呈大片密度增高阴影,右肋膈角稍钝。
初步诊断为右下大叶性肺炎
护理诊断:体温过高/与细菌感染引起体温调节障碍有关。
预期结果:三天内体温下降或恢复正常
护理措施:
1、评估病人体温过高的早期症状和体征
2、卧床休息,限制活动量,取舒适体位
3、给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食;鼓励多饮水,每日摄入量在3000ml以上;高热、暂不能进食者则需静脉补液,滴速不宜太快,以免引起肺水肿
4、测T、P、R、BP q4h,体温突升或骤降需随时测量并记录
5、病人寒颤时注意保暖,高热时给予物理降温,大量出汗者应及时更换衣服和被褥,并注意保持皮肤清洁干燥
6、做好口腔护理,应在清晨、餐后及睡前协助病人漱口
7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,并注意观察疗效及毒副作用,发现异常及时报告
评价:经精心护理病人于三天内体温恢复正常