脑血管造影手术知情同意书
造影检查同意书
南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。
该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。
现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。
医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。
2、其它无法预料或难以防范的不良后果。
3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。
（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。
我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。
脑血管造影手术知情同意书
汕头大学医学院第一附属医院神经外科选择性脑血管造影手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：术前拟诊：患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。
根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。
1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。
全麻意外可导致患者死亡、植物人。
2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。
3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。
脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。
4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。
有时需手术处理。
5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。
有时需手术取出。
6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。
目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。
7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。
8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。
9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。
10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。
11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。
12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。
医师签名：____________________ _______年______月______日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。
三穿检查及血管造影同意书
血管造影、栓塞化疗、TIPSS 同意书患者姓名性别年龄病案号由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查及治疗，现就有关事项向您作介绍：1、血管造影一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④过敏反应或休克;⑤血栓形成或意外栓塞;⑥肺水肿;⑦心肾功能损害或心脑血管意外;⑧其它罕见严重并发症。
是否同意签名与患者关系日期2、桂塞化疗可有以下并发症:①过敏反应或休克;②发热;③肝功能恶化;④局部出血或腹腔出血;⑤感染;⑥骨髓抑制，白细胞、血小板减少，继发出血、感染;⑦肾功能损害; ⑧不能有效控制原发病;⑨其他_______________。
是否同意签名与患者关系日期3、TIPSS可有以下并发症:①出血;②感染;③肝功能恶化;④诱发肝昏迷;⑤支架内再狭窄;⑥手术不成功;⑦其它___________。
是否同意签名与患者关系日期上述情况严重时可能危及生命，一旦发生我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请鉴字为证; 如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！北京协和医院神经内科病房医师签名：日期：检查同意书由于患者的病情需要，经诊医师建议患者接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介绍:1、腰穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④头晕、头痛;⑤周围组织或脏器损伤;⑥心脑血管意外;⑦穿刺不成功;⑧其他_______________。
是否同意签名与患者关系日期2、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外;②出血;③感染; ④漏液;⑤周围组织或脏器损伤;⑥心脑血管意外;⑦穿刺不成功;⑧其他_______。
是否同意签名与患者关系日期3、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④胸膜反应;⑤肺水肿;⑥气胸、血胸，严重时危及生命;⑦周围组织或脏器损伤;⑧心脑血管意外；⑨穿刺不成功；⑩其他__________。
脑血管造影同意书
5.手术伤及血管，导致血管破裂，大出血脏器损伤。
6.手术中间血管痉挛，需要药物治疗。
7.全身或局部感染，需要药物治疗。
8.因血管变异大无法实施造影术，费用照收。
9.术中出现动脉夹层需要进一步治疗可能。
10.其他难以预料的意外。
我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行。由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担。如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术，请履行签名手续。
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医ຫໍສະໝຸດ 签字 ：201年10月7日
中心医院全脑血管造影同意书
科室外三床号G1门诊号--住院号1115983
姓名冀运性别男年龄64岁职业住址商州区
术前诊断：蛛网膜下腔出血(动脉瘤破裂)
拟行手术名称：全脑血管造影术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1.造影剂过敏，麻醉过敏。
2.导管导丝断裂，需要手术取出。
3.造影中间形成血凝块，导致脑梗塞，或再次出血。
脑血管造影术(DSA)伦理论证
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最常使用是桡动脉及股动脉
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桡动脉入路
11股动脉入路12源自造影结果 2.股动脉入路13
造影结果 2.股动脉入路
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二、项目可行性
• 设备方面：我院有数字减影血管造影机（DSA设备）；有高场强 MRI机器（3.0T）；以及多层螺旋CT机器。
• 麻醉科及相关科室支持：具备气管插管个全身麻醉技术；有专门 介入科专科技师及专科护士。
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脑血管造影术(DSA)伦理论证
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目录
1 技术背景
2 项目可行性
3 项目安全性
4 开展人员资质
5 知情同意书
6 隐私与保密
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一、技术背景
• 技术目的:根据《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，旨在 对急性缺血性卒中早期血管内治疗的适应证和禁忌证、治疗策略、围手术期管 理，以及体系建设与人员培训等诸多方面进行系统规范，为临床医生在急性缺 血性卒中早期血管内治疗提供依据。
知情同意书
DSA术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程造影期间需要配合医生的注意事项、 术中术后可能的不适感、可能的并发症及相应处理方案。在取得患者和(或)家属的同意后，签署知情同 意书。
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药物调整
长期服用抗凝药物的患者，在DSA术前如何调整抗凝治疗方案，目前还缺乏研究结论。理论上，口服抗 疑药物会增加DSA等介入检查(治疗)的出血风险以及出血后处理的困难;术前直接停药，又可能增加围手 术期发生栓塞事件的风险。对于一般手术，需要暂时停用口服抗凝药。通常在术前5d左右停用华法林， 并使国际标准化比值，(international normalized ratio)降低至1.5以下;如存在较高的血栓栓塞风险， 也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器 植入术等)，多项研究结果提示继续口服华法林是安全的，并不会增加出血风险。2016年，欧洲心房颤 动管理指南认为，绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施。因此，我们建议根 据患者的个体情况进行风险--获益评估，来决定术前是否停用华法林。
T管造影检查知情同意书
2中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
3重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）T管造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引入局部水肿、疼痛，极少数严重患者可导致局部组织坏死等。
8、如果术后发现结石，建议患者去上级医院行胆道镜治疗。
9、造影不理想，有也可能再次造影治疗。
10.术中如有过敏反应，治疗所产生医疗费用，由患者支付。
11.术后如果正常，自行开放T管，造影后2-3天后来医院拔T管，费用由患者支付。
12.术后有可能T管折断，胆道出血，有可能中转开腹，由患者支付。
13.我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，T管造影检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
·我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
·我理解我的检查完成后应补交增强造影相关费用。
·我并未得到T管造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名-------------签名日期---------年--------月---------日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
1、我理解T管造影检查存在的风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
1）T管造影检查用的非离子型碘油造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肝功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
特殊风险或其他高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
造影检查知情同意书2
超声子宫输卵管造影检查知情同意
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
地址：
主诉：
临床诊断：
对此增强超声检查目的是提高疾病诊断及鉴别诊断能力，帮助判断治疗效果，方法是经子宫腔内注射超声造影剂后进行超声检查，该检查基本是安全的，但是腔内注射过程中或短时间内可能出现以下不适（发生率为0.1%）：
1、患者插管后会因子宫痉挛而引起不同程度的疼痛。
2、头痛、恶心、呕吐。
3、手脚麻木。
4、术后炎症。
5、检查后几天内出现少量血性分泌物，为正常现象。
6、其他意外。
现谈话医师已与下述有关人员详细谈及履行该项检查的指征和上述可能发生的情况。
下列签名者表示已完全理解谈话的内容，同意接受对此增强超声检查，并愿意承担可能的风险。
患者本人（签字）：患者家属（签字）：
谈话医生（签字）：谈话日期：
年月日。
脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书
脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书宿迁市第一人民医院江苏省人民医院宿迁分院检查或介入手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊断为，需要在麻醉下进行手术。
手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。
二．造影检查可能出现的风险：1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。
3.感染（包括局部和全身）。
4.急性心肌梗死。
5.急性心衰、休克。
6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。
7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。
8.导管断裂、打结。
9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。
10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。
11.穿刺不成功。
12.手术中血管痉挛。
13.手术引起动脉夹层或血管破裂。
14.放射线可能造成损伤。
15.手术过程中形成假动脉瘤。
三．介入手术可能出现的风险：1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。
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汕头大学医学院第一附属医院神经外科
选择性脑血管造影手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
术前拟诊：
患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。
根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。
1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。
全麻意外可导致患者死亡、植物人。
2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。
3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。
脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。
4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。
有时需手术处理。
5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。
有时需手术取出。
6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。
目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。
7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。
8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。
9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。
10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。
11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。
12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。
医师签名：____________________ _______年______月______日
我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。
我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。
对于部分造影材料自费承担也表示同意。
患者签字：____________________ 受托人签字：____________________
受托人与患者关系：__________________
签字日期：_______年______月______日。