脑血管造影手术知情同意书
造影检查同意书
南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。
该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。
现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。
医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。
2、其它无法预料或难以防范的不良后果。
3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。
（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。
我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。
脑血管造影手术知情同意书
汕头大学医学院第一附属医院神经外科选择性脑血管造影手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：术前拟诊：患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。
根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。
1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。
全麻意外可导致患者死亡、植物人。
2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。
3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。
脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。
4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。
有时需手术处理。
5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。
有时需手术取出。
6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。
目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。
7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。
8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。
9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。
10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。
11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。
12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。
医师签名：____________________ _______年______月______日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。
三穿检查及血管造影同意书
血管造影、栓塞化疗、TIPSS 同意书患者姓名性别年龄病案号由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查及治疗，现就有关事项向您作介绍：1、血管造影一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④过敏反应或休克;⑤血栓形成或意外栓塞;⑥肺水肿;⑦心肾功能损害或心脑血管意外;⑧其它罕见严重并发症。
是否同意签名与患者关系日期2、桂塞化疗可有以下并发症:①过敏反应或休克;②发热;③肝功能恶化;④局部出血或腹腔出血;⑤感染;⑥骨髓抑制，白细胞、血小板减少，继发出血、感染;⑦肾功能损害; ⑧不能有效控制原发病;⑨其他_______________。
是否同意签名与患者关系日期3、TIPSS可有以下并发症:①出血;②感染;③肝功能恶化;④诱发肝昏迷;⑤支架内再狭窄;⑥手术不成功;⑦其它___________。
是否同意签名与患者关系日期上述情况严重时可能危及生命，一旦发生我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请鉴字为证; 如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！北京协和医院神经内科病房医师签名：日期：检查同意书由于患者的病情需要，经诊医师建议患者接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介绍:1、腰穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④头晕、头痛;⑤周围组织或脏器损伤;⑥心脑血管意外;⑦穿刺不成功;⑧其他_______________。
是否同意签名与患者关系日期2、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外;②出血;③感染; ④漏液;⑤周围组织或脏器损伤;⑥心脑血管意外;⑦穿刺不成功;⑧其他_______。
是否同意签名与患者关系日期3、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症:①麻醉意外;②出血;③感染;④胸膜反应;⑤肺水肿;⑥气胸、血胸，严重时危及生命;⑦周围组织或脏器损伤;⑧心脑血管意外；⑨穿刺不成功；⑩其他__________。
脑血管造影同意书
5.手术伤及血管，导致血管破裂，大出血脏器损伤。
6.手术中间血管痉挛，需要药物治疗。
7.全身或局部感染，需要药物治疗。
8.因血管变异大无法实施造影术，费用照收。
9.术中出现动脉夹层需要进一步治疗可能。
10.其他难以预料的意外。
我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行。由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担。如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术，请履行签名手续。
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医ຫໍສະໝຸດ 签字 ：201年10月7日
中心医院全脑血管造影同意书
科室外三床号G1门诊号--住院号1115983
姓名冀运性别男年龄64岁职业住址商州区
术前诊断：蛛网膜下腔出血(动脉瘤破裂)
拟行手术名称：全脑血管造影术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1.造影剂过敏，麻醉过敏。
2.导管导丝断裂，需要手术取出。
3.造影中间形成血凝块，导致脑梗塞，或再次出血。
脑血管造影术(DSA)伦理论证
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最常使用是桡动脉及股动脉
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桡动脉入路
11股动脉入路12源自造影结果 2.股动脉入路13
造影结果 2.股动脉入路
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二、项目可行性
• 设备方面：我院有数字减影血管造影机（DSA设备）；有高场强 MRI机器（3.0T）；以及多层螺旋CT机器。
• 麻醉科及相关科室支持：具备气管插管个全身麻醉技术；有专门 介入科专科技师及专科护士。
1
脑血管造影术(DSA)伦理论证
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目录
1 技术背景
2 项目可行性
3 项目安全性
4 开展人员资质
5 知情同意书
6 隐私与保密
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一、技术背景
• 技术目的:根据《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，旨在 对急性缺血性卒中早期血管内治疗的适应证和禁忌证、治疗策略、围手术期管 理，以及体系建设与人员培训等诸多方面进行系统规范，为临床医生在急性缺 血性卒中早期血管内治疗提供依据。
知情同意书
DSA术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程造影期间需要配合医生的注意事项、 术中术后可能的不适感、可能的并发症及相应处理方案。在取得患者和(或)家属的同意后，签署知情同 意书。
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药物调整
长期服用抗凝药物的患者，在DSA术前如何调整抗凝治疗方案，目前还缺乏研究结论。理论上，口服抗 疑药物会增加DSA等介入检查(治疗)的出血风险以及出血后处理的困难;术前直接停药，又可能增加围手 术期发生栓塞事件的风险。对于一般手术，需要暂时停用口服抗凝药。通常在术前5d左右停用华法林， 并使国际标准化比值，(international normalized ratio)降低至1.5以下;如存在较高的血栓栓塞风险， 也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器 植入术等)，多项研究结果提示继续口服华法林是安全的，并不会增加出血风险。2016年，欧洲心房颤 动管理指南认为，绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施。因此，我们建议根 据患者的个体情况进行风险--获益评估，来决定术前是否停用华法林。
T管造影检查知情同意书
2中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
3重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）T管造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引入局部水肿、疼痛，极少数严重患者可导致局部组织坏死等。
8、如果术后发现结石，建议患者去上级医院行胆道镜治疗。
9、造影不理想，有也可能再次造影治疗。
10.术中如有过敏反应，治疗所产生医疗费用，由患者支付。
11.术后如果正常，自行开放T管，造影后2-3天后来医院拔T管，费用由患者支付。
12.术后有可能T管折断，胆道出血，有可能中转开腹，由患者支付。
13.我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，T管造影检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
·我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
·我理解我的检查完成后应补交增强造影相关费用。
·我并未得到T管造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名-------------签名日期---------年--------月---------日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
1、我理解T管造影检查存在的风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
1）T管造影检查用的非离子型碘油造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肝功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
特殊风险或其他高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
造影检查知情同意书2
超声子宫输卵管造影检查知情同意
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
地址：
主诉：
临床诊断：
对此增强超声检查目的是提高疾病诊断及鉴别诊断能力，帮助判断治疗效果，方法是经子宫腔内注射超声造影剂后进行超声检查，该检查基本是安全的，但是腔内注射过程中或短时间内可能出现以下不适（发生率为0.1%）：
1、患者插管后会因子宫痉挛而引起不同程度的疼痛。
2、头痛、恶心、呕吐。
3、手脚麻木。
4、术后炎症。
5、检查后几天内出现少量血性分泌物，为正常现象。
6、其他意外。
现谈话医师已与下述有关人员详细谈及履行该项检查的指征和上述可能发生的情况。
下列签名者表示已完全理解谈话的内容，同意接受对此增强超声检查，并愿意承担可能的风险。
患者本人（签字）：患者家属（签字）：
谈话医生（签字）：谈话日期：
年月日。
脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书
脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书宿迁市第一人民医院江苏省人民医院宿迁分院检查或介入手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊断为，需要在麻醉下进行手术。
手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。
二．造影检查可能出现的风险：1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。
3.感染（包括局部和全身）。
4.急性心肌梗死。
5.急性心衰、休克。
6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。
7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。
8.导管断裂、打结。
9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。
10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。
11.穿刺不成功。
12.手术中血管痉挛。
13.手术引起动脉夹层或血管破裂。
14.放射线可能造成损伤。
15.手术过程中形成假动脉瘤。
三．介入手术可能出现的风险：1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。
脑血管造影知情同意书
1)过敏反应（包括造影剂和麻醉剂）。
2)严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。
3)感染（包括局部和全身）。
4)急性心肌梗死。
5)急性心衰、休克。
6)颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿。
7)血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。
脑血管造影（DSA）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
登记号
诊断：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的脑血管可能患有，需要在麻醉下进行全脑血管造影术。
脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常；针对血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄示侧枝循环的分析，血管造影仍是不可取代的；对于可能需要介入治疗的患者血管造影可以评价其血管病变程度知道下一步治疗。
8)导管断裂、打结。
9)血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查。
10)手术引起腹膜后血肿，可能危及生命。
11)穿刺不成功。
12)手术中血管痉挛。
13)手术引起动脉夹层或血管破裂。
14)放射线可能造成损伤。
15)手术过程中形成假动脉瘤。
16)部分材料是自费的。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要的高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
造影检查知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
介入手术知情同意书(模板)
（三）手术目的：
1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；
（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
（三）我理解我的手术需要多位医生共同进行。
（四）我并未得到手术百分之百成功的许诺。
（五）我的医生已经告诉我该手术中要使用大量一次性耗材，且费用较昂贵。我同意在手术中使用必要的一次性耗材，并承担手术及一次性耗材费用。
患者签名：
签名日期：
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：
二、手术潜在风险和对策：
（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（六）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
造影同意书
张家港中心医院影像科X线和CT造影检查记录单姓名________性别___年龄___检查设备_________检查日期_______初步诊断______________________________ 检查号____________病史:高血压: 无□有□心脏病: 无□有□糖尿病: 无□有□哮喘: 无□有□过敏史: 无□有□____________________肝肾功能、凝血功能障碍: 无□有□______________________多发性骨髓瘤: 无□有□其他病史:______________________患者或其关系人签字:___________注:为了您的医疗安全,请准确提供病史资料。
患者属于造影剂过敏反应的: 高危人群□中危人群□低危人群□造影剂类型:离子型□______________ 非离子型□___________造影剂用量:__________________毫升注射速度________ml/秒造影剂过敏反应: ___________________________________________处理录:_______________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________处理医师签字:__________________日期和时间_________________造影告知同意书该患者需行X线/CT造影增强检查,造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，少数病人可能例外。
心脑血管手术协议书
心脑血管手术协议书【协议书】【甲方】：（患者姓名）【乙方】：（医疗机构名称）鉴于甲方因身体状况需要进行心脑血管手术治疗，为保障双方合法权益，遵守法律法规，达成以下协议：一、目的乙方同意为甲方提供心脑血管手术治疗服务，并确保服务过程中的安全和质量。
二、手术方案1. 乙方将根据甲方的病情，制定详细的心脑血管手术方案。
2. 手术方案将包括手术的目的、步骤、预计所需时间、麻醉方法、风险评估、术后护理等详细信息，并在手术前向甲方进行充分沟通。
三、知情同意1. 乙方将向甲方充分解释手术的目的、风险、效果、合理期望和替代方案等信息。
2. 甲方在充分理解并接受乙方的解释后，应填写和签署相关知情同意书。
四、手术费用1. 甲方同意按照乙方规定的费用标准支付手术费用，费用以正式发票为准。
2. 如有医疗保险，甲方同意协助乙方办理相关报销手续。
五、手术前准备1. 甲方将按照乙方的要求进行手术前准备工作，包括但不限于禁食、禁饮、服用特定药物等。
2. 甲方如有突发疾病、感染症状等情况，在手术前应及时向乙方告知。
六、手术风险与责任1. 甲方了解并接受手术过程中存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、麻痹、血压不稳等。
2. 甲方了解手术风险，同意在手术出现异常情况时，乙方有权采取应急救治措施。
3. 如手术过程中产生不可预测的风险或意外情况，乙方将积极采取措施进行及时处理，并及时告知甲方及家属。
七、术后治疗与护理1. 手术结束后，乙方将提供相应的术后治疗和护理，以保证甲方恢复。
2. 甲方应按照乙方的要求，进行术后康复训练、药物服用、定期复查等。
八、保密责任1. 双方应对涉及甲方个人身体情况的一切信息予以保密，不得以任何方式泄露或提供给其他机构或个人。
2. 在法律法规要求下，乙方有权提供相关信息给司法机关或行政机关。
九、争议解决1. 双方如发生争议，应协商解决。
如协商不成，双方同意将争议提交至乙方所在地的人民法院进行处理。
2. 本协议适用中华人民共和国法律。
造影检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：既往超声诊断：
过敏史：有无过敏药物/物质：
造影步骤：
1、皮肤消毒；
2、建立静脉通道；
3、注入超声造影Sonovue(声诺维)；
4、注入
生理盐水；5、超声造影成像；6、结束。
预后及结果：
超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于占位病变的发现、定位、定性及治疗疗效的判断。
Sonovue（声诺维）是一种含六氟化硫微泡（平均直径约
2.5μm）的超声造影剂，已于2001年在欧洲应用于临床，并于2002年在中国进行
三期临床试验，证明是一种安全有效的造影剂，已经国家药品监督管理局批准准许进口并正式在我国应用于临床。
由于医学科学的特殊性和个体差异性，在造影剂使用过程中及后期，有可能出现：1、头痛（约1.5%）；2、注射部位疼痛（约1.4%）；3、注射部位青肿、灼热和感觉异常（约1.7%）；4、其他少见不良反应（约0.1-1%）：恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹等；5、发生过敏性休克或死亡及其他难以预料的意外情况。
患者或亲属意见：
自愿选择Sonovue（声诺维）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者：患者亲属：关系：
家庭住址：电话：
单位：
医师签名：年月日。
脑血管造影和神经介入治疗手术协议书
脑血管造影和神经介入治疗手术协议书患者姓名性别年龄身份证号码病室床号住院日期住院号病情摘要:过敏史:术前诊断:拟定手术方式:拟定手术日期拟定手术医师拟行麻醉方式:临时更改手术日期为:根据你的病情,你需要进行上述手术治疗(以下称手术).该手术是一种有效治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向你保证手术的效果.因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发证,甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于;1.麻醉药或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难、心律失常等，少数情况下甚至危及生命安全。
2.穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、假性动脉瘤、感染等。
3.血管受到机械性刺激后发生血管痉挛，严重时产生头痛、恶心呕吐、视力下降、失明、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，甚至危及生命安全。
4.术中和/或术后可能发生血栓形成，导致偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命或死亡可能。
5.术中术后原有内科疾病急性发作加重危及生命。
6.极少数情况下在造影术中可能发生脑内出血。
7.极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在患者体内。
8.因患者及家属不同意开颅手术，肿瘤性质无法病理证实，只能根据影像资料选择药物，可能影响疗效。
9.脑肿瘤化疗术可能加重脑水肿，诱发脑疝的发生，极少数情况下危及生命。
10.化疗可能导致消化道、血液系统并发症等。
11.脑肿瘤化疗术中和/或术后可能发生正常脑组织供血不足而导致肢体感觉障碍、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命安全。
12.脑肿瘤化疗术后肿瘤可能复发而需要继续治疗。
13.颅神经损害症状恢复可能不理想，原有症状体征可能改善不理想，需要采用其它方法继续治疗。
14术中术后难以意料的其他情况，将酌情处理本手术提请患者及家属注意的其他事项:我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解,经慎重考虑.我决定做此手术,做术中快速冰冻切片.我明白本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施.并保证承担全部的费用.我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署>,取消本手术同意书的决定.患者/法定监护人/委托代理人签名:日期:年月日分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日分科主任(上级医师)签名:日期:年月日分见证人:本人见证了患者签署本> 日期:年月日分附: 签名人的有效证件复印件及联系方式:。
缺血性脑血管病介入治疗手术知情同意书
东莞市黄江医院缺血性脑血管病介入治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期住院号手术诊断：拟行麻醉和手术：一：手术的需要性：二：术中、术后可能发生的问题：我们有相应措施防治并发症，但仍可能发生：（一）造影术及介入治疗术中、术后：1.造死亡影剂过敏或副反应，如过敏性休克、耳鸣、失明、癫痫甚至截瘫等。
2.穿刺及造影部位的血管损伤、破裂出血、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、腹膜后血肿、远端血管栓塞、股动脉血栓形成、下肢缺血坏死、颅内及穿刺部位感染。
3.肝肾功能不全。
4.因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成脑及其他脏器的梗塞；导管破裂、打折、打结甚至断裂，滞留体内。
5.手术前、后用药；阿司匹林、抵克力得（或波利维）最好合并使用，用药期间尽量避免动脉穿刺插管；但由于脑血管溶栓或支架术的特殊要求，需合并此两种药物，并进行导管操作，且此两种药物的用量高于说明书用量，故可能出现局部出血、消化道出血及脑出血等并发症。
6.操作部位及相关部位血管痉挛、栓塞、夹层或出血，造成相应部位的功能缺失、甚至生命危险。
7.急性脑动脉血栓形成使用尿激酶溶栓可能造成溶栓后脑出血、消化道等器官出血的严重并发症，危及生命。
8.因脑梗塞栓子的性质不同，溶液效果亦可不同，出现1）临床症状无改善甚至加重 2）脑梗塞再出血。
9.血管狭窄扩张及支架术后的过度灌注和灌注压突破，造成脑出血，甚至危及生命。
10.支架术中出现动脉梗化斑块脱落，导致脑梗塞等后果。
11.血管狭窄扩张及支架中可能导致血管破裂，造成严重并发症，甚至危及生命。
12.支架术中，支架可能出现位置不良、移位、断裂、塌陷，并引起相应的并发症。
13.支架术后可能出现再狭窄。
14.支架术后不一定能缓解术前患者的症状，而是预防支架所覆盖的动脉梗化斑块脱落造成的症状。
15.支架术后需较正常的时间内服用抗血小板药物，可能产生不良反应。
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汕头大学医学院第一附属医院神经外科
选择性脑血管造影手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
术前拟诊：
患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。
根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。
1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。
全麻意外可导致患者死亡、植物人。
2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。
3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。
脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。
4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。
有时需手术处理。
5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。
有时需手术取出。
6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。
目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。
7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。
8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。
9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。
10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。
11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。
12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。
医师签名：____________________ _______年______月______日
我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。
我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。
对于部分造影材料自费承担也表示同意。
患者签字：____________________ 受托人签字：____________________
受托人与患者关系：__________________
签字日期：_______年______月______日。