格拉斯哥昏迷评分
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一看、二叫、三刺激 采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
GCS评分流程三
寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物 定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只 是错误 言语错乱：回答与所问不相关， 有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所 说内容
GCS评分流程四
采取压眶刺激避免引出脊髓反射。 选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位。
言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评 分。如E4VDM6，总分表示为10D。D是言 语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替 评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。
GCS评分常用记录方法二
气管切开或气管插管病人言语反应无 法测，用T代替评分。如E4VTM6， 总分表示为10T。T是气管切开 (Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。
以意 识内 容改 变为 主的 意识 障碍
意识模 糊
表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少， 语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。
特殊
类型 意识
谵妄
无动性 缄默症 （睁眼 昏迷）
在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、 喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。甚至有冲动 及攻击行为。夜间加重，白天减轻。
刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收 内旋；下肢伸直，内收内旋，踝 跖屈。
刺激伸直是去脑强直：上肢伸直， 内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直， 内收内旋，踝跖屈 。
GCS评分记录
记录总分 分项记录：
E（睁眼反应） ___ V（言语反应） ___ M（运动反应） ___
GCS评分常用记录方法一
眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测， 用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为11C。 C是闭眼(Closed)的缩写。
注意事项二
2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫
持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意 与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作 情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性, 并作好记录。
3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使
用镇静剂如地西泮ຫໍສະໝຸດ Baidu苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。
言语 杂乱
一、老年/中风病人意识障碍的评估 流行病学
• 首位：急性脑血管病 • 老年人意识障碍特点：
系统性疾病继发的各类脑病约占60% 代谢性：70%低血糖症老年人表现为意识障碍 感染性 低体温/高热 老年意识障碍明显
• 中风病人意识中障碍特点：
出血性占80%；出血性意识障碍出现早，缺血性意识障碍出 现迟
分类 项目
以觉 醒度 改变 为主 的意 识障 碍
一、老年/中风病人意识障碍的评估
评估方法
分类定义
嗜睡 昏睡
昏迷
是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微 的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别 能力较差，反应迟钝， 刺激停止又复入睡
较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟 钝，对较强刺激有反应，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反 复问话仅作简单回答，回答时含糊不清，常答非所问，各种反射活 动存在。
浅昏迷:仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激有反应，但不能觉 醒，各种生理反射存在，如吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应 等，生命体征无明显改变。
中昏迷：对外界任何刺激均无反应，自发动作很少，对强刺激的防 御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命 体症有改变。
深昏迷：对外界任何正常刺激均无反应，全身肌肉松弛，各种生理 反射消失，眼球固定，瞳孔散大，可有呼吸不规则、血压下降、大 小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。
使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情 况,必须看医嘱才能了解。
注意事项三
4合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基
础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血 压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意 有无合并伤,其程度如何,以排除对ＧＣＳ评分的影响。
老年/中风病人意识障碍 评估：格拉斯哥评分
内一 谢清兰
一、老年/中风病人意识障碍的评估 意识障碍的分类和表现
二、老年/中风病人意识障碍的评估 评估方法：格拉斯哥评分
一、老年/中风病人意识障碍的评估 意识障碍的分类和表现
意识 障碍
兴奋性 降低
兴奋性 增高
意识 模糊
嗜睡
昏睡
昏迷
感觉 定向力 躁动 错乱 错乱 不安
常见于脑干梗塞的患者，患者能注视周围环境和人物，貌似清 醒，但不能活动和言语，大小便失禁，肌张力减低，强烈刺激 不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。
二、格拉斯哥评分
评分内容 评分流程 评分记录 注意事项 练习
评分由来
1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯 哥首次提出临床昏迷量表，
其他分值参考GSC评分内容。
注意事项一
---影响意识障碍观察的特殊因素
1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟
钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相 应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合 功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。
在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无 饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。
英文全称Glasgow coma scale简称（GCS）
最高15分，最低3分。≤≤8分昏迷，＜3分深昏迷，
分数越低意识障碍程度越深 睁眼反应：（E. Eye opening)1-4分 语言反应：（V. verbal response)1-5分 运动反应：（M. Motor response)1-6分
GCS 评分内容
睁眼反应
言语反应
自动睁眼 4
定向正常 5
呼之睁眼 3
应答错误 4
疼痛刺激睁眼 2
言语错乱 3
不睁眼
1
言语难辨 2
不语
1
运动反应
能按指令动作
6
对刺痛能定位
5
对刺痛能躲避
4
刺痛肢体有屈曲反应 3
刺痛肢体有过伸反应 2
无动作
1
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
GCS评分流程三
寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物 定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只 是错误 言语错乱：回答与所问不相关， 有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所 说内容
GCS评分流程四
采取压眶刺激避免引出脊髓反射。 选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位。
言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评 分。如E4VDM6，总分表示为10D。D是言 语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替 评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。
GCS评分常用记录方法二
气管切开或气管插管病人言语反应无 法测，用T代替评分。如E4VTM6， 总分表示为10T。T是气管切开 (Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。
以意 识内 容改 变为 主的 意识 障碍
意识模 糊
表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少， 语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。
特殊
类型 意识
谵妄
无动性 缄默症 （睁眼 昏迷）
在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、 喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。甚至有冲动 及攻击行为。夜间加重，白天减轻。
刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收 内旋；下肢伸直，内收内旋，踝 跖屈。
刺激伸直是去脑强直：上肢伸直， 内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直， 内收内旋，踝跖屈 。
GCS评分记录
记录总分 分项记录：
E（睁眼反应） ___ V（言语反应） ___ M（运动反应） ___
GCS评分常用记录方法一
眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测， 用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为11C。 C是闭眼(Closed)的缩写。
注意事项二
2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫
持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意 与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作 情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性, 并作好记录。
3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使
用镇静剂如地西泮ຫໍສະໝຸດ Baidu苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。
言语 杂乱
一、老年/中风病人意识障碍的评估 流行病学
• 首位：急性脑血管病 • 老年人意识障碍特点：
系统性疾病继发的各类脑病约占60% 代谢性：70%低血糖症老年人表现为意识障碍 感染性 低体温/高热 老年意识障碍明显
• 中风病人意识中障碍特点：
出血性占80%；出血性意识障碍出现早，缺血性意识障碍出 现迟
分类 项目
以觉 醒度 改变 为主 的意 识障 碍
一、老年/中风病人意识障碍的评估
评估方法
分类定义
嗜睡 昏睡
昏迷
是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微 的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别 能力较差，反应迟钝， 刺激停止又复入睡
较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟 钝，对较强刺激有反应，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反 复问话仅作简单回答，回答时含糊不清，常答非所问，各种反射活 动存在。
浅昏迷:仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激有反应，但不能觉 醒，各种生理反射存在，如吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应 等，生命体征无明显改变。
中昏迷：对外界任何刺激均无反应，自发动作很少，对强刺激的防 御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命 体症有改变。
深昏迷：对外界任何正常刺激均无反应，全身肌肉松弛，各种生理 反射消失，眼球固定，瞳孔散大，可有呼吸不规则、血压下降、大 小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。
使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情 况,必须看医嘱才能了解。
注意事项三
4合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基
础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血 压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意 有无合并伤,其程度如何,以排除对ＧＣＳ评分的影响。
老年/中风病人意识障碍 评估：格拉斯哥评分
内一 谢清兰
一、老年/中风病人意识障碍的评估 意识障碍的分类和表现
二、老年/中风病人意识障碍的评估 评估方法：格拉斯哥评分
一、老年/中风病人意识障碍的评估 意识障碍的分类和表现
意识 障碍
兴奋性 降低
兴奋性 增高
意识 模糊
嗜睡
昏睡
昏迷
感觉 定向力 躁动 错乱 错乱 不安
常见于脑干梗塞的患者，患者能注视周围环境和人物，貌似清 醒，但不能活动和言语，大小便失禁，肌张力减低，强烈刺激 不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。
二、格拉斯哥评分
评分内容 评分流程 评分记录 注意事项 练习
评分由来
1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯 哥首次提出临床昏迷量表，
其他分值参考GSC评分内容。
注意事项一
---影响意识障碍观察的特殊因素
1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟
钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相 应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合 功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。
在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无 饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。
英文全称Glasgow coma scale简称（GCS）
最高15分，最低3分。≤≤8分昏迷，＜3分深昏迷，
分数越低意识障碍程度越深 睁眼反应：（E. Eye opening)1-4分 语言反应：（V. verbal response)1-5分 运动反应：（M. Motor response)1-6分
GCS 评分内容
睁眼反应
言语反应
自动睁眼 4
定向正常 5
呼之睁眼 3
应答错误 4
疼痛刺激睁眼 2
言语错乱 3
不睁眼
1
言语难辨 2
不语
1
运动反应
能按指令动作
6
对刺痛能定位
5
对刺痛能躲避
4
刺痛肢体有屈曲反应 3
刺痛肢体有过伸反应 2
无动作
1
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二