临床输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书制度

输血治疗知情同意书制度1.目的：规范临床用血管理，尊重患者知情权。

2.使用范围：适用于各临床科室需要进行输血治疗的患者。

3.定义：无4.内容：4.1 在输血治疗前，临床医师需征得患者或其书面委托授权人、近亲属对输血治疗的知情同意，明确告知输血治疗的目的、方式、风险及替代治疗方案等，征得同意后，方能实施输血。

4.2 输血治疗知情同意书内容4.2.1 医疗机构名称。

4.2.2 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、临床诊断、输血相关检查结果。

4.2.3 血液来源，拟输血液成分或可替代输血的方法选择、异体输血可能发生的风险（如血液虽已经专业机构严格检测，但受病毒感染窗口期和检测能力的局限,存在经血液传播疾病的风险）。

4.2.4 输异体血后可能产生的不良反应，如发热反应、过敏反应、溶血反应等。

4.2.5 签署时限，患者签署意见及签名、医师签名及时间。

4.3 双方签署《输血治疗知情同意书》4.3.1 明确告知患者病况需要输血治疗，输血目的和输血方式，风险以及替代治疗方案。

征得患者及家属同意后，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字，《输血治疗知情同意书》入病历存档。

4.4 特殊情况相容性输血治疗的知情同意由于血型未定或自身抗体干扰无法获得同型血液进行相容性输血时，应告知家属输血利弊，征得患方同意并在临床沟通记录上签字后，方可实施相容性输血治疗。

4.5 为避免异体输血的风险发生，经治医生应动员患者在可以的情况下自身输血。

4.6未能取得患者或其书面委托授权人、近亲属知情同意的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报职能部门同意备案并将具体情况记入病历。

4.7对于大量出血须紧急抢救的情况,遇到无患者同种血型血液供应的情况，需要采取配合性输注,经治医生需要告知相容性输血的利弊，征得患方同意并签字后，方可实施紧急情况下的非同型输注。

4.8 在患者不能满足自身输血的情况下，为缓解血源紧张，经治医师可动员其家属亲友参与无偿献血。

输血治疗知情同意书

#医院名称#
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。

3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。

4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。

因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。

二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

输血知情同意书

医死报告：
尔已经告知患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委派人有闭输血/或者血液造品治疗的本果、需要性以及输血/或者血液造品治疗大概存留的危害性战不良反应，简直的治疗规划根据分歧病人的情况有所分歧，并解问了闭于输血/血液造品治疗相闭的问题.
医死签字：签字日期年月日时分
××医院–输血/血液造品治疗知情共意书籍
（2）血液造品:□输人血黑蛋黑ml；□输人免疫球蛋黑ml；□输凝血酶本复合物单位；□输人凝血果子Ⅷ单位；□其余：
治疗潜正在危害战对于策：
正在患者交受输血/或者血液造品治疗前，医护人员将有背担战责任背患者精确证明有闭输血/血液造品治疗中大概存留的危害.尔院为患者提供的血液/血液造品均通过尔市法定采供血机构(或者厂家)按国家尺度举止庄重检测，但是受到目前科技火仄的节造，现有的考验脚法尚易杜绝经血/或者血液造品熏染的徐病爆收，共时，大概会爆收输血不良反应（详睹如下），有些不罕睹的危害大概不正在此列出：
尔（“共意”或者“分歧意”）真施需要的输血/血液造品治疗并自决志愿背担大概出现的危害.若正在输血/血液造品治疗功夫爆收不料慢迫情况，（“共意”或者“分歧意”）交受贵院的需要处置.
患者签字签字日期年月日时分
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日时分
⒈患者基础情况：
（1）诊疗：
（2）输血（或者血液造品）指征：
（3）既往输ห้องสมุดไป่ตู้史：
（4）输血前查看：血型：型；Rh：□阳性、□阳性；Hbg/L；PLT×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阳性、□阳性；HIV抗体:□阳性、□阳性；梅毒抗体:□阳性、□阳性；
HBsAg:□阳性、□阳性；HBsAb:□阳性、□阳性；HBeAg:□阳性、□阳性；HBeAb:□阳性、□阳性；

输血、血液制品治疗知情同意书

××医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。

1、患者基本情况：诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒□HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb2、输血指征或目的：__________拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。

1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。

2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。

医院临床输血知情同意制度

医院临床输血知情同意制度
1．在输血治疗前，临床医师应当向受血者或者其亲属说明输血目的、必要性、输血方式和风险以及可选择的其他办法，并签署《临床输血治疗知情同意书》。

2．经主治医师动员患者在可能情况实施自身输血或家属亲友献血互助。

3．异体输注需征得患者或家属同意，并签订《输血治疗同意书》后方能实施输血，输血治疗同意书的内容完整详细，必须规范填写，并入病历保存。

4．无家属签字同意的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处（节假日、夜班医疗总值班）或分管院领导同意、备案，并计入病例。

5．次输血均应实施输血告知。

6．输血治疗同意书必须与病历同时存档。

7．凡是接收输血或血液制品的受血者，输血前必须以下实验室指标检查：
①乙型肝炎病毒表面抗原（Hbsag）。

②丙型肝炎病毒抗体（HCV）。

③抗人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）。

④谷丙转氨酶（ALT）。

⑤血红蛋白（HB）。

输血知情同意书

5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸
摸的。

"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可
以把已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通
了。

1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着
祥云县中医院
输血/血液制品治疗知情同意书
））））
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸
摸的。

"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可
以把已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通
了。

××医院–输血/血液制品治疗知情同意书
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着。

输血治疗知情同意书

******医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：临床诊断：输血史：□１、有2、无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg ；Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-Hbe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。

临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。

输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。

但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。

我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。

鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。

是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。

经治医师签名：年月日时分一、患者输血前检查项目。

本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。

若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。

因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。

签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分二、同意输血治疗。

经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分三、拒绝输血治疗。

紧急抢救输血治疗知情同意书

紧急抢救输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者病情及特殊情况告知：临床诊断（紧急抢救输血原因）：_____________ _______________________________ 患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况：1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD 性血液制品抢救。

2.患者血型为型RhD 性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。

3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。

4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD 性血液制品抢救。

5.其他特殊情况：紧急抢救输血治疗的潜在风险：紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.无效输注；4. RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。

5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。

2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。

3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。

输血治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
诊断:血型：
输血史：有无妊娠史：无孕产
输血前有关检查结果：□ALTU/L □抗-HCV □HIV □HBsAg
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
医师陈述：
我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并且解答了关于输血/血液治疗相关的问题。
医师签名：
患者（患方）知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经行我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务盒责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：
临床诊断：输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年月日时分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

输血治疗知情同意书管理制度

输血治疗知情同意书管理制度
目
的
为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全。

Ⅰ 范围
适用于本院对各临床用血科室同意书的管理。

Ⅰ 制度
一、凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊患者）均应签
署输血治疗知情同意书。

二、输血治疗知情同意书由临床医师、患者本人或授权人共
同完成。

三、临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗知情
同意书完成的责任和义务。

四、对于未签署输血治疗知情同意书者，输血科工作人员、
临床护士若知情有权拒绝发血和输血。

五、《输血治疗知情同意书》入病历保存。

六、《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）第六条
规定：无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准、备案，并记入病历。

Ⅰ 参考依据
1.《执业医师法》
2.《医疗事故处理条例》
3.《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）
4.《病历书写基本规范》
5.《医疗机构用血管理办法》（2012版）。

输血血液制品治疗知情同意书

Xx医院输血/血制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈者基本情况：临床诊断：___________________输血目的：___________________________________血型：_________________ 输血史____________________________________________输血前检查：□ALT____U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：.治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血/血制品不良反应：（1）过敏反应；严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如等。

一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。

患者知情选择：1.医务人员已告知我有关有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，我理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

输血知情同意书模版

输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。

依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。

一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。

□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。

□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。

□活动性出血□手术后伤口大量渗出。

血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。

□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。

□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。

除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。

七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。

输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。

输血同意书

1)过敏反应；严重时可引起休克；
2)发热反应；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；
6)巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)其他输血不良反应及潜在血源感染；
1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
_________________________________________________________________________
（1）输血史：_无__妊娠史：
（2）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg □HBsAb □HBeAg
□HBeAb □HBcAb □梅毒
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血前检查结果：丙氨酸氨基转移酶：U/L乙肝表面抗原：性丙型肝炎抗体：性艾滋病病毒抗原抗体：性梅毒抗体：性（5）拟输注的血液成分：□红细胞悬液□血浆□血小板□冷沉淀□其他：2、输血的潜在风险告知输注的血液成分来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。

因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。

医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。

3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。

我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。

让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。

4、知情同意告知医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。

知情同意告知医生签名：签名时间：年月日时分5、患方意见输血的目的、潜在风险、可能发生的不良反应和血液的来源、费用、无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，现已知晓。

此《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不需再另行签字。