临床输血知情同意书
输血治疗知情同意书制度
输血治疗知情同意书制度1.目的：规范临床用血管理，尊重患者知情权。
2.使用范围：适用于各临床科室需要进行输血治疗的患者。
3.定义：无4.内容：4.1 在输血治疗前，临床医师需征得患者或其书面委托授权人、近亲属对输血治疗的知情同意，明确告知输血治疗的目的、方式、风险及替代治疗方案等，征得同意后，方能实施输血。
4.2 输血治疗知情同意书内容4.2.1 医疗机构名称。
4.2.2 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、临床诊断、输血相关检查结果。
4.2.3 血液来源，拟输血液成分或可替代输血的方法选择、异体输血可能发生的风险（如血液虽已经专业机构严格检测，但受病毒感染窗口期和检测能力的局限,存在经血液传播疾病的风险）。
4.2.4 输异体血后可能产生的不良反应，如发热反应、过敏反应、溶血反应等。
4.2.5 签署时限，患者签署意见及签名、医师签名及时间。
4.3 双方签署《输血治疗知情同意书》4.3.1 明确告知患者病况需要输血治疗，输血目的和输血方式，风险以及替代治疗方案。
征得患者及家属同意后，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字，《输血治疗知情同意书》入病历存档。
4.4 特殊情况相容性输血治疗的知情同意由于血型未定或自身抗体干扰无法获得同型血液进行相容性输血时，应告知家属输血利弊，征得患方同意并在临床沟通记录上签字后，方可实施相容性输血治疗。
4.5 为避免异体输血的风险发生，经治医生应动员患者在可以的情况下自身输血。
4.6未能取得患者或其书面委托授权人、近亲属知情同意的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报职能部门同意备案并将具体情况记入病历。
4.7对于大量出血须紧急抢救的情况,遇到无患者同种血型血液供应的情况，需要采取配合性输注,经治医生需要告知相容性输血的利弊，征得患方同意并签字后，方可实施紧急情况下的非同型输注。
4.8 在患者不能满足自身输血的情况下，为缓解血源紧张，经治医师可动员其家属亲友参与无偿献血。
自体输血知情同意书
附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名: 科室: 住院号:附件２:临床输血2000ml以上审批表此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回馈单填报人签名______＿_ ___年__＿月__ 日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕／产妇年龄妊娠史第胎流产史: 有无输血史: 有无孕／产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕／产妇ＩgG抗—A、抗－Ｂ及不规则抗体效价方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史:有／无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者就是否处于全麻状态:就是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8:血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10:血液入库登记表附件1１:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件１3:仪器设备维修登记表附件１4:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Ｒh(D)附件１6:血袋保存、销毁记录表ﻩ附件17:冰箱水浴箱维护记录表注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件1９:试剂出入库登记表附件2０: 临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别: 男／女年龄＿___民族＿___血型___＿_输血史:有/无妊娠史:有／无; 过敏史:有/无临床诊断一般状况:血红蛋白__＿________g／ＬHCＴ________＿＿＿__ %血小板__＿_______×109/L ALT___＿____＿___＿ｕ/ＬHB S Ag:阴性/阳性/待检Anｔi—HCＶ:阴性／阳性/待检梅毒:阴性/阳性/待检Antｉ—HIV1/２:阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:（1）红细胞悬液_＿__＿____＿＿__＿_ u (２)血浆(普通/新鲜)＿___ ｍl（3）冷沉淀__＿_＿＿__＿ml (4)洗涤红细胞__＿_＿_＿_ｕ（5）血小板(新鲜／冰冻)_＿__＿__＿ｕ(6)全血＿_＿_＿____＿＿_u(7)其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项:1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。
3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。
4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。
二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
输血知情同意书
尔已经告知患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委派人有闭输血/或者血液造品治疗的本果、需要性以及输血/或者血液造品治疗大概存留的危害性战不良反应，简直的治疗规划根据分歧病人的情况有所分歧，并解问了闭于输血/血液造品治疗相闭的问题.
医死签字：签字日期年月日时分
××医院–输血/血液造品治疗知情共意书籍
（2）血液造品:□输人血黑蛋黑ml；□输人免疫球蛋黑ml；□输凝血酶本复合物单位；□输人凝血果子Ⅷ单位；□其余：
治疗潜正在危害战对于策：
正在患者交受输血/或者血液造品治疗前，医护人员将有背担战责任背患者精确证明有闭输血/血液造品治疗中大概存留的危害.尔院为患者提供的血液/血液造品均通过尔市法定采供血机构(或者厂家)按国家尺度举止庄重检测，但是受到目前科技火仄的节造，现有的考验脚法尚易杜绝经血/或者血液造品熏染的徐病爆收，共时，大概会爆收输血不良反应（详睹如下），有些不罕睹的危害大概不正在此列出：
尔（“共意”或者“分歧意”）真施需要的输血/血液造品治疗并自决志愿背担大概出现的危害.若正在输血/血液造品治疗功夫爆收不料慢迫情况，（“共意”或者“分歧意”）交受贵院的需要处置.
患者签字签字日期年月日时分
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日时分
⒈患者基础情况：
（1）诊疗：
（2）输血（或者血液造品）指征：
（3）既往输ห้องสมุดไป่ตู้史：
（4）输血前查看：血型：型；Rh：□阳性、□阳性；Hbg/L；PLT×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阳性、□阳性；HIV抗体:□阳性、□阳性；梅毒抗体:□阳性、□阳性；
HBsAg:□阳性、□阳性；HBsAb:□阳性、□阳性；HBeAg:□阳性、□阳性；HBeAb:□阳性、□阳性；
输血治疗同意书规范
《输血治疗知情同意书》规范（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。
（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。
（4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。
（5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。
（6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
附件1：《输血治疗同意书》西安市第九医院输血治疗同意书姓名：性别：年龄：病案号：科别：输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2梅毒；输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或Eb病毒感染7输血引起的其它疾病在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日医师签字年月日（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
医院临床输血知情同意制度
医院临床输血知情同意制度
1．在输血治疗前，临床医师应当向受血者或者其亲属说明输血目的、必要性、输血方式和风险以及可选择的其他办法，并签署《临床输血治疗知情同意书》。
2．经主治医师动员患者在可能情况实施自身输血或家属亲友献血互助。
3．异体输注需征得患者或家属同意，并签订《输血治疗同意书》后方能实施输血，输血治疗同意书的内容完整详细，必须规范填写，并入病历保存。
4．无家属签字同意的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处（节假日、夜班医疗总值班）或分管院领导同意、备案，并计入病例。
5．次输血均应实施输血告知。
6．输血治疗同意书必须与病历同时存档。
7．凡是接收输血或血液制品的受血者，输血前必须以下实验室指标检查：
①乙型肝炎病毒表面抗原（Hbsag）。
②丙型肝炎病毒抗体（HCV）。
③抗人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）。
④谷丙转氨酶（ALT）。
⑤血红蛋白（HB）。
输血治疗知情同意书
******医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：临床诊断：输血史：□１、有2、无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg ；Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-Hbe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。
临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。
但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。
鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。
是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。
经治医师签名：年月日时分一、患者输血前检查项目。
本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。
若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。
因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。
签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分二、同意输血治疗。
经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分三、拒绝输血治疗。
输血治疗知情同意书
科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号：
临床诊断： 输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、 贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年 月 日 时 分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
输血治疗知情同意书管理制度
输血治疗知情同意书管理制度
目
的
为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全。
Ⅰ 范围
适用于本院对各临床用血科室同意书的管理。
Ⅰ 制度
一、凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊患者）均应签
署输血治疗知情同意书。
二、输血治疗知情同意书由临床医师、患者本人或授权人共
同完成。
三、临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗知情
同意书完成的责任和义务。
四、对于未签署输血治疗知情同意书者，输血科工作人员、
临床护士若知情有权拒绝发血和输血。
五、《输血治疗知情同意书》入病历保存。
六、《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）第六条
规定：无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准、备案，并记入病历。
Ⅰ 参考依据
1.《执业医师法》
2.《医疗事故处理条例》
3.《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）
4.《病历书写基本规范》
5.《医疗机构用血管理办法》（2012版）。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：根据患者目前病情，医师已经将常用的治疗方法向我介绍，并进行了相关的检查检验。
医师告诉我在本次住院过程中的输血目的是为了纠正贫血、血小板减少、凝血功能障碍等，或因特殊疾病，甚至生命垂危等情况下需要输注血液（全血、成分血）治疗。
患者输血前基本情况：血型：型RhD 性临床诊断：____________________________________________输血史：□有□无输血不良反应史：□有□无妊娠史：□有□无输血前检查：ALT U/L； HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ；梅毒；Anti-HIV1/2。
拟实施输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：输血的潜在风险：医师告诉我，输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。
我院为患者提供的血液虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测正常的血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医师告知我，如下输血治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何输血治疗都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、休克、心脏衰竭等，甚至死亡；2)溶血反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝、戊肝、庚肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；巨细胞病毒或EB病毒感染；5)各种细菌感染；6)疟疾等寄生虫感染；7)输血治疗引起的其他不良反应，如输血相关性急性肺损伤、输血后紫癜、输血相关移植物抗宿主病等；8)产生不规则抗体；9)其他输血不良反应及潜在血源感染。
输血血液制品治疗知情同意书
Xx医院输血/血制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈者基本情况：临床诊断：___________________输血目的：___________________________________血型：_________________ 输血史____________________________________________输血前检查：□ALT____U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：.治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血/血制品不良反应：（1）过敏反应；严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如等。
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
患者知情选择：1.医务人员已告知我有关有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，我理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
输血知情同意书模版
输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。
依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。
一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。
□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。
□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。
□活动性出血□手术后伤口大量渗出。
血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。
□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。
□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。
除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。
七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。
输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。
异体输血治疗知情同意书山东省2020版
医师签名:签字时间:年 月 日 时 分
患方明确意见：
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释, 充分了解了输血治疗的必要性，输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案种类及各方案的优缺点和可行性, 我明确认同这些风险和替代方案, 并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑,我(手写“我同意”或“我不同意”)在本次住院期间根据病情进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.感染肝炎(如乙肝、丙肝)、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等。
2. 输血引起的其他疾病。
3.发生输血反应,出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等,甚至死亡。
4.按照国家相关规定,在血液出库后,原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、 拟输血成分、 输血前相关检査结果已向患方告知并在病历中记录, 此相关内容不再赘述。
山东省××医院
异体输血治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科室：病案号：
临床诊断
医方告知
一、 输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情,需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施,是抢救急危重症患者生命的有效手段。我院为患者提供的血液均经过国家法定采供血机构检测, 但受到医学发展水平的限制, 现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题 (窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间; 潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间) 。 因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病, 同时, 也可能发生不良反应。 故输血存在一定的治疗风险 。 输血风险包括但不限于以下数种:
紧急抢救输血治疗知情同意书
紧急抢救输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者病情及特殊情况告知：临床诊断（紧急抢救输血原因）：_____________ _______________________________ 患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况：1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD 性血液制品抢救。
2.患者血型为型RhD 性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD 性血液制品抢救。
5.其他特殊情况：紧急抢救输血治疗的潜在风险：紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.无效输注；4. RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。
5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。
2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。
3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。
输血治疗知情同意书
XXX市中心医院输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血史：□有□无孕：产：（5）输血前检查结果：ALT U/L HBsAg 性抗-HCV 性 HIVAb 性梅毒抗体性（6）拟实施的输血方案：异体输血。
成分包括：□红细胞悬液□血浆□其他：2、输血知情同意内容我院为患者提供的血液来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。
因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。
医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。
3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。
我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。
让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。
4、医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。
医生签名：签名时间：年月日时分5、患方或其法定代理人意见输血的目的和输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，我们现已知晓。
本《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不用再另行签字。
输血治疗同意书规范
《输血治疗知情同意书》规范（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。
（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。
（4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。
（5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。
（6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
附件1：《输血治疗同意书》西安市第九医院输血治疗同意书姓名：性别：年龄：病案号：科别：输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2梅毒；输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或Eb病毒感染7输血引起的其它疾病在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日医师签字年月日【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
输血、血液制品知情同意书
住院日期：身份证号：病情摘要：初步诊断：输血史：□有□无妊娠史：孕产输血/血液制品原因及目的：纠正贫血输血成分：悬浮红细胞输血/血液制品日期：，临时更改为：可能获益：□改善症状□纠正贫血□促进愈合□防止并发症□提高免疫力□其他：输注前化验检查：（详见领血/备血/输血申请单)根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。
该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。
由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在有害病原体及窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，治疗期间及恢复期有可能发生输血反应及感染经血传播的疾病风险。
现告知如下，包括但不限于：□1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；□2.感染梅毒；□3.感染艾滋病；□4.感染巨细胞病毒或EB病毒；□5.感染疟疾；□6.输血引起的其他疾病如：发热□7.其他可供选择的其他治疗方法：□食补: □周期较长□效果不确定□紧急需要时无法达到理想效果拒绝可能导致的不良后果：□危及病人生命□加重病情□失去最佳治疗机会□危及母婴安全□引起各种严重并发症□器官功能损害□其他：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已向我详细说明了相关医疗风险及成功的可能性。
经慎重考虑，我决定（填同意或不同意）做此治疗。
承担上述所列术中、术后可能出现的意外、并发症的费用及法律责任。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主治医师或获得授权的医务人员签名：时间：年月日时分科主任（上级医师）签名：时间：年月日时分患者/法定监护人/委托代理人/签名：时间：年月日时分见证人：本人见证了患者自愿签署本文书见证人联系方式和有效证件号码: 时间：年月日时分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2
3
4
5
6
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名签名日期年月日
血型：___________________________________________________________________
输血史：________________________妊娠史：________________________
输血前检查：
1、ALT___U/L2、抗-HCV___性3、HIV___性
4、HBsAg___性5、HBsAb___性6、HBeAg___性
7、HBeAb___性8、HBcAb___性9、梅毒___性
⒉拟实施的输血方案：Байду номын сангаас
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
患者姓名：性别：年龄：科别：房床号：住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
诊断：___________________________________________________________________
3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染；8)除上述情况外，
本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
_________________________________________________________________________
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：
2、我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
输血次数
患者签名
签名日期
1
2
3
4
5
6
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
输血次数
患者家属签名
与患者关系
签名日期