输血血液制品治疗知情同意书
医院输注血液、血液制品知情同意书
**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。
输血血液制品治疗知情同意书 (2)
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 房床号： 住院号：
疾 病 介 绍 和 治 疗 建 议 ：
医生已告知我患有 命的必要手段。 1.患者基本情况： 诊断： 血型： 输血史： 输血前检查： 1.ALT 4.HBsAg 7.HBeAb □输异体血 □其他 U/L 性 性 2.梅毒 5. HBsAb 8. HBcAb □输自体血 性 性 性 □输异体+自体血 3.HIV 性 性 6.HBeAg 妊娠史： ，根据病情，需要注射血液（全血或成分血）/血液制 品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重患者生
2.拟实施的输血方案：
治 疗 潜 在 风 险 和 对 策 ：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制 品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严 格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期 问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这一段时期。潜伏期是指病原体侵 入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品。仍有可能 发生经血液/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血液/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出 具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内 容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： ①过敏反应，严重时可引起休克；②发热反应；③感染肝炎（乙肝、丙肝等）；④感染艾滋病、 梅毒；⑤感染疟疾；⑥巨细胞或EB病毒感染；⑦其他输血不良反应及潜在血源感染；⑧除上述 情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项 如： 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现一下并发症或风险：
输血血液制品治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。
在充分了解后决定是否同意进行治疗。
血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。
拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。
2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。
拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。
2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。
可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。
替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。
治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。
（8）输注无效；（9）血型改变。
（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。
3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。
根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血、血液制品治疗知情同意书(2016版)
1)过敏反应，严重时可引起休克；
2)发热反应；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；
6)巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)输血性溶血反应
8)其他输血不良反应及潜在血源感染；
9)其他难以或无法预计的风险和并发症。
1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
医生签名签名日期年月日
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
法定/委托代理人签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
3、我知晓我具有选择输血/血液制品方式的权利，我同意选择（□输异体血□输自体血 □输异体+自体血□白蛋白 □丙种球蛋白 □破伤风免疫球蛋白 □乙肝免疫球蛋白 □其它： ）的输血/血液制品方式。
4、若本次住院期间再次需要输血/血液制品，我同意医生所选择的适合我病情的输血/血液制品方式，不要求医生再次履行知情同意手续。
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
2、我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
⒉拟实施的输血/血液制品方案：
输血血液制品治疗知情同意书
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无 孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：
常用输血治疗知情同意书
2．输血指征：拟输血成分/血液制品名称：
3．拟实施的输血方案：□输异体血 □输自体血 □输异体+自体 □其他：
4．□同意本次住院多次使用□同意本次使用
ห้องสมุดไป่ตู้治疗潜在的风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。
姓名：性别：年龄：住院号：签署日期： 年 月 日
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1．患者的基本情况：
诊断：血型：
输血史：有 无 妊娠史：无 孕产
输血前有关检查结果：□ALTU/L □抗-HCV□HIV□HBsAg
医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。
2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。
输血及血液制品知情同意书
XXXX医院输血/血液制品治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施输血/血液制品方案及其潜在风险和注意事项、替代医疗方案及。
输血知情同意书
七、医生陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名：（电子签名）签名日期年月日
四川绵阳四0四医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名（可否自动生成？）
性别
年龄
科别
住院号
床号
一、疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗以保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
二、患者基本情况：
（1）诊断：（可否自动生成？）
1)过敏反应；严重时可引起休克；
2)发热反应；（感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
3)感染艾滋病、梅毒；
4)感染疟疾；
5)巨细胞病毒或EB病毒感染；
6)其他输血不良反应及潜在血源感染；
（三）我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
五、特殊风险或主要高危因素：
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注注意的其他事项如
医生已告知我，如下是输血/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有
在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
（一）我理解任何所用血液制品都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
（二）我理解此治疗可能发生的风险：
（2）血型：A/B/O/AB(下拉框，医生可选择)RH:D/d(下拉框，医生可选择)
输血血液制品治疗知情同意书
xx医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生已告知我患有，根据病情，西药输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
诊断：血型：输血史：妊娠史：输血前检查：□ALT___U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒一、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：二、医生告知我如下输血/血液制品治疗可能发生的风险：（一）人和所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（二）次治疗可能发生的风险：1.过敏反应；严重时可引起休克；2.发热反应；3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾；6.巨细胞病毒或EB病毒感染；7.其他输血不练反应及潜在血液感染；8.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他病发生或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如（三）治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
（四）一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
三、患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：（一）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知。
我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
（二）我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗病自主自愿承担可能出现的风险，若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接收柜员的必要处置。
患者或被委托人签名：与患者关系经治医生签字：签字时间：年月日。
输血、血液制品治疗知情同意书
××医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒□HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb2、输血指征或目的：__________拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。
医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。
1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。
2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。
3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。
输血治疗知情同意书
长治市第二人民医院
输血/血液制品治疗知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：
临床诊断：
输血目的：
拟输血成分：
输血前检查：
ALT：____U/L 抗-HCV：____抗-HIV：____
HBsAg：____ HBsAb：____ HBeAg：____
HBeAb：____ HBcAb：____梅毒：____
结果报回时间：年月日
注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。
主管医师签字：患者/受托人签字：
签字时间：年月日时分尊敬的患者：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院为患者提供的血液均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。
输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及您的受托人了解上述可能发生情况后
同意输血治疗签字：不同意输血治疗签字：
患者签字：受托人签字：患者签字：受托人签字：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分谈话医师签字：签字时间：年月日时分。
医院知情同意书-输血血液制品治疗知情同意书
****医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）诊断：___________________________________________________________________
（2）血型：___________________________________________________________________
（3）输血史：________________________妊娠史：
（4）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg □HBsAb □HBeAg
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
□HBeAb □HBcAb □梅毒
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他：
治疗潜在风险和策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书范本
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
疾病介绍和治疗建议书： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品 治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危，重症 患者生命的必要手段。 1.患者基本情况： 诊断： 血型： 输血史： 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果： 2.输血指征： 拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案： 鉴于患者目前所处的紧急情况，医师认为需要立即采取特殊情况紧急抢救输血 治疗 1.紧急抢救输血的原因： （请划√确认） 1）ABO 疑难血型 □ 2）ABO 同型血液储备无法满足需求 □ 3） Rh（D） 阴性 □ 4）交叉配血不合或/和抗体筛查阳性 □ 2.紧急抢救输血处理方案：（请划√确认） 1）O 型红细胞 □ 2）AB 血浆 □ 3）Rh(+)同型血 □ 4）Rh(-)O 型血 □ 3.该方案输血治疗的主要风险：该方案除常规输血治疗存在的风险外，还存在以 下风险（请详细阅读） 1）相容性输血后可能发生溶血性输血反应 □ 2）产生不规则抗体 □ 3）无效输注 □ 4）RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血 后可能产生 HDN 的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注 RhD 阳性红细胞后可能 出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等 □ （请划√确 认风险）
医师陈述：我已经告知患者（患方）有关血液/血液制品治疗的原因、必要性医 以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液 制品治疗相关的问题，本次住院期间再次或多次输血时，不再重复签署该知情同 意书。 医师签字：
患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险 性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件 局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的 输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期 间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 签署 日期 年 月 日
医疗输血知情同意书
宁夏友谊慈善医院姓名：性别：女性年龄：岁科室：妇产科病室床号：病历号：输注血液、血液制品知情同意书
临床诊断：
输血史：□无/□有孕产
输注前的检查：ALT U/L， HbsAg ，Anti-HBs ；HbeAg Anti-Hbe ，Anti-Hbc ，Anti -Ｈｃｖ，Anti－ＨＩＶ；梅毒
根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗，该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行了检测，但由于现有检查手段不能够完全消除，一切潜在的有害病原体存在窗口期问题，有输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生不能预测或不能防止的输血反应及感染经血液传播的疾病。
现告知如下，包括但不限下列内容：１、过敏反应；
２、发热反应；
３、感染肝炎（乙肝、丙肝等）
４、感染爱滋病
５、感染病毒；
６、感染疟疾；
７、巨细胞病毒或ＥＢ病毒感染；
８、输血引起的其它疾病；
９、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、凝血异常、贫血、心脏衰竭，甚至死亡。
我已详细阅读以上第（）条共（）条的内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意接受输注血液或血液制品治疗。
主管医师签名：患者／亲属／签名：
年月日时分年月日时分。
输血、血液制品知情同意书
住院日期：身份证号：病情摘要：初步诊断：输血史：□有□无妊娠史：孕产输血/血液制品原因及目的：纠正贫血输血成分：悬浮红细胞输血/血液制品日期：，临时更改为：可能获益：□改善症状□纠正贫血□促进愈合□防止并发症□提高免疫力□其他：输注前化验检查：（详见领血/备血/输血申请单)根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。
该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。
由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在有害病原体及窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，治疗期间及恢复期有可能发生输血反应及感染经血传播的疾病风险。
现告知如下，包括但不限于：□1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；□2.感染梅毒；□3.感染艾滋病；□4.感染巨细胞病毒或EB病毒；□5.感染疟疾；□6.输血引起的其他疾病如：发热□7.其他可供选择的其他治疗方法：□食补: □周期较长□效果不确定□紧急需要时无法达到理想效果拒绝可能导致的不良后果：□危及病人生命□加重病情□失去最佳治疗机会□危及母婴安全□引起各种严重并发症□器官功能损害□其他：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已向我详细说明了相关医疗风险及成功的可能性。
经慎重考虑，我决定（填同意或不同意）做此治疗。
承担上述所列术中、术后可能出现的意外、并发症的费用及法律责任。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主治医师或获得授权的医务人员签名：时间：年月日时分科主任（上级医师）签名：时间：年月日时分患者/法定监护人/委托代理人/签名：时间：年月日时分见证人：本人见证了患者自愿签署本文书见证人联系方式和有效证件号码: 时间：年月日时分。
输注血液、血液制品知情同意书
[xx医院]输血（或血液制品）治疗同意书住院科室： [科室] 住院号：[住院号]姓名： [姓名] 性别：[性别]年龄：[年龄]民族：汉族床号：[床位]输血目的：输血史：孕产输血（血液制品）种类：临床诊断：输注前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAgAnti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV梅毒检查；不规则抗体输血（或血液制品）是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命的重要手段，是特殊的“药品”，目前没有任何替代品。
但输血（或血液制品）存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已由采供机构按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，任然有个别患者可能因输血（或血液制品）而出现不可预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血（或血液制品）可能发生的主要情况有：①过敏反应；②发热反应；③感染肝炎（乙肝、丙肝等）；④感染艾滋病、梅毒；感染疟疾；⑤巨细胞病毒或EB病毒感染；⑥输血引起的其他疾病。
特向患者及代理人或监护人医师签名：______________________________________________________________________________________ 上述情况已明知,同意输血(或血液制品).患者本人签名:_________________或代理人签名:_________________或单位负责人签名:_____________职务：_______工作单位:________________________年月日注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
上级医师记录人：。
输血血液制品治疗知情同意书
Xx医院输血/血制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈者基本情况：临床诊断：___________________输血目的：___________________________________血型：_________________ 输血史____________________________________________输血前检查：□ALT____U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：.治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血/血制品不良反应：（1）过敏反应；严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如等。
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
患者知情选择：1.医务人员已告知我有关有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，我理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
输血血液制品治疗知情同意书
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名签名日期年月日
1)过敏反应；严重时可引起休克；
2)发热反应；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；
6)巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)其他输血不良反应及潜在血源感染；
1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
_________________________________________________________________________
⒈患者基本情况：
（1）诊断：糖尿病，右侧小腿感染型：______无定型__
（2）输血史：___无_____________________妊娠史：
（3）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg□HBsAb□HBeAg
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
发热反应；
感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
感染艾滋病、梅毒；
感染疟疾；
巨细胞病毒或EB病毒感染；
其他输血不良反应及潜在血源感染；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如______________________________________________
输血血液制品治疗知情同意书
____________医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患_______________________，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
□_有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
□_我________（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，___________
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
医护人员陈述：
医生告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．我理解此治疗可能发生的风险：
输血前检查：
□ALT____U/L________□抗-HCV__________□HIV________
□HBsAg______________□HBsAb___________□HBeAg____
_□HBeAb______________□HBcAb___________□梅毒__
2．拟实施的输血方案：
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名________与患者关系_______签名日期______年______月______日
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________
__________________________________________________________________
3．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
1．患者基本情况：
诊断：___________________________________________________________________
血型：___________________________________________________________________
输血史：________________________妊娠史：________________________
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名________________________签名日期_________年_________月_________日
__________________（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
□输异体血_____________□输自体血
□输异体+自体血________□其他：___________________________________
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。